Anticoagulação no ciclo. Adolfo Liao

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Marco Antônio Capistrano Almeida
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1 Anticoagulação no ciclo gravídico-puerperal Adolfo Liao

2 Agenda

3 Razão de mortalidade materna (óbitos maternos / NV) Sistema de Informações sobre Mortalidade

4 Mortalidade Materna OMS, 2014 embolia 3% abortamento 8% outras diretas 10% indiretas 27% sepse 11% hipertensão 14% hemorragia 27%

5 Estase Hipercoagulabilidade Lesão endotelial Luan et al., PLoS Computational Biology 2007 Simcox et al., Breathe 2015

6 Fatores de Risco CONDIÇÕES ANTERIORES Tromboembolismo anterior/hxfam Trombofilia Doença associada* Idade > 35 anos Obesidade Paridade >3 Tabagismo Varizes calibrosas * câncer, insuf. cardíaca, LES ativo, doença poli-articular/instestinalinflamatória, sd. nefrótica, nefropatiadiabética, anemia falciforme, droga endovenosa RCOG, 2015 CONDIÇÕES OBSTÉTRICAS Partos operatórios Gestação múltipla Pré-eclâmpsia Óbito fetal Parto pré-termo TP > 24 horas Hemorragia puerperal CONDIÇÕES TRANSITÓRIAS Hiperestímulo ovariano Hiperemese Cirurgia Infecção sistêmica Imobilização prolongada Desidratação

7 Heparina HBPM Não atravessa placenta HNF Administração Subcutânea Subcutânea Endovenosa ½ vida 150 min 30 min Eliminação Renal Renal e hepática 1ª escolha: Efetivo, Seguro, Praticidade Custo Final da gestação Insuficiência renal

8 Contra indicação Sangramento ativo Discrasia sanguínea Plaquetas < Insuficiência renal/hepática Hipertensão não controlada Metástase hepática / cerebral AVC há menos de 4 semanas Coleta de líquor< 24 horas Placenta prévia RCOG, 2015

9 Dosagem PROFILÁTICA < 50Kg 50-90Kg >90-130Kg PLENA Enoxaparina(mg/d) mg/kg/12h Dalteparina(U/d) U/Kg/12h HNF U/12h Subcutâneo /12h TTPa 6h após: 1,5-2,5 Endovenoso

10 Trombocitopenia Induzida pela heparina Dosagem - inicial e periódica Vigilância - sangramentos - sinais de trombose Suspensão da heparina Anti-coagulantes não heparínicos: - danaparoid - fondaparinux - argatroban Efeitos fetais pouco conhecidos

11 Perda óssea Uso prolongado Cálcio na dieta Vitamina D Atividade física

12 Parto

13 Substituição peri-parto semanas HNF sc HBPM HNF ev Interrupção 24h antes do parto planejado Início TP Hemorragias: sulfato de protamina

14 Bloqueio Regional Intervalo após a última dose PROFIL. PLENA HBPM 12 h 24 h HNF 6 h* 12 h* * ou normalização do TTPa

15 Warfarina Atravessa a placenta Riscos fetais Condromalácia, hipoplasia nasal Hemorragias Interromper até 6ª sem. Uso restrito no 2º e 3º T Cesárea no parto prematuro Prótese valvar mecânica heparina anticoag. oral

16 Puerpério P vaginal Cesárea HBPM/HNF Dose profilática 12h 24h Dose plena 6h 12h Warfarina Uso concomitante, pelo menos 5 dias, até ajuste do INR

17 Aleitamento SIM NÃO Heparinas Antagonistas vit K Não heparínicos Danaparoid Fondaparinux Inibidor de trombina Inibidor de fator Xa Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban

19 Profilaxia na Gestação ALTO RISCO Tromboembolismo anterior RISCO INTERMEDIÁRIO Internação hospitalar Tromboembolismo pós-op. anterior Trombofilia de alto risco Doença associada* Cirurgia Hiper-estímulo ovariano (1ºT) * câncer, insuf. cardíaca, LES ativo, doença poli-articular/instestinalinflamatória, sd. nefrótica, nefropatiadiabética, anemia falciforme, droga endovenosa RCOG, ou + fatores: profilaxia na gestação 3 fatores: profilaxia no 3ºT Idade > 35 anos IMC > 30 Paridade >3 Tabagismo Varizes calibrosas Pré-eclâmpsia Imobilização prolongada Tromboembolismo - HxFam Trombofilia de baixo risco Gestação múltipla Reprodução assistida Hiperemese/desidratação Infecção sistêmica

20 Profilaxia no Puerpério ALTO RISCO (6 semanas) Tromboembolismo anterior Profilaxia na gestação Trombofilia de alto risco Trombofilia de baixo risco + HxFam RISCO INTERMEDIÁRIO (10 dias) Cesárea em TP IMC >40 Internação > 3d ou re-internação Cirurgia no puerpério Doença associada* * câncer, insuf. cardíaca, LES ativo, doença poli-articular/instestinalinflamatória, sd. nefrótica, nefropatiadiabética, anemia falciforme, droga endovenosa RCOG, ou + fatores: 10 dias Idade > 35 anos IMC >30 Paridade >3 Tabagismo Cesárea eletiva Parto vaginal operatório TP > 24 horas Tromboembolismo - HxFam Trombofilia de baixo risco Varizes calibrosas Infecção sistêmica Imobilização prolongada Pré-eclâmpsia Gestação múltipla Parto pré-termo Óbito fetal Hemorragia puerperal

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