ROTURA PREMATURA DE MEMBRAnAS

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1 CAPÍTULO 25 ROTURA PREMATURA DE MEMBRAnAS É deinida como a perda de líquido amniótico, oriunda da rotura prematura das membranas ovulares (RPM), antes de iniciado o trabalho de parto. Complica até 5% de todas as gestações, sendo responsável por 45% dos partos prematuros e 20% da mortalidade perinatal. As três causas de morte neonatal associada com RPM são a prematuridade, sepse e hipoplasia pulmonar. 1. DIAGNóSTICO É estabelecido pela história clínica materna associada a um exame especular. 1) Anamnese:» História de perda súbita de líquido amniótico (LA) inicialmente e depois de forma intermitente.» Fazer diagnóstico diferencial com perda de urina, descarga vaginal e muco cervical. 2) Exame físico:» Palpação abdominal : maior facilidade de palpar partes fetais.» Inspeção vulvar : LA escoando pela rima vulvar.» Especular: evidência de LA luindo pelo orifício externo da cérvix ou no canal vaginal. ATENÇÃO: MESMO QUE SEJA VISTO LÍQUIDO NA RIMA VULVAR, O EXAME ESPECULAR É OBRIGATÓRIO PARA EXCLUIR PROLAPSO DE CORDÃO OU DE MEMBROS. 675

2 Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Maternidade Escola Assis Chateaubriand» Toque: não deve ser realizado, a menos que a paciente esteja em trabalho de parto ou para avaliação do colo caso esteja indicada indução. 3) Testes complementares:» Avaliação do ph do conteúdo vaginal fenol vermelho, papel de nitrazina. ph 6 - sugestivo de LA na vagina. Papel de nitrazina - papel indicador que em contato com LA torna-se azul.» Teste do Azul de Nilo Teste de Kittrich Solução de sulfato de azul de Nilo a 0,1% + material colhido - pesquisa de elementos fetais (células orangióilas, escamas fetais, pêlos, lipídios extracelulares).» Teste de Ianneta: secreção colhida + aquecimento da lâmina se coloração amarronzada exclui-se presença de LA, caso permaneça incolor sugere amniorrexe.» Cristalização: exame à fresco do material coletado e avaliação microscópica com evidência de formação de arborescências ou aspecto de samambaia.» Ultrassonograia: avaliar redução de LA, estimar IG.» Métodos invasivos: nos casos de história clínica sugestiva e todos os outros testes negativos. Através de amniocentese, com injeção intraamniótica de solução isiológica 0.9% com corante (VITAMINA B) e avaliação de tampão vaginal através de visualização do corante.» Outros testes: avaliação de α-fetoproteína, diamino-oxidase ou ibronectina no conteúdo vaginal. São exames de alta especiicidade e sensibilidade, porém de pouca utilidade clínica. 2. CONDUTA Internação hospitalar ao diagnóstico. Fatores determinantes na resolução da gestação:» Idade gestacional» Infecção intra-uterina» Vitalidade fetal» Trabalho de parto ativo 676

3 IG < 24 SEMANAS» Conduta expectante: pode ser realizada na ausência de viabilidade fetal imediata e infecção intracavitária. Acompanhamento ambulatorial semanal Suporte psicológico orientação do casal quanto aos riscos e benefícios da conduta expectante ou ativa. Avaliar morbidade da gestante, principalmente no que se relaciona às manifestações de infecção.» Conduta ativa: resolução da gestação se trabalho de parto ou presença de infecção. IG 24 A 36 SEMANAS Propedêutica na conduta expectante (se vitalidade fetal preservada ou ausência de corioamnionite) 1) Exame obstétrico:» Avaliar tônus uterino, altura uterina, cor e odor do LA, sinais de corioamnionite (febre, LA de odor fétido, aumento da sensibilidade uterina, taquicardia, leucocitose, taquicardia fetal).» Avaliar vitalidade fetal: Orientar mobilograma diário Monitorização da frequência cardíaca fetal diariamente e cardiotocograia 2x /semana. Avaliação ultrassonográica: estimar idade gestacional, crescimento fetal, quantiicar líquido amniótico (semanal), excluir anomalias, PBF. Toque vaginal: realizado somente se a paciente estiver em trabalho de parto franco ou há intenção de resolução da gestação. Avaliar as condições cervicais de indução, apresentação fetal e outras alterações relacionadas ao mecanismo do parto. 2) Exames laboratoriais: rastrear infecção» Leucograma: realizar 2x/semana valor > /mm 3, aumento da taxa de leucócitos de 50% em 2 exames, desvio à esquerda ou presença de granulações tóxicas grosseiras nos leucócitos é indicador 677

4 Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Maternidade Escola Assis Chateaubriand de infecção. Conirmar com outros métodos.» Avaliação do LA (amniocentese: Gram, cultura e dosagem de glicose.» Exame a fresco e cultura de secreção vaginal e cervical.» Urinocultura. CORTICóIDE» O corticóide antenatal reduz os riscos de síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido, hemorragia intraventricular e enterocolite necrotizante; além de não aumentarem os riscos de infecção materna ou neonatal.» Idade gestacional: 24 a 34 semanas.» Pode ser a dexametasona ou betametasona na dose de 12mg, sendo repetido com 24h. Dose de resgate (+12mg IM) se manutenção da gestação por 3 a 4 semanas. TOCóLISE» A tocólise proilática em mulheres com rotura prematura de membranas sem atividade uterina, não é recomendada.» No entanto, em casos selecionados: necessidade de transferência materna para centros com UTI neonatal ou por tempo necessário para se deixar o corticóide ou antibiótico agirem, ela é indicada por no máximo 48 horas, utilizando-se o mesmo esquema usado para inibição de trabalho de parto prematuro. HIpERHIDRATAçãO» Sem evidência cientíicas de que aumente o volume de líquido amniótico. AMNIOINfUSãO» Amnioinfusão transabdominal não é recomendado como método de prevenir hipoplasia pulmonar.» ANTIBIOTICOTERApIA» Relacionada com redução:» Infecção materna pós-parto. 678

5 » Número de nascimentos, após RPM, em 48h a 7 dias.» Infecção neonatal e cultura sanguínea positiva.» Número de neonatos que requerem suplementação de oxigênio até 28 dias ou mais.» Uso do surfactante no período neonatal.» Número de neonatos com diagnóstico ultrassonográico prévio de anormalidades cerebrais. Esquema AMPICILINA 2g EV 6/6h por 48h, seguida por AMOXACILINA 500mg VO 8/8h por 5 dias+ AZITROMICINA 1g VO em dose única A amoxicilina-clavulanato deve ser evitado pois está associada a maior incidência de enterocolite necrotizante. ANTIBIOTICOpROfILAxIA para ESTREpTOCOCO DO GRUpO B» Indicada quando iniciado o trabalho de parto ou decidido por resolução da gestação.» Outras indicações: febre intra-parto, trabalho de parto prematuro, história de neonato anterior com sepse, rotura prematura há mais de 18h.» Objetivo: Prevenir precocemente infecção por Streptococcus β-hemolyticus do grupo B.» 1 a OPÇÃO NO SERVIÇO CEFAZOLINA 2g EV, SEGUIDO POR 1g EV 8/8H ATÉ O PARTO.» Outras opções: Penicilina G: 5 milhões EV, seguido por 2,5 milhões de 4/4h (antibiótico de escolha na maioria dos estudos). Ampicilina 2g EV, seguido por 1g EV 6/6 h Clindamicina 900mg EV: 8/8h se alergia à penicilina. RESOLUçãO DA GESTAçãO» Via de parto: indicação obstétrica.» Individualizar idade gestacional. 679

6 Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Maternidade Escola Assis Chateaubriand IG 36 A 37 SEMANAS Na gestação com duração superior a 35 semanas, a maturidade pulmonar está preservada em mais de 90% dos fetos, e a manutenção da gravidez acarreta mais riscos materno-fetais relacionados a infecções, que benefícios perinatais, estando indicada a resolução da gestação.» Aguardar TPa espontâneo por 12 a 24h, pois em 80% dos casos o parto se desencadeia espontaneamente nesse período de tempo.» Resolução da gestação: Indução misoprostol ou ocitocina (Ver capítulo de indução do parto). Parto abdominal Nas contra-indicações para indução Restringir número de toques durante acompanhamento do trabalho de parto (máximo de 4). Antibioticoproilaxia (ver indicações acima) IG 37 SEMANAS» Conduta ativa imediata» Antibioticoproilaxia conforme indicações acima» Via de parto indicação obstétrica. CORIOAMNIONITE» Resulta de disseminação hematogênica ou infecção ascendente.» Incidência mais comum nos casos de ruptura precoce de membranas ovulares, cerca de 15 a 25%. Já nos casos de RPM prolongada, ou seja, com período maior que 24h, a incidência é de 3 a 15%.» Principais patógenos: bacteróides, E.coli, estreptococos anaeróbios, estreptococos do grupo B.» Fatores de risco: baixo nível sócio-econômico, nuliparidade, parto prolongado, Rotura prematura das membranas ovulares, exames vaginais múltiplos, reinfecção pre-existente do trato genital inferior.» Diagnóstico: clinicamente manifesta-se por febre, taquicardia materna e fetal, sensibilidade uterina aumentada, LA de odor fétido ou purulento. A conirmação laboratorial está indicada em gestações pretermo através da amniocentese para pesquisa de glicose, Gram, cultura, 680

7 bacterioscopia, Interleucina-6, estearase leucócitária; pode-se também solicitar leucograma e hemocutura maternos.» Indicação absoluta de interrupção da gestação. Se possível, via vaginal.» Esquemas antibióticos : Ampicilina 2g EV 6/6h + Gentamicina 1,5mg/Kg 8/8h ou em dose única diária. Se parto vaginal, manter este esquema até que a paciente se mantenha afebril ou assintomática por 48h, não sendo necessária a manutenção de esquema ambulatorial por via oral. Caso haja indicação de parto abdominal indica-se adicionar medicamento contra anaeróbios como Metronidazol 500mg 6/6h ou Clindamicina 900 mg 8/8h, após clampeamento do cordão. Particularidades: paciente com infecção estailocócica requer terapia EV por período prolongado e subsequentemente curso de terapia oral. Anamnese Exame físico Testes complementares Conirmado IG<24sem 24 IG< 36 sem IG 36 sem IG 37 sem Conduta conservadora Conduta conservadora Conduta ativa imediata Conduta ativa imediata Acompanhamento Suporte psicológico Rastrear infecção Internamento Curva de pulso Leucograma 2x/ sem Corticóide Antibiótico Vitalidade feta Parto se corioamnionite, DPP, SFA, TPa avançado ou Com 36 semanas se estável IG conirmada Aguardar 24h Proilaxia antibiótica Indução Resolução da Gestação IG conirmada Proilaxia antibiótica Parto Abdominal 681