Histórico. Dr. Fábio Cabar

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1 Dr. Fábio Cabar Médico formado pela Faculdade de Medicina da USP. Residência Médica em Obstetrícia e Ginecologia no Hospital das Clínicas da USP. Foi médico preceptor do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da USP. É Mestre e Doutor em Obstetrícia e Ginecologia pela Universidade de São Paulo e possui o título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Faz graduação em Direito na Faculdade de Direito da USP Largo de São Francisco Neonatal 47% Materna 60% Duncan, INSULINA Banting Best Collip Mac Leod Histórico 1930 Fetal 45% Materna 12% Skipper, Controle glicêmico rigoroso Resolução até 36a sem Hoje ~ população Auto m onitorização Am bulatorial Parto no term o Objetivos Taxas de malformações fetais Morbimortalidade Perinatal: Óbito fetal Hipoglicemia Neonatal Hiperbilirrubinemia Neonatal Macrossomia Fetal Morbidade Materna: Progressão de TOD Intercorrências obstétricas Morbidade Filhos Mães Diabéticas : Obesidade Diabetes tipo 2 Estratégias Controle peri concepcional Dieta Exercícios Insulinoterapia Avaliação do controle glicêmico Hipoglicemiantes orais Momento do parto Puerpério Controle Metabólico Periconcepcional Diabetes pré gestacional Finalidade: malformação fetal abortamento Hemoglobina Glicosilada (HbA1C) < 6,0 mg% Dieta 30 a 45 kcal / kg /peso ideal / dia 1800 a 2200 Kcal / dia Fracionada Composição: 40 a 50% hidratos de carbono 35% lípides 15% proteínas Adoçante aspartame 60 a 70% das diabéticas gestacionais controle apenas com dieta

2 Peso Normal: kcal/kg/dia Sobrepeso: 24 kcal /kg/dia Obesas: Dieta 12 kcal/kg/dia Exercícios Finalidade: Retirada de até 75% da glicose circulante Aumenta a afinidade insulina receptor diminuição da resistência a insulina Aumenta o número de transportadores de glicose no músculo (GLUT 4) consumo de glicose Insulinoterapia Quando? Diabetes Gestacional: Quando a dieta for insuficiente (30 a 40% das gestantes) (Após duas semanas de dieta: glicemia de jejum maior ou igual a a 95mg/dL e 1 hora pós prandial maior ou igual a 140mg/dL) Crescimento fetal exagerado (circunferência abdominal fetal maior ou igual ao percentil 75 em ecografia obstétrica realizada entre 29 e 33 semanas de gestação). Diabetes pré gestacional: Tipo 1: sempre Tipo 2: quando controle dietético for inadequado Insulinoterapia Como? Esquemas multi fracionados: melhor controle metabólico Controle metabólico rigoroso: claras vantagens em resultados perinatais (glicemia capilar 4X vs 7X ) Adaptar tipo e forma de controle à realidade gestante Usar preferencialmente insulinas origem humana Ação das Insulinas INSULINOTERAPIA Esquemas 1 Lispro/Aspart Manhã ou Lenta Almoço Jantar Deitar 22 h Glargina (2/3) (1/3) (1/2) (1/3 ou 1/4) (1/4) 15` 2h 4h 8h 18 h

3 INSULINOTERAPIA Esquemas 2 INSULINOTERAPIA Dose Manhã Almoço Jantar Ao deitar (22 h) + Diabetes Gestacional: 0,4 0,5 U/Kg/dia Diabetes gestacional: Adulto Normal: 0,6 U/Kg/dia Gestante 1º trimestre: 0,5 a 0,6 U/Kg/dia Gestante 2º trimestre: 0,7 a 0,8 U/Kg/dia Gestante 3º trimestre: 0,9 a 1,0 U/Kg/dia Avaliação do controle glicêmico Perfil Glicêmico (glicemia capilar): Jejum : < 95 mg/dl 1 h pós prandial : < 140 mg/dl prandias : < 100 mg/dl Madrugada : < 100 mg/dl DIETA EXCLUSIVA INSULINOTERAPIA American Diabetes Association, avaliações/dia 6 a 7 avaliações/dia Avaliação do controle glicêmico Média glicemias colhidas dia: > 110 mg/dl mau controle < 110 mg/dl bom controle Porcentagem de valores normais: < 80% mau controle > 80% bom controle Critérios de Internação Diabetes Gestacional INTERNAÇÃO IMEDIATA: Dextro de jejum > 126 mg/dl Dextro pós café > 150 mg/dl ILA > 20 Diagnóstico Tardio (IG > 36 semanas) INTERNAÇÃO PROGRAMADA: Feto GIG (ILA nl) Incompreensão ao esquema proposto Negligenciado Hiperbilirrubinemia do RN Policitemia Produção Hb Fisiopatologia Mau Controle Metabólico HIPERGLICEMIA MATERNA HIPERGLICEMIA FETAL Glicosilação da Hb Fetal Aumento da Afinidade Hemoglobina Oxigênio HIPÓXIA TECIDUAL Infecções Difusão Facilitada HIPERINSULINEMIA Macrossomia Polidrâmnio Hipoglicemia RN ÓBITO FETAL

4 Hipoglicemiantes Orais TRATAMENTO Hipoglicemiante Oral Metformina mecanismo de ação tornaria seu uso ideal nos casos de diabetes gestacional/tipo 2 associados a obesidade classe Bm (FDA) Uso ainda formalmente contra indicado Necessários grandes estudos para esclarecer sua real utilidade na gestação TRATAMENTO Momento do Parto Até 40 semanas se bom controle metabólico Sempre que possível até 37 semanas Em gestantes diabéticas insulino dependentes com vasculopatia o parto será realizado impreterivelmente até a 38a semana Antecipação do parto controle m etabólico inadequado vasculopatia nefropatia história de natim orto anterior Via de Parto: indicação obstétric Durante o trabalho de parto Gestantes em trabalho de parto espontâneo Dosagem de glicemia na admissão; Suspender uso de insulina; Permitir ingestão de líquidos claros na fase de latência; Iniciar solução salina; Monitorar glicemia de 2/2 horas na fase de latência e de 1/1 hora na fase ativa; Níveis de glicemia capilar: mantidos entre 70 e 110mg/dL; Se glicemia <70mg/dL: SG 5% a ml/h; Se glicemia >100mg/dL: insulina (IV) 1,25U/h. Durante o trabalho de parto Indução programada do parto Início da manhã Se preparo do colo (ex.: misoprostol): manter a dieta e o regime usual de insulina até início do trabalho de parto e depois seguir com protocolo de trabalho de parto espontâneo; Se indução (ocitocina): manter dose usual de insulina na noite anterior, suspender insulina no dia da indução e seguir com protocolo de trabalho de parto espontâneo. CESÁREA PROGRAMADA Programar para o início da manhã Suspender dieta na noite anterior. Oferecer um lanche reforçado e líquidos em maior quantidade antes do jejum Manter dose de insulina na noite anterior Suspender insulina da manhã SG5% ml/h até o parto Monitorar glicemia de 4/4h até o parto Fluidos intraparto a critério do anestesiologista

5 TRATAMENTO Puerpério Após o parto: retorno às condições normais Diabetes gestacional suspensão da insulinoterapia dieta geral gestacional Controle Metabólico Risco de desenvolvimento de diabetes tipo 2: 30 a 80% Cuidados na anticoncepção TTOG 75gramas com 60 dias pós parto 2013 UFES Uma gestante de 26 semanas apresenta glicemia de jejum elevada de 110mg/dL. Realiza teste de sobrecarga oral com ingestão de Dextrosol que também apresenta resultado alterado (183mg/dL). Qual a melhor conduta para este caso de diabetes gestacional? a) dieta, exercício físico e perfil glicêmico b) dieta, exercício físico e hipoglicemiante oral c) dieta, exercício físico e insulina d) dieta, internação hospitalar e insulina e) dieta, internação hospitalar e hipoglicemiante oral caso não melhore com insulinoterapia 2013 UFES Uma gestante de 26 semanas apresenta glicemia de jejum elevada de 110mg/dL. Realiza teste de sobrecarga oral com ingestão de Dextrosol que também apresenta resultado alterado (183mg/dL). Qual a melhor conduta para este caso de diabetes gestacional? a) dieta, exercício físico e perfil glicêmico b) dieta, exercício físico e hipoglicemiante oral c) dieta, exercício físico e insulina d) dieta, internação hospitalar e insulina e) dieta, internação hospitalar e hipoglicemiante oral caso não melhore com insulinoterapia 2013 SANTA CASA DE BH Uma gestante realiza um teste de sobrecarga com 75g de dextrosol na 25ª semana com resultado de glicemia de jejum de 90mg/dL; uma hora pós sobrecarga, de 150mg/dL e 2 horas pós sobrecarga, de 139mg/dL. A conduta mais indicada nesse caso: a) considerar como rastreamento positivo e realizar o teste com sobrecarga com 100g de dextrosol b) considerar como diagnóstico de diabetes gestacional e encaminhar a paciente para o pré natal de alto risco c) considerar como resultado normal e manter a paciente no pré natal de risco habitual d) considerar como rastreamento positivo e repetir o teste na 32ª semana de gestação 2013 SANTA CASA DE BH Uma gestante realiza um teste de sobrecarga com 75g de dextrosol na 25ª semana com resultado de glicemia de jejum de 90mg/dL; uma hora pós sobrecarga, de 150mg/dL e 2 horas pós sobrecarga, de 139mg/dL. A conduta mais indicada nesse caso: a) considerar como rastreamento positivo e realizar o teste com sobrecarga com 100g de dextrosol b) considerar como diagnóstico de diabetes gestacional e encaminhar a paciente para o pré natal de alto risco c) considerar como resultado normal e manter a paciente no pré natal de risco habitual d) considerar como rastreamento positivo e repetir o teste na 32ª semana de gestação 011 UFES O diabetes é a complicação médica que se caracteriza por deficiência ou insensibilidade à insulina e a gestação apresenta se como uma oportunidade ímpar para triagem do diabetes. Quanto ao diabetes e gravidez, é incorreto afirmar que: a) o diabetes gestacional está acompanhado de morbidade e mortalidade perinatal com macrossomia, polidramnia e morte intraútero b) dieta, atividade física e conhecimento da doença melhoram os resultados de perinatais c) o rastreamento e diagnóstico deverá ser realizado com glicemia de jejum e teste de tolerância d) abortamento, malformação fetal e perdas fetais inexplicáveis são evoluções adversas na gravidez com diabetes clínico e) na paciente previamente diabética, no momento do diagnóstico da gravidez, a dosagem da hemoglobina glicada no valor de 8 indica euglicemia e menor incidência de malformações

6 011 UFES O diabetes é a complicação médica que se caracteriza por deficiência ou insensibilidade à insulina e a gestação apresenta se como uma oportunidade ímpar para triagem do diabetes. Quanto ao diabetes e gravidez, é incorreto afirmar que: a) o diabetes gestacional está acompanhado de morbidade e mortalidade perinatal com macrossomia, polidramnia e morte intraútero b) dieta, atividade física e conhecimento da doença melhoram os resultados de perinatais c) o rastreamento e diagnóstico deverá ser realizado com glicemia de jejum e teste de tolerância d) abortamento, malformação fetal e perdas fetais inexplicáveis são evoluções adversas na gravidez com diabetes clínico e) na paciente previamente diabética, no momento do diagnóstico da gravidez, a dosagem da hemoglobina glicada no valor de 8 indica euglicemia e menor incidência de malformações DÚVIDAS Na área restrita do aluno no item Dúvidas