Conduta na Rotura Prematura de Membranas Ovulares

Transcrição

1 Conduta na Rotura Prematura de Membranas Ovulares Dr. Marco Aurélio Galletta Docente Obstetrícia FMUSP Clínica Obstétrica do Hospital das Clínicas da FMUSP Serviço do Prof. Dr. Marcelo Zugaib

2 RPMO - Conceitos Rotura das membranas ovulares (fetais), âmnio e córion, antes do trabalho de parto RPMO Pré-Termo: < 37 semanas (2-3%) RPMO Termo: > 37 semanas (7-8%) Período de Latência inversamente proporcional à IG Responsável por 1/3 dos partos prematuros Difícil abordagem nas gestações longe do termo

3 Dilema

4 RPMO: Controvérsias? Conduta Expectante?? Corticóide? Idade Gestacional? Tocólise? Conduta Ativa Antibiótico? Corioamnionite?

5 RPMO Tocólise Protege o feto e expõe a mãe à infecção latente Alguns trabalhos demonstram aumento do período de latência, mas sem diminuição da morbi-mortalidade neonatal Jazayeri e col. (2003): tocólise aumenta a taxa de parto > 48 horas, mas não < 24 horas. Além disso, não melhora o prognóstico neonatal Fox e col.(2008): Apenas 32% dos especialistas MFM inibiria uma RPMO com TPP, e 29% sem DU. Fox e col. (2009) 87% dos especialistas MFM deixam a paciente em repouso

6 RPMO Tocólise Combs e col. (2004): Efeitos colaterais da tocólise em 18% dos casos: Edema pulmonar e/ou hipoxemia (6%) Precordialgia ou dispnéia (5%) Vômitos (2%) MgSO 4 Hipotensão (14%) - Nifedipina Arritmia (42%) - Terbutalina Sem diferença na latência e no prognóstico neonatal, independentemente se tocólise agressiva ou parcimoniosa

7 RPMO Corticoterapia Prepara o pulmão fetal, mas compromete a resposta imune materna (e altera leucograma) Consenso NIH (1994): O benefício não seria tão grande quanto com membranas íntegras e o risco de infecção não estaria claro Melhor resultado nas gestações < 30 semanas Estudo sobre repetições do Corticóide interrompido em 2003 por maior taxa de RN baixo peso e com RCF Consenso NIH (2000): Apenas um ciclo, quando se prevê o parto em 7 dias, não devendo ser repetido

8 Cochrane - Corticóide Um único trabalho RCT: Guinn mulheres com PPROM Não houve diferença nas complicações neonatais Doses repetidas se relacionaram com risco para corioamnionite: RR = 1,56 (IC: 1,05-2,31), mas sem diferença para Sepse Puerperal

9 RPMO Antibioticoprofilaxia Mercer & Lewis (1997): Aumento do período de latência (2,9 para 6,1 dias) com o uso de antibióticos de amplo espectro NICHD (1997): Ampi+Eritro por 7 dias Maior período de latência Menor taxa de complicações neonatais Maior frequência de enterocolite necrotizante Mercer e col. (2006): taxas similares de SDR apesar do maior período de latência

10 RPMO Aspectos Controversos Kenyon e col. (2004) Metanálise com 14 trabalhos Diminuição da corioamnionite materna Diminuição da mortalidade neonatal (NS) Diminuição da infecção neonatal Menor uso de surfactante Menor oxigenioterapia

11 RPMO Antibioticoprofilaxia Hutzal e col. (2008): Metanálise de 21 estudos Maior período de latência Menor taxa de Hemorragia Intra-craniana Menor corioamnionite clínica Menor taxa de infecção clínica do RN Sem significado estatístico: Corioamnionite histológica Morte neonatal Membrana Hialina Infecção neonatal confirmada por cultura Enterocolite necrotizante Dias de UTI

12 RPMO Antibioticoprofilaxia Editorial AJOG (Lamont) Dez 2008: Estudos com muitas variáveis, não comparáveis Qual antibiótico? (Clinda, Ampi, Amoxa+Clavulanato, Eritro, Metronidazol?) Em mais de 60% dos casos tratados com antibiótico, não havia evidência de infecção genital prévia Administração de antibiótico às cegas Grande possibilidade de exterminar a flora vaginal normal e, assim, predispor a infecções piores. É preciso cuidado na interpretação dos dados.

13 RPMO - Antibioticoprofilaxia Cousens et al, 2010: Revisou 22 trabalhos (RCT) da Cochrane e ficou com 17 (excluiu os com Amoxaclavulanato e tratamento prolongado) Incluiu mais 2 trabalhos recentes (alemão com 105 e paquistanês com 225 pacientes) Total de 19 trabalhos e pacientes Vários esquemas de antibioticoterapia Favorável ao uso de antibiótico, principalmente em países sub-desenvolvidos Cousens S - Int J Epidemiology 2010;39:

14 RPMO - Antibioticoprofilaxia Cousens et al, 2010: Mortalidade Neonatal: RR = 0.90; CI: Membrana Hialina: RR = 0.88; CI: Enterocolite Necrotizante: RR = 0.76; CI: Hemorragia Intra-craniana: RR = 0.67; CI: Sepse Confirmada: RR = 0.61; CI: Cousens S - Int J Epidemiology 2010;39:

15 RPMO Antibioticoprofilaxia no Brasil Rocha e col. (1999) - RP: 121 gestantes (33 < 37 sem), Ampicilina 2 g via oral por dia, por 10 dias. Ampicilina não modificou as taxas de corioamnionite e endometrite, nem aumentou o período de latência. Aumento de E. coli (67%) no grupo tratado. Paula e col. (2008) - RJ: 67% de corioamnionite, apesar do uso de antibiótico em 59% dos casos. Sem correlação com morbimortalidade neonatal Gonçalves e col. (2009) SC: 22 gestantes, Eritromicina VO por 7 dias. Infecção neonatal confirmada em 7 crianças (31,8%), sepse em 2 (9,1%). Critérios rigorosos para o diagnóstico de corioamnionite: febre + 2

16 RPMO - Antibioticoprofilaxia Stoll e col. (2002): Mudança no perfil etiológico da sepse neonatal precoce em RN < 1500g: aumento dos Gram Negativos, principal/e por E. Coli resistente (85%) Waheed e col. (2003): E. coli foi o patógeno mais comum (47,8%) dos casos de sepse neonatal, com alta taxa de resistência bacteriana, entre 34 e 80%, para Cefotaxime, Ceftazidime e Amicacina Stool e col. (2011): 16 centros universitários, 78% de resistência à Ampicilina nos RNs com sepse por E. coli Weston e col. (2011): EM RNPT, E. coli teve a maior taxa de mortalidade (32%), sendo o patógeno mais comum dentre os que morreram, com 67% de resistência à Ampicilina

17 Antibioticoprofilaxia Nova Posição da Cochrane (2011) "A decisão de prescrever antibióticos para mulheres com RPMO ainda não está bem definida nem clara. Benefícios em alguns resultados de curto prazo (como prolongamento da gravidez, infecção, e ultrassom cerebral menos anormal antes da alta hospitalar) deveriam ser ponderados em relação a falta de evidência de benefícios em outros aspectos, incluindo a mortalidade perinatal e outros resultados a longo prazo. Se antibióticos forem prescritos, tampouco está claro qual deveria ser o antibiótico de escolha." Kenyon, S -The Cochrane Library, Issue 07, Art. No. CD001058

18 Cochrane Conduta Ativa (24-48h) x Conduta Expectante Sete trials, com 690 pacientes Alguns trabalhos davam corticóide e inibiam, outros não. Alguns davam alta, outros deixavam a pcte internada Não houve diferença na sepse neonatal: RR = 1,33 (IC: 0,72-2,47) Não houve diferença nas taxas de SDR: RR = 0,98 (IC: 0,74-1,29) Houve aumento na freqüência de cesárea no grupo de conduta ativa: RR = 1,51 (IC: 1,08-2,10) Houve uma tendência de aumento na taxa de Óbito Fetal no grupo expectante: RR = 0,26 (IC: 0,04-1,52) Buchanan e col. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 08, 2009

19 Cochrane Conduta Ativa (24-48h) x Conduta Expectante Houve uma tendência de aumento na taxa de mortalidade neonatal no grupo de conduta ativa: RR = 1,59 (IC: 0,61-4,16) Houve uma tendência a maior taxa de SDR Grave nas pacientes com conduta ativa: RR=1,38 (IC: 0,71-2,67) Houve uma tendência a maior taxa de Hemorragia Intracraniana nas pacientes com conduta ativa: RR=1,90 (IC: 0,52-6,92) Não houve diferença nas outras taxas de morbidade neonatal Não houve diferença na IG, Peso do RN, Admissão em UTI Neonatal e dias de internação Buchanan e col. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 08, 2009

20 Cochrane Conduta Ativa (24-48h) x Conduta Expectante Taxas semelhantes de Corioamnionite: RR =0,44 (IC: 0,17-1,14) Risco Menor se Parto antes de 24 horas: RR = 0,25 (IC: 0,10-0,61) Maior taxa de endometrite no grupo de conduta ativa: RR= 2,32 (IC: 1,33-4,07) Risco Menor se Parto antes de 24 horas: RR = 1,67 (IC: 0,29-9,68) Buchanan e col. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 08, 2009

21 Van der Ham - PLoS Med; 9(4): e , 2012 Novo Artigo: Indução x conduta expectante

22 Van der Ham e col., centros holandeses 536 pacientes randomizadas (not blinded) 268 selecionadas para indução e 223 realmente induzidas; 38 com TP espontâneo 268 selecionadas para conduta expectante: 160 com TP espontâneo, 35 com indução < 37 semanas e 57 com indução > 37 semanas Nenhuma morte materna ou neonatal

23 Van der Ham e col., 2012 Indução Ativa Conduta Expectante RR IC 95% RDS 7,8% 6,3% 1,25 0,67 2,31 Acidose Cordão 4,6% 2,5% 1,87 0,64 5,47 Febre RN 11% 4,1% 2,74 1,11-6,81 Sepse Neonatal Suspeita Sepse Neonatal Confirmada 2,2% 2,9% 0,76 0,27 2,15 0,4% 1,1% 0,34 0,04 3,21 UTI Neonatal 9% 5,6% 1,61 0,86 3,00 Hipoglicemia 19% 8,9% 2,16 1,36 3,43 Hiperbilirrubinemia 38% 26% 1,47 1,13 1,90

24 Van der Ham e col., 2012 Indução Ativa Conduta Expectante Signif. estatistico Peso Médio RN 2660 g 2723g P = 0,08 Média do Período de Latência (horas) Média de Dias de UTI Média de Dias de Hospital 103 h 202 h -98,3 h P = 0,0001 4,1 8,1 P = 0,046 8,0 6,5 P = 0,034

25 Van der Ham e col., 2012 Indução Ativa Conduta Expectante RR IC 95% Hemorragia anteparto 0,8% 1,9% 0,40 0,08 2,04 Cesárea 13% 14% 0,98 0,04 1,50 Corioamnionite Clínica 2,3% 5,6% 0,40 1,16 1,02 Corioamnionite Histológica 22% 32% 0,69 0,49 0,96 Sepse 2,3% 0,4% 6,00 0,72 49,5 Endometrite 0,8% 1,5% 0,50 0,09 2,71

26 Van der Ham e col., 2012

27 Prós e contras da conduta expectante Menor taxa de parto cesárea Menor taxa de complicações neonatais Menor tempo de internação do recém-nascido Maior peso do RN Sofrimento Fetal Corioamnionite Sangramento genital (DPP)

28 RPMO Protocolo HC-FMUSP Conduta expectante até 36 semanas Culturas cervicovaginais Controle da Vitalidade Fetal Controle infeccioso: FC, Temperatura 4/4 h HMG, PCR a cada 2 dias Resolução quando suspeita de Corioamnionite Indução sempre que possível

29 Quando resolver? Sofrimento Fetal Cardiotocografia Perfil Biofísico Fetal Corioamnionite Febre ou 2 critérios DPP Gestação 36 semanas Indução se possível

30 RPMO Protocolo HC-FMUSP Corioamnionite: Febre (>37,8º C), sem outro foco Taquicardia materna (FC > 100 bpm) Taquicardia fetal (FCF > 160 bpm) Útero irritável (contrações irregulares) Secreção purulenta pelo OEC Leucocitose (> ou aumento de 20%) Aumento da PCR em 20% Diminuição abrupta do ILA Alteração do PBF: Movimentos Respiratórios

31 RPMO Protocolo HC-FMUSP Após afastar corioamnionite, corticóide ciclo único, em gestações entre 26 e 32 semanas Antibioticoterapia se infecção ovular: Ampicilina 2g IV 6/6 h Gentamicina 1,5 mg/kg IV 8/8 h Metronidazol 500 mg IV 8/8 h Manter até 48 horas do último pico febril Profilaxia para Estreptococo Grupo B: Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada, em gestações viáveis, por 48 horas, aguardando resultado do Estrepto Grupo B

32 Conclusões Ainda não há consenso estabelecido Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta Quanto ao antibiótico, há indícios de benefício, mas a possibilidade de seleção do patógeno preocupa Um ciclo de corticóide, 1 semana antes do parto, seria interessante Ainda a prevenção, com controle das infecções vaginais, é a melhor abordagem

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