INFECÇÃO PUERPERAL TARDIA NA CESARIANA: ANÁLISE DE TRÊS SÉRIES DE PACIENTES

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1 1 INFECÇÃO PUERPERAL TARDIA NA CESARIANA: ANÁLISE DE TRÊS SÉRIES DE PACIENTES VASCONCELLOS, Marcus Jose do Amaral. Docente do Curso de Graduação em Medicina. ALMEIDA, Ana Carolina Bastos Mendes. Discente do Curso de Graduação em Medicina. Palavras-chave: Infecção Puerperal; Antibioticoprofilaxia; Cesariana. INTRODUÇÃO As infecções hospitalares são as mais freqüentes e importantes complicações ocorridas no Brasil. Estima-se que 5 15% das pacientes internadas contraem alguma infecção hospitalar. Sob o ponto de vista financeiro, são responsáveis por 5 a 10 dias a mais de internação. ( 1 ) Importante reconhecer os principais fatores de risco da infecção no puerpério cirúrgico. Lima et al ( 2 ), utilizando o modelo de Cuidado de Carraro, durante o ano de 2013, identificaram a obesidade, estado psicologico alterado, lesão de pele ou mucosas, imunidade deficiente, insuficiência de um ou mais órgãos e uso de próteses, como os principais fatores. Kobeshavidze et al ( 3 ) também se preocuparam com os fatores de risco e, durante o ano de 2014, concluíram que as principais patologias de risco foram: infecções urinárias e trabalho de parto prolongado (duração maior que 6 horas). A maioria da literatura, na atualidade, defende a profilaxia antibiótica nas cesarianas. Uma proposta aceita está baseada no peso da paciente e no momento da administração: cefazolina 1 grama EV até 1 hora antes de começar a cirurgia quando a paciente apresentar < 80Kg. Quando o peso for maior que 80 Kg utilizar 2 gramas EV. ( 4 )

2 2 JUSTIFICATIVA Com a certeza de que nossas gestantes trazem do pré-natal, quase sempre, fatores de risco para infecções no pós-operatório da cesariana, nossa opção de lançar mão do antibiótico profilático de rotina é plenamente justificada. O que nos faltava era saber se essa antibioticoprofilaxia era efetiva, pois com 2-3 dias de puerpério estas pacientes voltavam ao convívio familiar e raramente o serviço conseguia dar o seguimento adequado a elas. A culpa desta falha é dupla: a paciente que não retorna e o Serviço que não se organiza para buscá-la. Este trabalho vem concluir uma linha de trabalho, que repetiu a estratégia com três alunos de graduação em medicina, em períodos diferentes, e agora, com amostra significativa, pode concluir com mais exatidão os objetivos propostos. OBJETIVOS Geral: Avaliar a ocorrência da infecção pós-operatória em cesarianas realizadas na Maternidade do Hospital de Clínicas de Teresópolis (HCT), já com 30 dias de puerpério, durante três anos. Específicos: (1) Avaliar a proposta de antibioticoprofilaxia para a cesariana, utilizando três séries de casos, em períodos diferentes, em cirurgias realizadas por equipes diferentes. (2) Avaliar a capacidade do Hospital de Clínicas em conseguir manter contato com suas pacientes após a alta, principalmente para poder controlar seguimentos de tratamentos. METODOLOGIA O presente estudo dispensou o termo de consentimento livre e esclarecido, pois a pesquisa faz parte do protocolo de acompanhamento da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital de Clínicas de Teresópolis, sendo obrigatória em todo o hospital. De qualquer forma, assinamos o Termo de Compromisso de Utilização e Divulgação de Dados. Foram listados os contatos de puérperas submetidas a uma cesariana na Maternidade do referido hospital, dados estes obtidos na Comissão de Infecção Hospitalar. Através contato telefônico, foi aplicado um questionário com os dados epidemiológicos, além do questionamento sobre qualquer quadro clínico que nos fizesse pensar em quadro infeccioso naquele primeiro mês pós-parto. 2

3 3 Nos arquivos da Comissão de Infecção Hospitalar, existia a informação sobre a utilização ou não de antibiótico profilático e, quando utilizado, em que esquema. A hipótese do trabalho foi tentar provar que o antibiótico profilático, administrado 1 hora antes do início da cirurgia, e uma segunda dose 6 horas após a primeira, apresentariam menor possibilidade do aparecimento da infecção puerperal. RESULTADOS Na primeira fase do trabalho, realizada em 2013, foram realizadas 285 ligações a partir do cadastro da Comissão de Infecção Hospitalar. Somente 71 pacientes (24,9%) responderam o questionário utilizado pelo estudo. Destas, 9 informaram ter apresentado uma infecção relacionada com o ato operatório (12,6%), com a seguinte distribuição: 3 pacientes sem antibioticoprofilaxia = 3 infecções (100%) 49 pacientes com esquema antes da cirurgia = 6 infecções ( 12,2%) A amostra seguinte permitiu uma tentativa de contato com 232 puérperas. Os telefonemas só encontraram 91 pacientes (39,2%), e assim criou-se o segundo grupo de estudo. Foram constatadas 9 casos de infecção (9,8%): 12 pacientes sem antibioticoprofilaxia ou com demais esquemas profiláticos = 4 infecções (33,3%) 79 pacientes com esquema antes da cirurgia = 5 infecções (6,3 %) A terceira série, que iniciou-se em 4 de novembro de 2014 e terminou em 29 de novembro de 2015, realizou 523 telefonemas para pacientes submetidas a cesariana na Maternidade do HCT. O contato foi possível com 190 delas (36,3%). Neste grupo aconteceram 17 casos de infecção (8,9%): 4 pacientes sem antibioticoprofilaxia = 3 infecções (75%) 174 pacientes com esquema antes da cirurgia = 10 infecções (5,7%) 12 pacientes sem esquema antibiótico relatado na planilha = 4 infecções (33,3%) 3

4 4 TABELA 1 Resumo dos resultados das três séries de pacientes que foram contatadas durante os últimos três anos na Maternidade do HCT. Nº de telefonemas Pacientes contatadas Diagnóstico infecção de 1ª série (24,9%) 12,6% 2ª série (39,2%) 9,8% 3ª série (36,3%) 8,9% TOTAL (33,8%) Média = 10,4% DISCUSSÃO A mortalidade materna por causa infecciosa é importante em nosso país. Ainda estamos muito longe de países de primeiro mundo, como o descrito por Ghesquière et al. ( 5 ), que realizaram inquérito em toda a França e constataram somente 18 mortes relacionadas com quadro infeccioso entre Além disso, afirmam que nos últimos 12 anos estas cifras vêm caindo. Podemos ratificar nossa conduta da rotina do uso de antibióticos no pósoperatório das cesarianas, seguindo o protocolo que manda fazer 1 grama de cefazolina uma hora antes do início da cirurgia e mais 1 grama 6 horas após a primeira dose. No entanto, os esquemas profiláticos podem falhar e estaremos diante de quadros infecciosos que poderão colocar em risco todo o processo da gestação, parto e puerpério. Para isso contamos com a revisão sistemática de Mackeen et al ( 6 ) publicada no sistema de dados da Fundação Cochrane em Considerando a endometrite como a principal complicação, os autores incluíram 42 artigos, sendo que 40 deles contribuiram com 4240 casos. Em sete deles foi comparada a associação clindamicina e aminoglicosídeo contra penicilina, com uma proteção para infecção de 35% no primeiro esquema. 4

5 5 CONCLUSÃO As informações que o Hospital de Clínicas de Teresópolis possui sobre as pacientes internadas continuam defasadas após três anos de pesquisa, principalmente por motivos relacionados por trocas de telefone e endereço. Em relação a antibioticoprofilaxia já podemos concluir que seu uso está sendo efetivo, pois, nas três séries, aparece uma tendência de queda nas taxas de infecção puerperais até um mês pós-parto. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- Colombo A et al. Prevenção da Infecção Hospitalar. Projetos Diretrizes Lima DM, Wall ML, Hey A et al. Fatores de risco para infecção no puerpério cirúrgico. Cogitare enferm.2014;19(4): Kobeshavidze DD, Chikviladze DP, Gachechiladze et al. Risk-factors for development of supurative-inflamatory infections in puerperas. Georgian Med News.2015;238: Portela L, Façanha J, Medeiros FC. Conduta nas Infecções de sítio cirúrgico. Protocolo de Conduta. São Paulo, Servier, Ghesquière L, Deruelle P, Charbonneau P et al. Epidemiologie de la mortalité maternelle de causes infectieuses en France, période , à partir des donnes du rapport confidentiel de mortalité maternelle. J Gynecol Obstet Biol Reprod.2015;44(1): Mackeen AD, Packard RE, Ota E et al. Antibiotic regimens for postpartum endometrites..cochrane Database Syst Rev.2015;2:CD