Introdução Descrição da condição

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2 Introdução Descrição da condição Diabetes mellitus: desordem metabólica resultante de defeito na secreção e\ou ação do hormônio insulina. Consequência primária: hiperglicemia. Crônica: diagnóstico de diabetes. Sem tratamento: Comprometimento funcional de vários órgãos (olhos, rins, vasos sanguíneos).

3 Introdução Classificação DM Tipo 1: Resultante de ataque autoimune às células B-pancreáticas; Início mais comum na infância ou adolescência; Tratamento contínuo com insulina; Sem tratamento: hiperglicemia, cetoacidose (rápida acidificação sanguínea) e morte.

4 Introdução Classificação DM Tipo 2: Resistência à ação da insulina (demanda de altos níveis) e\ou deficiência na produção. Início mais comum após 30 anos de idade. Fatores de risco: idade, obesidade e falta de atividade física. Desenvolvimento lento, assintomático e muitas vezes, não diagnosticado.

5 Introdução Mudanças metabólicas na gestação Ocorrência de resistência fisiológica à insulina. Mais aparente no segundo trimestre; sensibilidade à insulina declina progressivamente até o termo. Objetivo: Transporte facilitado de glicose através da placenta; Estímulo à secreção de insulina fetal; Insulina: ação como hormônio de crescimento; Crescimento e desenvolvimento do feto. Após o parto: resistência à insulina retorna rapidamente ao normal e tolerância à glicose retorna ao normal em 6 semanas.

6 Introdução Diabetes Mellitus Gestacional Definição: intolerância à glicose resultando em hiperglicemia de variada severidade com início ou primeiro reconhecimento durante a gestação. Principais fatores de risco: dieta não balanceada e saudável, peso excessivo durante a gestação e ausência de atividade física antes e durante a gestação. Consequências fetais: Aumento do tecido adiposo fetal; Macrossomia e peso aumentado ao nascer; Risco de distócia de ombro; Traumas no parto; Demanda por cesarianas; Complicações neonatais: hipoglicemia; Morte perinatal; Morte intrauterina por hipóxia; Policitemia (aumento dos glóbulos vermelhos); Hiperbilirrubinemia (Icterícia); Trombose da veia renal. Risco futuro de obesidade e hipertensão arterial no futuro.

7 Introdução Testes diagnósticos DMG Glicemia em jejum + Análise de fatores de risco. Teste Oral de Tolerância à Glicose (Simplificado: 50g; Confirmação Diagnóstica: com sobrecarga 100g; alternativo 75g\2h). Outros testes menos recomendados: Hemoglobina glicada (nível médio de glicose dos últimos três meses) Glicosúria (nível de glicose na urina). Rastreamento no pré-natal (MS, 2012): Exame na primeira consulta (glicemia em jejum + fatores de risco <24 semanas) e\ou Exame nas 24 a 28 semanas de gestação (TOTG);

8 Introdução Protocolos Diagnósticos Bolognani CV et al, 2011.

9 Diagnóstico

10 Diagnóstico - Objetivos da revisão Avaliar e comparar diferentes estratégias para diagnóstico de diabetes mellitus gestacional para melhorar a saúde materna e infantil. Acessar o impacto das mesmas nos custos dos serviços de saúde.

11 Diagnóstico (A) Os resultados da revisão são válidos? A revisão aponta para uma questão clara? Sim, existe algum método de diagnóstico mais eficiente para determinar um caso diabetes gestacional? Os autores procuraram o tipo certo de artigo? Sim, os artigos descreviam a eficiência e a metodologia.

12 Diagnóstico (B) Você acha que estudos importantes e relevantes foram incluídos? Sim, pelas fontes dos estudos, metodologias e critérios de organizações de saúde. O autor da revisão fez o suficiente para analisar a qualidade dos estudos incluídos? Sim, apesar de questionar a qualidade utilizada nos estudos e sugerir o aumento da qualidade.

13 Diagnóstico (B) Se os resultados da revisão fossem unificados, faria sentido? Sim, porque o resultado foram similares entre os estudos.

14 Diagnóstico (B) Qual é o resultado geral da revisão? São precisos? 1. Dão evidências insuficientes para guiar a prática clínica e não fornecem a melhor estratégia para identificar mulheres com diabete gestacional. 2. Necessidade de estudos grandes e randomizados. 3. As estratégias devem ter custos acessíveis e fácil administração, além de serem específicas e causarem poucos efeitos colaterais. 4. Estudos devem ter mais qualidade e melhor descrição de métodos. 5. Devem ser fornecidas informações sobre o melhor período para realizar os testes nas gestantes. 6. O acompanhamento deve ser feito até o momento da alta e em anos posteriores.

15 Diagnóstico (C) Os resultados podem ser aplicados para a população local? Não podemos dizer, porque as informações dos exames não são conclusivas e impossibilita determinação da eficiência da aplicação. Todos os resultados importantes foram considerados? Não podemos dizer, porque afirmar que todo o possível foi considerado é uma falácia que pode trazer um viés.

16 Diagnóstico (C) Os benefícios superam os custos e efeitos prejudiciais? Não podemos dizer, porque as diferentes estratégias causam diferentes repercussões em cada indivíduo.

17 Estudos inclusos e métodos Nigéria 2004: 75g x 100 g de OGTT (oral glucose tolerance test) usando critérios da WHO e NDDG. EUA 1994: barra de doce x polímero de glicose (bebida) x monômero de glicose (bebida). México 2003: 50g de glicose (alimento) x 50g de glicose (bebida). México 2011: 75g de OGTT critérios da WHO x 75g de OGTT critério ADA x 100g de OGTT critério ADA. Nova Zelândia 1985 e EUA 1992: polímero de glicose (bebida) x monômero de glicose (bebida).

18 Estudos exclusos Falta de randomização. Uso de cross-over, que não é apropriado para avaliar intervenções durante a gestação. Falha de acompanhamento de datas. Envolvimento de participantes inadequados. Comparações inapropriadas.

19 Tratamentos

20 Tratamentos - objetivos da revisão Comparar o efeito de tratamentos alternativos e monitorados para diabetes gestacional tanto para a mãe quanto para o bebê.

21 Tratamentos (A) Os resultados da revisão são válidos? A revisão aponta para uma questão clara? Sim, a revisão deixa claro que seu principal objeto de estudo é a comparação entre os métodos alternativos para tratamento de diabetes gestacional e as consequências para a mãe e o bebê. Os autores procuraram o tipo certo de artigo? Sim, os artigos incluídos eram com pequenas populações (exceto o de Crowder, 2005), e comparavam diferentes intervenções para populações de 32 a 126 mulheres.

22 Tratamentos (B) Você acha que estudos importantes e relevantes foram incluídos? Ao que parece, a revisão incluiu quantos estudos relevantes fossem possíveis dentro das necessidades dos autores. Entretanto, o autor mesmo cita que muitos estudos reconhecidos foram excluídos devido aos métodos utilizados pelos autores dos mesmos.

23 Tratamentos (B) O autor da revisão fez o suficiente para analisar a qualidade dos estudos incluídos? Sim, o autor utilizou os critérios descritos no Manual Cochrane de Revisões Sistemáticas de Intervenções (Higgins, 2005) para analisar a validade dos estudos pesquisados.

24 Tratamentos (B) Qual é o resultado geral da revisão? São precisos? Os resultados apoiam a necessidade de um diagnóstico mais específico para as gestantes para melhores resultados no tratamento a curto prazo tanto para a mãe quanto para o bebê. No entanto a revisão não é capaz de dizer quais métodos são mais eficazes no tratamento da doença.

25 Tratamentos (C) Os resultados podem ser aplicados para a população local? Sim, os resultados podem ser aplicados na população como o aconselhamento nutricional específico e o uso de insulina para diabetes gestacional. Todos os resultados importantes foram considerados? Não podemos dizer com precisão uma vez que seriam necessárias maiores pesquisas sobre os artigos considerados para podermos afirmar.

26 Tratamentos (C) Os benefícios superam os custos e efeitos prejudiciais? Não podemos afirmar pois como o próprio autor afirma, são necessárias maiores investigações na área para que seja possível detectar os melhores meios de tratamento tanto para os custos quanto para os efeitos ns mãe e no bebê.