Estudo de um Grupo de Grávidas com Diabetes Gestacional seguidas numa consulta multidisciplinar de Diabetes e Gravidez QjGSA)

Transcrição

1 Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto Estudo de um Grupo de Grávidas com Diabetes Gestacional seguidas numa consulta multidisciplinar de Diabetes e Gravidez QjGSA) Ano Lectivo 2001/2002 Ana Raquel Malheiro Silva Oliveira

2 INDICE ÍNDICE LISTA DE ABREVIATURAS RESUMO INTRODUÇÃO. OBJECTIVO MATERIAL E MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO BIBLIOGRAFIA ANEXOS

3 LISTA DE ABREVIATURAS ADA - American Diabetes Association DG - Diabetes Gestacional HbA1c - Hemoglobina Glicada HGSA - Hospital Geral de Santo António IMC - índice de Massa Corporal OMS - Organização Mundial de Saúde PTGO - Prova de Tolerância â Glicose RN - Recém-nascido WHO - World Health Organization

4 Diabetes Gestacional RESUMO A maternidade tem sido ao longo dos séculos uma realização da mulher. As complicações maternas e fetais que podem surgir no decurso da gravidez bem como as morbilidades do recém-nascido, são episódios que podem ensombrar esta felicidade. A diabetes mellitus é uma das doenças maternas que pode aumentar o risco da gravidez. Este estudo foi realizado com a finalidade de analisar as características das grávidas com diabetes gestacional seguidas na consulta multidisciplinar de diabetes e gravidez do Hospital Geral de Santo António. Foi efectuado um estudo retrospectivo baseado na análise dos processos clínicos de 46 grávidas com este diagnóstico. Estas grávidas foram distribuídas por dois grupos, em que o grupo 1 correspondia às grávidas com o diagnóstico efectuado no 1 o ou 2 o trimestres e no grupo 2 foram colocadas as grávidas com o diagnóstico realizado no 3 o trimestre. A amostra foi caracterizada segundo a avaliação antropométrica e avaliação médica, foram também analisados os dados dos recém-nascidos. O grupo 1 apresentava uma média de idades estatisticamente superior ao grupo 2 (p<0.05). Em relação ao peso prévio à gravidez, ao IMC prévio e ao peso da grávida no parto, em cada um destes parâmetros foram encontradas médias de valores estatisticamente superiores nas grávidas do grupo 2 em relação às do grupo 1 (p<0.05). Para o total da amostra, foram encontradas diferenças estatisticamente significativas na correlação entre o peso prévio à gravidez e o peso do RN (p<0.05) e na correlação entre o peso da grávida no parto e o peso do RN (p<0.05). Apenas para o grupo 2, foram encontradas diferenças estatisticamente significativas na correlação entre a evolução do peso da grávida no total da gestação e o peso do RN (p<0.05).

5 Diabetes Gestacional 1 INTRODUÇÃO DIABETES GESTACIONAL Definição A diabetes gestacional (DG) é definida como qualquer grau de intolerância à glicose com aparecimento pela primeira vez durante a gravidez. Esta definição é aplicada tanto para tratamento só com dieta como para o tratamento com dieta e insulina e aplica-se mesmo que esta condição persista depois da gravidez ou desapareça no fim desta ( 123 ). A DG resulta da incapacidade da mulher, durante a gravidez, secretar insulina suficiente para compensar o aumento nutricional necessário para a gestação, o aumento da adiposidade devido à gravidez e o aumento das hormonas anti-insulínicas como o lactogénio placentário humano, a prolactina, o Cortisol e a progesterona. Este crescimento hormonal progressivo provoca um aumento da insulino-resistência, até que surge a descompensação metabólica, que dá lugar à DG < 45 ). Este diagnóstico pode incluir um pequeno grupo de mulheres com diabetes incipiente ou pré - existente que apenas foi descoberto durante os exames laboratoriais de rotina efectuados durante a gravidez ( 13 >. Devido à DG ser uma doença que aparece tipicamente em gestações tardias, esta possibilidade é particularmente grande se forem detectadas hiperglicemias no primeiro trimestre (6).

6 2 Diabetes Gestacional Aproximadamente 7% do total de gestações são complicadas com DG. A prevalência pode ir de 1 a 14% do total de gestações, dependendo da população estudada e do tipo de testes de diagnóstico usados < 2 ). Mulheres com DG têm um maior risco de desenvolverem diabetes tipo 2 (geralmente não insulino - dependente) no futuro da sua vida w. A dimensão do risco depende tanto dos critérios de diagnóstico utilizados para detectar a DG como dos factores de risco maternos, alguns dos quais são potencialmente modificáveis enquanto outros não. Os factores de risco imodificáveis são a etnia, o peso anterior à gravidez, idade, paridade, história familiar de diabetes, grau de hiperglicemia na gravidez e imediatamente após o parto. Os factores de risco modificáveis são a persistência de obesidade, futuro ganho de peso e as gestações subsequentes. Outros factores de risco alteráveis nestas mulheres são o nível de actividade física, a quantidade de gordura ingerida e outros estilos de vida que vão adversamente afectar a resistência à insulina, como o tabaco ou outras drogas ( 6 ). Rastreio Esta doença manifesta-se geralmente no terceiro trimestre de gestação ( 2 ). Todas as grávidas devem ser submetidas a uma prova de rastreio para a DG entre a 24 a -28 a semana de gestação. Exceptuam-se as grávidas que apresentem um valor ao acaso de glicemia plasmática > 200 mg/dl fora do contexto do teste de rastreio, ou um valor de glicemia em jejum > 126 mg/dl segundo o critério da American Diabetes Association (ADA) /97 ou da OMS / Relatório preliminar Neste caso, a grávida é diagnosticada como tendo diabetes < 7 ). Há tendência para recomendar o rastreio selectivo com exclusão das grávidas que apresentam baixo

7 Diabetes Gestacional 3 risco cujas características são idade inferior a 25 anos, peso normal antes da gravidez, ausência de familiares de 1 o grau com diabetes e não pertencendo a etnias de risco onde a diabetes é altamente prevalente ( 278 ). O teste de rastreio consiste na administração de um soluto glicosado contendo 50 gr de glicose em 200 cc de água, administrado por via oral a qualquer hora do dia. Uma hora após a ingestão deste soluto, faz-se a colheita de sangue para determinação da glicemia < 78 ) Se o valor de glicemia plasmática for > 140 mg/dl, o rastreio é considerado positivo para a DG. Para confirmação do diagnóstico, a grávida deverá ser submetida a uma prova de tolerância oral à glicose (PTGO) com 100g de glicose. Se o valor da glicemia plasmática no teste de rastreio for < 140 mg/dl, este teste deverá ser repetido na 32 a semana de gestação ( 7 > 8 ). Nas mulheres grávidas que têm um risco elevado para desenvolverem intolerância à glicose, isto é, que apresentem familiares em 1 o grau diabéticos, obesidade - IMC > 30, multiparidade > 4 partos, idade > 35 anos, história de macrossomia fetal > 4 KG, dois ou mais abortos espontâneos em gestações anteriores ou com história prévia de DG, o teste de rastreio deve ser feito no 1 o trimestre. Se for negativo, deverá ser repetido entre a 24 a -28 a semana de gravidez e, se negativo, de novo na 32 a semana ( 278 ). Diagnóstico O diagnóstico da DG é baseado na PTGO. Os critérios de interpretação deste teste durante a gravidez foram definidos inicialmente por O'Sullivan e Mahan com base no risco para o desenvolvimento de diabetes após a gravidez

8 4 Diabetes Gestacional (2-7.8). Este critério corrigido posteriormente para os valores de glicemia plasmática (inicialmente eram do sangue total) tem sido recomendado pelas três conferências de consenso de DG. Em 1997, a 4 a conferência sobre DG recomendou a sua manutenção, mas considerando valores de glicemia mais baixos de acordo com os critérios de Carpenter e Coustin ( 17 >. A prova deve ser efectuada de manhã após uma noite de jejum de pelo menos 10 horas, mas não superior a 14 h. Deve ser precedida, nos três dias anteriores, de uma actividade física regular e de uma dieta não restritiva contendo uma quantidade de hidratos de carbono de pelo menos 150 g por dia ( 137 >. A paciente deve abster-se de fumar anteriormente ao teste ( 1 ). A prova consiste na ingestão oral de um soluto glicosilado contendo 100 g de glicose em 400 ce de água ( 3. 7 ). São feitas colheitas de sangue para determinação da glicose plasmática nos tempos 0, 1h, 2h, 3h após a ingestão do soluto. O diagnóstico definitivo requer que pelo menos dois ou mais valores sejam iguais ou superiores aos referidos na tabela 1 c 3,7,8) Hora Glicemia Plasmática - mg/dl (mm) 0 95 (5,3) 1h 180(10,0) 2h 155(8,6) 3h 140 (7,8) Tabela 1 - Critério para o diagnóstico de DG (Carpenter e Coustin) Adaptado de: Diabetes Care 2001; 24 (suppl.1):s77-s79 Se negativa deverá ser repetida na 32 a semana. A avaliação da HbA1c está demonstrada como não sendo um teste de diagnóstico sensível para a DG < 3 ).

9 Diabetes Gestacional 5 Actualmente não existe uma uniformização de critérios para o diagnóstico de DG, contudo vários estudos estão a decorrer com essa finalidade < 37 ). Reclassificação Na primeira consulta após o parto, 6 a 8 semanas depois, todas as mulheres a quem foi diagnosticada uma DG devem ser submetidas a uma PTGO com 75 g de glicose, para serem reclassificadas de acordo com os critérios da OMS (Relatório preliminar 1998) ou (ADA/97). Se a prova for normal, serão classificadas como tendo uma anormalidade prévia de tolerância à glicose. Se a prova estiver alterada, serão classificadas de acordo com os critérios da OMS, como tendo diabetes mellitus ou diminuição de tolerância à glicose( anexo1 ), ou de acordo com os critérios da ADA, como tendo anomalia da glicemia em jejum, anomalia da tolerância à glicose ou diabetes mellitus (anexo2) Todas as mulheres que fizeram uma DG prévia e que apresentem valores normais da PTGO do pós-parto devem ser vigiadas com regularidade e fazerem determinações da glicemia em jejum anualmente, pois têm um risco aumentado para desenvolverem diabetes ( 78 ). Considerações obstétricas e perinatais A presença de hiperglicemias em jejum pode ser associada a um aumento do risco de morte fetal intra-uterina durante as últimas 4-8 semanas de gestação. Embora uma DG não complicada, com ausência de hiperglicemias em jejum não seja associada ao aumento da mortalidade perinatal, a DG aumenta o risco de macrossomia fetal < 2 ). A hipoglicemia neonatal, icterícia, policitemia e hipocalcémia

10 6 Diabetes Gestacional poderão complicar a DG< 2 ). A DG está associada a uma maior frequência de hipertensão materna e de uma maior necessidade de cesariana ( 2 ). A mais frequente morbilidade fetal é a macrossomia, a qual está associada com um aumento do risco de problemas fetais e asfixia ( 9 >. O feto descendente de uma mãe diabética com um mau controlo metabólico poderá ter macrossomia à nascença (> 4 Kg ou > percentil 90 no peso para a idade gestacional), em contraste com os recém-nascidos de mães diabéticas bem controladas e de mães não diabéticas e não obesas ( 10 >. Uma consequência de uma macrossomia fetal não detectada poderá ser um difícil parto eutócico juntamente com uma distocia dos ombros que irá resultar em traumas no parto e/ou asfixia ( 1 ). De acordo com um estudo realizado por Adams et ai, as sequelas de DG não diagnosticada ou identificada tardiamente aumentam o risco de macrossomia, distocia dos ombros e traumas relacionados com o parto, independentemente da obesidade materna e de outras variáveis com influência comprovada. As modificações alimentares e o seu controlo estão associadas com a redução destas morbilidades fetais na maioria das grávidas com DG < 11 ). Estratégias terapêuticas durante a gestação O controlo metabólico deverá ser direccionado para detectar hiperglicemias suficientemente severas que possam aumentar os riscos para o feto. A automonitorização diária da glicose sanguínea aparece como sendo uma forma fundamental de controlo das glicemias sanguíneas < 2 ). A monitorização da glicose na urina não é utilizada na DG. A monitorização das cetonas na urina poderá ser útil na detecção de ingestões insuficientes em

11 Diabetes Gestacional 7 termos calóricos ou em quantidade de hidratos de carbono em mulheres submetidas a dietas restritivas ( 2 ). Terapêutica nutricional Todas as mulheres com DG deverão receber aconselhamento nutricional, efectuado por um nutricionista, de acordo com as recomendações da ADA ( 2 ). O plano alimentar deve ser personalizado de acordo com o estado nutricional da grávida, respeitando, se possível, os hábitos alimentares, culturais e religiosos < 7 ). A dieta deve ser equilibrada e o seu valor calórico fraccionado por 3 refeições principais e 3 a 4 intermédias (meio da manhã e 1-2 lanches, dependendo do intervalo almoço - jantar) e uma refeição antes de jantar. Esta deverá ser composta por leite ou derivados sempre acompanhados de alimentos ricos em hidratos de carbono complexos, no sentido de evitar a hipoglicemia nocturna e a cetose matinal ( 7 >. O valor calórico aconselhado deverá obedecer à seguinte distribuição de macronutrientes: 50 a 55% de hidratos de carbono; 30% de gorduras; 15 a 20% de proteínas < 7 >. Na maior parte das vezes a terapêutica nutricional é suficiente para controlar os valores de glicose, no entanto quando os níveis glicémicos saem por mais de uma vez fora dos intervalos da normalidade, torna-se necessário juntar a esta terapêutica a insulinoterapia < 12 >. Os objectivos da terapêutica nutricional são alcançar ou manter a normoglicemia, de modo a minimizar o risco de uma criança macrossómica e estabelecer um plano alimentar adequado ao estado de gravidez, que contenha

12 8 Diabetes Gestacional todos os nutrimentos essenciais ao desenvolvimento fetal e ao bom estado materno ( 13 >. Terapêutica educacional Esta terapêutica incide técnica de auto-vigilância glicémica, bem como na necessidade do cumprimento do regime alimentar e vigilância ponderal. Quando há necessidade de administração da insulina, deve fazer-se o ensino da técnica de administração e o ensino do ajuste da dose face aos valores da glicemia capilar. Esta educação deve também visar a prevenção da futura diabetes, pelo que, durante a gravidez e puerpério se deve reforçar a necessidade da manutenção, a médio e a longo prazo, de um regime alimentar adequado e actividade física regular, com vista à normalização ponderal < 7 ). Auto-vigilância Nas grávidas tratadas apenas com terapêutica nutricional e actividade física, a auto-vigilância glicémica é realizada 3 a 4 vezes por dia (em jejum e 1 h após cada uma das três refeições principais). Nas grávidas tratadas com insulina a auto-vigilância é feita antes e depois de cada refeição principal e antes de deitar (7). A auto-vigilância é fundamental no tratamento da DG pois permite avaliar a eficácia da terapêutica nutricional e exercício físico e permite avaliar as necessidades de insulina e os ajustes das suas doses quando prescrita < 712 ).

13 Diabetes Gestational 9 Actividade física A actividade física deverá ser programada de modo a melhorar a utilização periférica da glicose, privilegiando o exercício físico dos membros superiores, excepto se existir qualquer complicação obstétrica que o desaconselhe ( 7 ). A actividade física tem efeitos na sensibilidade à insulina, na secreção da insulina e no metabolismo da glicose tanto em mulheres diabéticas como não diabéticas < 614 ). Um estudo realizado com 20 grávidas não praticantes de actividade física demostrou que estas grávidas ao praticarem actividade física moderada passavam a apresentar valores de glicemia pós-prandial significativamente mais baixos do que quando não faziam exercício físico. Este estudo demonstrou que mulheres com DG podem beneficiar do exercício físico moderado pós-prandial, evitando potencialmente a terapêutica insulínica ( 14 >. Insulinoterapia Se após 1 a 2 semanas de terapia nutricional e exercício físico, os valores de glicemia forem por mais que uma vez, em jejum > 90 mg/dl e/ou pós-prandial >120 mg/dl, deve ser iniciada a insulinoterapia (2,7,15,12). Por tudo o que foi referido anteriormente torna-se importante fazer uma análise das características das grávidas com diagnóstico de diabetes gestacional, fazendo um estudo nomeadamente dos principais factores de risco e causas do aparecimento de morbilidades no RN, essencialmente da macrossomia que é a mais frequente, e avaliar as repercussões do seguimento em consulta multidisciplinar.

14 10 Diabetes Gestacional OBJECTIVOS DO ESTUDO: - Estudar as características das mulheres com Diabetes gestacional; - Estabelecer uma comparação entre as grávidas com diagnóstico de DG no 1 o e 2 o trimestre de gestação e as grávidas com o mesmo diagnóstico no terceiro trimestre de gestação. - Avaliar a evolução do peso da grávida com diabetes gestacional desde o início da gravidez até à 1 a consulta e daí até ao parto; - Relacionar a evolução do peso da grávida, durante a gestação, com o peso do recém-nascido; - Estabelecer uma relação entre o IMC prévio à gravidez, o peso inicial da grávida, o peso da grávida no parto e o peso do recém-nascido; - Estabelecer uma relação entre o controlo metabólico da mãe ao longo da gestação e o peso do RN; - Estabelecer uma relação entre a HbA1c da grávida e o peso do RN; - Analisar a importância do nutricionista na equipa multidisciplinar que acompanha a grávida com Diabetes gestacional;

15 Diabetes Gestacional 11 MATERIAL E MÉTODOS Desenho de estudo Neste trabalho de investigação foi efectuada a avaliação de grávidas com diabetes gestacional seguidas na consulta multidisciplinar de Diabetes e Gravidez do HGSA, no período entre Outubro de 2001 e Junho de Foi realizado um estudo retrospectivo dos processos clínicos de 46 grávidas. Critérios de elegibilidade: Os critérios de inclusão para este estudo foram os seguintes: Grávidas com o diagnóstico de diabetes gestacional (2 ou mais valores alterados na PTGO ou 1 valor ao acaso de glicemia plasmática > 200 mg/dl ou 1 valor de glicemia em jejum > 126 mg/dl); Grávidas com mais de uma consulta; Grávidas cujo o parto tivesse decorrido durante o período do estudo; Grávidas com gestação não gemelar; As grávidas que não cumprissem estes critérios de inclusão foram excluídas do estudo. Depois de aplicados os critérios de elegibilidade, de uma população inicial de 82 grávidas resultou uma amostra final de 46 grávidas. Com a finalidade de realizarmos uma análise e avaliação mais correctas dos dados obtidos, com menor discrepância de valores em relação,

16 12 Diabetes Gestacional essencialmente, à evolução do peso desde a primeira consulta até ao parto, as grávidas analisadas foram distribuídas por dois grupos. O Grupo 1 inclui as grávidas que tiveram a primeira consulta no 1 o ou 2 o trimestre de gestação e o Grupo 2 é referente às grávidas com a primeira consulta no 3 o trimestre de gestação. O grupo 1 ficou constituído por 10 grávidas e o grupo 2 por 36 grávidas. Recolha de Dados Para uma maior facilidade na recolha de dados foi elaborado um Protocolo de Recolha de Dados (Anexo3) Este Protocolo era constituído pelas seguintes partes: - Identificação - Processo, nome, morada, data de nascimento; - Idade gestacional na 1 a consulta - em semanas; - Peso prévio à gravidez (Kg) - valor citado pela grávida; - Estatura - valor citado pela grávida (m); - Peso na 1 a consulta - registado até às décimas, em balança digital (Kg); - IMC prévio à gravidez - foi determinada a relação entre o peso da mulher prévio à gravidez (Kg) e a estatura ao quadrado (m 2 ) e assim foi feita a classificação do IMC segundo a Tabela (Anexo4) ; - Plano Alimentar Prescrito - registado o valor das recomendações energéticas (em Kcal) calculadas pelo Nutricionista da equipa multidisciplinar, tendo em consideração as recomendações do consenso da Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo (SPEDM); - Média do controlo glicémico ao longo da gravidez - média dos valores dos registos de glicemia, efectuados pela grávida ao longo da sua gestação, antes ^tudo^eum"grupo degrávidas com diabetes gestacional segumas: numa consulta multidisciplinar de diabetes e gravidez

17 Diabetes Gestacional 13 (imediatamente antes) e depois (1,5h) de cada uma das refeições Pequenoalmoço, Almoço e Jantar; - Número de Gestações (Gesta) e de Partos (Para) concretizados pela mulher - através dos quais se calculou o número de abortos e o número de filhos da mulher; - Testes de rastreio e diagnóstico da DG - Registou-se os valores do Teste O'Suliivan (mg/dl) e PTGO aos 0, 60, 120 e 180 minutos (mg/dl); - Valor da hemoglobina glicada (HbA1c) - História familiar de diabetes - registo de dados sobre a existência ou não de antecedentes familiares com diabetes e seu grau de parentesco; - Factores de risco para a DG - incluíram-se como factores de risco as seguintes condições: Idade superior ou igual a 35 anos; História familiar de diabetes; IMC prévio à gravidez igual ou superior a 30 Kg/m 2 ; Multiparidade igual ou superior a 4 partos; História de macrossomia fetal; História de morte fetal; História de DG prévia; - Tipo de terapêutica - registou-se o tipo de terapêutica seguido pela grávida, se apenas nutricional ou nutricional e insulínica; e, quando caso disso, n. de semanas de gestação aquando do início da insulina; - Idade gestacional à data do parto - em semanas; - Peso da grávida no parto - em Kg: - Tipo de Parto - índice de Apgar - Sexo do RN - Peso do RN à nascença - em gramas;

18 14 Diabetes Gestacional - Morbilidades - foi registada a presença ou ausência de morbilidades no recémnascido, tais como macrossomia, hipoglicemia à nascença, hipocalcémia, policitemia, síndrome de dificuldade respiratória (RDS), distocia dos ombros; ANÁLISE ESTATÍSTICA Os dados foram introduzidos no programa Microsoft Excel versão e a execução gráfica foi realizada neste programa. A comparação das diferenças das médias dos dados obtidos para cada um dos grupos foi efectuada pelo teste t de student para amostras independentes, este teste foi realizado para todas as variáveis em estudo. Para a correlação das variáveis do peso prévio à gravidez, do IMC prévio à gravidez, do peso no parto, da variação entre o peso inicial e o peso no parto (peso no parto - peso inicial) e do valor da hemoglobina glicada com o peso do recém-nascido foi calculado o coeficiente de correlação de Pearson entre pares de variáveis no programa SPSS - versão Considerou-se diferença estatisticamente significativa quando p<0.05. Análise Descritiva Os resultados são apresentados na forma de médias ± desvio-padrão, intervalos de variação (mínimo e máximo) e frequência. Estudo de um grupo de.grávidas com diabetes gestacional seguidas numa consulta multidisciplinar de diabetes e gravidez

19 Diabetes Gestacional 15 RESULTADOS -> Idade Grupo 1 As grávidas deste grupo apresentavam uma idade média de 36.4 ± 3.4 anos, estando este valor compreendido entre uma idade mínima de 32 anos e uma idade máxima de 43. Grupo 2 Estas grávidas apresentavam uma média de idades de 32.9 ± 5.0 anos, que variavam entre 23 e 43 anos. Em relação à idade foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos (p=0.044). No total das grávidas a média de idades foi de 33.9 ± 4.9 anos, sendo que a maioria se encontrava na faixa etária dos 28 aos 35 anos ( 52.1%). Verificou-se que 18 mulheres (37.5%) tinham idade superior a 35 anos, a distribuição das grávidas por idades encontra-se esquematizado no gráfico 1. Grupo 1 Grupo 2 Gráfico 1 - Distribuição por faixa etária

20 16 Diabetes Gestational -» Peso prévio à gravidez Grupo 1 Verificou-se que estas grávidas apresentavam um peso prévio à gravidez médio de 59.8 ± 7.2 Kg e que este valor se encontrava compreendido entre um peso mínimo de 52.0 Kg e um peso máximo de 75.0 Kg. Grupo 2 Neste grupo estes valores encontravam-se entre um peso mínimo de 44.0 Kg e um peso máximo de Kg, sendo o peso prévio à gravidez médio de 71.6 ±15.8 Kg. Em relação a este parâmetro foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os valores encontrados para o grupo 1 e os valores do grupo 2 (p=0.002). -> Estatura Grupo 1 Estas grávidas apresentavam uma estatura média de 1.56 ± 0.05 m, sendo o valor mínimo de 1.50 m e o valor máximo de 1.65 m. Grupo 2 A estatura média encontrada neste grupo foi 1.60 ± 0.07 m, com a estatura mínima de 1.50 m e a máxima de 1.78 m. Não foram encontradas diferenças significativas entre os dois grupos (p=0.056).

21 Diabetes Gestacional 17 -> índice de Massa Corporal (IMO prévio à gravidez Após a avaliação antropométrica feita foi possível calcular o IMC prévio à gravidez. Grupo 1 Neste grupo foi encontrado um IMC prévio à gravidez médio de 24.6± 2.6Kg/m 2. O valor mínimo de IMC encontrado neste grupo foi de 21.3 Kg/m 2 e o valor máximo foi de 28.6 Kg/m 2. Grupo 2 O IMC prévio à gravidez, neste grupo, encontrava-se entre um valor mínimo de 19.4 Kg/m 2 e um valor máximo de 42.2 Kg/m 2. O IMC médio foi de 27.7 ± 5.3 Kg/m 2. Em relação ao IMC foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos (p=0.012). No gráfico 2 é mostrada a distribuição do IMC pelos dois grupos de acordo com a classificação já anteriormente descrita (Anexo4)_ El GRUPO 1 DGRUPO 2 BAIXO NORMAL ELEVADO MUITO ELEVADO Classificação do IMC Gráfico 2 - Distribuição segundo o IMC

22 18 Diabetes Gestacional -> Peso na primeira consulta Grupo 1 O peso mínimo encontrado na primeira consulta foi de 55.1 Kg e o peso máximo foi de 79.4 Kg, sendo o peso médio, neste grupo, de 64.5 ± 6.8 Kg. Grupo 2 O peso médio encontrado na primeira consulta, nas grávidas deste grupo, foi de Kg. O valor mínimo foi de 53.4 Kg e o valor máximo de Kg. Em relação a este parâmetro foram, como era de esperar, encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos (p<0.0001) pois as grávidas do grupo 2 encontravam-se numa fase de gestação mais adiantada do que as grávidas do grupo 1 aquando da primeira consulta. -> Variação entre o peso prévio à gravidez e o peso na 1 a consulta Grupo 1 Neste grupo foi encontrada uma variação média de peso, entre o início da gravidez e a 1 a consulta, de 4.7 ± 3.2 Kg, sendo a variação mínima de 1.2 Kg e a variação máxima de 10.6 Kg. Grupo 2 Os valores da variação de peso para estas grávidas variaram entre um mínimo de 0.5 Kg e um máximo de 17.4 Kg, sendo o valor médio de 11.0 ± 4.4 Kg- Como seria de esperar, foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos, em relação à variação de peso entre o início

23 Diabetes Gestacional 19 da gravidez e a 1 a consulta (p<0.0001), pois o tempo de gestação entre o início da gravidez e a 1 a consulta foi muito maior no grupo 2 do que no grupo 1. -» Glicemia em jejum Em nenhuma das grávidas de cada um dos grupos, das quais apresentavam valores de glicemia em jejum, foi encontrado qualquer valor acima de 126 mg/dl, ou seja, não foi encontrado nenhum valor alterado. -> Teste de O'Sullivan Grupo 1 A média dos valores do teste de O'Sullivan apresentada neste grupo foi de ± 38.6 mg/dl, valor compreendido entre um mínimo de 142 mg/dl e um valor máximo de 232 mg/dl. Não foram encontrados os valores deste teste em 3 grávidas. Grupo 2 Os valores apresentados pelas grávidas deste grupo encontravam-se entre um valor mínimo de 68 mg/dl e um valor máximo de 209 mg/dl, sendo o valor médio de ± 29.2 mg/dl. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os valores encontrados para os dois grupos (p=0.219).

24 20 Diabetes Gestacional -> PTGO (Prova de tolerância à glicose oral) Grupo 1 Neste grupo a maioria das mulheres apresentava 2 valores da PTGO alterados (66.7%), como mostra o gráfico 3. Grupo 2 A maioria das grávidas deste grupo apresentava 2 valores alterados da PTGO (71.4%). N de valores alterados da PTGO Gráfico 3 - Distribuição por número de valores alterados da PTGO Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre o número de valores alterados da PTGO das grávidas de cada um dos grupos (p=0.401). -> Plano Alimentar Prescrito Grupo 1 A média dos valores obtidos das recomendações energéticas para estas grávidas foi de ± 95.4 Kcal, sendo o valor mínimo de 1800 Kcal e o máximo de 2100 Kcal.

25 Diabetes Gestacional 21 Grupo 2 As recomendações energéticas para as grávidas deste grupo encontravamse entre um valor mínimo de 1750 Kcal e um valor máximo de 2200 Kcal. O valor médio destas recomendações energéticas foi de kcal ± kcal. Nas recomendações energéticas não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos (p=0.191). Em relação ao total da amostra, os valores das recomendações energéticas mais frequentemente prescritos foram 1800 Kcal (33.3%), seguido de 2000 Kcal (16.7%) e 1900 Kcal (16.7%). -» Tipo de terapêutica Grupo 1 Neste grupo 50% das grávidas receberam apenas tratamento nutricional e 50% receberam tratamento nutricional e insulínico. A média de idade gestacional para o início do tratamento insulínico, para as grávidas que receberam este tipo de tratamento, foi de 16 ± 2.2 semanas de gestação, sendo o mínimo 13 semanas e o máximo 19 semanas. Grupo 2 Das grávidas pertencentes a este grupo 83.3% receberam apenas dieta como tratamento e 16.7% receberam tratamento nutricional juntamente com insulínico. O mínima idade gestacional encontrada neste grupo, para o início da insulina, foi 27 semanas de gestação e o máximo foi 39. O valor médio foi 33 ± 4.9 semanas de gestação.

26 22 Diabetes Gestacional Como seria de esperar foram encontradas diferenças estatisticamente significativas, entre os dois grupos, quanto ao número de semanas de gestação aquando do início da insulina (p<0.0001). -» Número de semanas de gestação na 1 a consulta Grupo 1 O número médio de semanas de gestação na 1 a consulta encontradas neste grupo foi de 15.0 ± 3.8 semanas. Este valor estava compreendido entre as 10 e as 23 semanas de gestação. Grupo 2 O número de semanas de gestação na 1 a consulta, neste grupo, encontravase compreendido entre as 24 semanas e as 37 semanas, sendo o valor médio encontrado de 32.2 ± 3.6 semanas. -> Número de gestações (gesta) e número de partos (para) Grupo 1 Estas grávidas apresentavam uma média de gestações de 2.5 ± 1.0, com um valor mínimo de 1 gestação e um valor máximo de 4 gestações. Em relação ao número de partos realizados pela grávida foi encontrada uma média de 1.2 ± 0.8, valor compreendido entre 0 e 3 partos. Grupo 2 Neste grupo foi encontrada uma média de gestações de 1.9 ± 0.9, estando este valor compreendido entre 1 e 4 gestações. A média do número de partos realizados por estas grávidas foi de 0.8 ± 0.79, sendo o mínimo 0 e o máximo 3 partos.

27 Diabetes Gestacional 23 Em relação ao número de gestações e de partos realizados pelas grávidas não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos (p=0.075 e p=0.111, respectivamente). -» Hemoglobina qlicada (HbA1c) Grupo 1 Neste grupo foi encontrado um valor médio de HbA1c de 4.46 ± 0.53%, sendo o valor mínimo de 3.4% e o máximo de 5.5%. Grupo 2 Neste grupo foram encontrados os valores da HbA1c apenas de 20 grávidas. Este valor estava compreendido entre um valor mínimo de 3.5% e um valor máximo de 5.8%, sendo o seu valor médio de 4.73 ± 0.52%. Apenas uma grávida apresentou um valor de HbA1c de 5.8%, fora do intervalo da normalidade ( %) Neste parâmetro não foram encontradas diferenças diferenças estatisticamente significativas entre os grupos (p=0.193). -» Controlo glicémico (valores médios) Para o controlo glicémico, no grupo 1 apenas 9 grávidas fizeram o autocontrôlé e no grupo 2 apenas 25. Os valores médios das glicemias provenientes do auto-controlo feito por cada grávida encontra-se descrito na tabela 2.

28 Diabetes Controlo glicémico Jejum (mg/dl) Após pequenoalmoço (mg/dl) Antes almoço (mg/dl) Após almoço (mg/dl) Antes Jantar (mg/dl) Após jantar (mg/dl) 81.6 ± ± 17.9 Média ± desviopadrão Gruoo 1 Média ± desviopadrão Grupo ± ± 14.6 Mínimo Grupol Mínimo Grupo 2 Máximo Grupo 1 Mínimo Grupo ± ± ± ± ± ± ± Tabela 2 - médias dos valores do auto-controlo glicémico das grávidas em cada uma das refeições Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas, entre os dois grupos, em nenhum dos controlos glicémicos referidos anteriormente (p=0.984, p=0.312, p=0.591, p=0.871, p=0.863, são os valores encontrados para as comparações realizadas do jejum, após o pequeno-almoço, antes do almoço, após o almoço, antes do jantar e após o jantar, respectivamente).

29 Diabetes Gestacional 25 -» Factores de risco para a DG Grupol Em relação às grávidas deste grupo, a maioria apresentava 2 factores de risco para a DG (60%), como mostra o gráfico 4. Grupo 2 Neste grupo, a maioria das grávidas apresentava apenas 1 factor de risco para a DG (41.7%), seguida de 27.8% de grávidas que apresentavam 2 factores de risco, o que se encontra esquematizado no gráfico 4. N de factores de risco Gráfico 4 - Distribuição por número de factores de risco Na totalidade da amostra o factor de risco mais frequentemente encontrado foi a história familiar de diabetes, presente em 21 das grávidas, seguido da idade superior a 35 anos, presente em 20 do total das grávidas como mostra o gráfico 5.

30 Diabetes Gestacional Gráfico 5 - Frequência dos factores de risco no total da amostra - Antecedentes familiares de diabetes Na nossa amostra verificou-se que 21 grávidas apresentavam história familiar de diabetes. Verificou-se que existiam mais antecedentes diabéticos (mãe, avós e tios) em familiares de origem materna (57.1%) do que de origem paterna (pai, avós e tios), presentes apenas em 23.8%. As restantes 19% das grávidas apresentavam antecedentes diabéticos tanto da parte da mãe como do pai. -» Idade gestacional no parto Grupo 1 A média do número de semanas de gestação aquando do parto, neste grupo, foi de semanas, sendo o valor mínimo de 29 semanas e o valor máximo de 40.

31 Diabetes Gestacional 27 Grupo 2 A idade gestacional no parto, neste grupo, encontrava-se entre um valor mínimo de 32 semanas e um valor máximo de 40 semanas, sendo a média de semanas. Em relação à idade gestacional no parto não foram encontradas diferenças significativas entre os dois grupos (p=0.301). -> Tipo de parto Grupo 1 Verificou-se que o tipo de parto mais frequentemente realizado nestas grávidas foi cesariana (60%), como mostra o gráfico 6. Grupo 2 Neste grupo o tipo de parto mais frequente foi também a cesariana, realizada em 61.1% das grávidas, o que pode ser verificado no gráfico 6. 1 Grupo 1 Grupo 2 Eutócico Cesariana Ventosa Tipo de parto Gráfico 6 - Distribuição por tipo de parto Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas, quanto ao tipo de parto, entre os dois grupos (p=0.301).

32 28 Diabetes Gestational -» Peso no parto Grupo 1 Neste grupo, verificou-se uma média de peso, da grávida, no parto de 70.5 ± 7.5 Kg, sendo o peso mínimo de 61.2 Kg e peso máximo de 86.5 Kg. Grupo 2 A média de peso no parto encontrada neste grupo foi de 83.7 ±16.1 Kg, valor compreendido entre um mínimo de 52.9 Kg e um máximo de Kg. Em relação a este parâmetro foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos ( p=0.001). -> Variação de peso entre o prévio à gravidez e o peso no parto Grupo 1 Neste grupo verificou-se que esta variação se encontrava compreendida entre um valor mínimo de 8.0 Kg e um valor máximo de 16.0 Kg, sendo a média da variação de 10.7 ± 2.8 Kg. Grupo 2 Neste grupo foi encontrada uma média de variação de peso de 12.1 ± 4.0 Kg, sendo a variação mínima de 5.4 Kg e a variação máxima de 18.9 Kg. Em relação a este parâmetro, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos (p=0.299).

33 Diabetes Gestacional 29 -> Variação de peso entre a 1 a consulta e o parto Grupo 1 A média de variação de peso entre a 1 a consulta e o parto foi de 6.0 ± 1.5 Kg, sendo o valor mínimo de 3.9 Kg e o valor máximo de 9.1 Kg. Grupo 2 Neste grupo a variação média encontrada foi de 1.0 Kg, valor compreendido entre um mínimo de 6.3 Kg negativos e um máximo de 7.0 Kg. Como seria de esperar, foram encontradas diferenças estatisticamente significativas, entre os dois grupos, na variação de peso entre a primeira consulta e o parto (p<0.0001) pois o tempo entre a primeira consulta e o parto foi muito maior no grupo 1 do que no grupo 2. -> Sexo do recém-nascido Grupo 1 Quanto ao sexo, verificou-se que a maioria eram do sexo masculino (70%) e 30 % dos RN eram do sexo feminino. Grupo 2 Tal como no grupo anterior, a maioria dos RN deste grupo eram do sexo masculino (58.3%) e 41.7% eram do sexo feminino. -> Peso do recém-nascido Grupo 1 A média do peso dos RN deste grupo foi de ± g, sendo o valor mínimo de 830 g e o valor máximo de 4300 g.

34 30 Diabetes Gestational Grupo 2 Neste grupo, a média encontrada para o peso dos RN foi de ± g, estando este valor compreendido entre um mínimo de 1840 e um máximo de 4280 g. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas, entre os dois grupos, em relação ao peso do bebé (p=0.295). -^ Correlação entre o peso do RN e o peso prévio à gravidez da mãe Foi feita uma comparação entre as variáveis do peso de RN e o peso prévio à gravidez da mãe, através do cálculo do coeficiente de correlação de Pearson entre pares de variáveis, para o total da amostra. Foi encontrado um coeficiente com significado estatístico entre o peso do recém-nascido e o peso prévio à gravidez da mãe (p=0.030), isto é, quanto mais elevado era o peso prévio à gravidez da mãe, mais elevado foi o peso à nascença do RN, na nossa amostra. -> Correlação entre o peso do RN e o IMC inicial da grávida Através da correlação feita entre o peso do RN e o IMC da grávida, para o total da amostra, não foi encontrado significado estatístico no coeficiente entre estas duas variáveis (p=0.248). -> Correlação entre o peso do RN e o peso da mãe no parto Foi feita uma correlação entre o peso do RN e o peso da grávida no parto, através da qual foi encontrado um coeficiente com significado estatístico (p=0.010), isto mostra que, para a nossa amostra, quanto mais elevado o peso da grávida no parto mais elevado foi o peso do RN.

35 Diabetes Gestacional 31 -> Correlação entre o peso do RN e a evolução do peso da grávida desde do início da gestação até ao final Quando feita a correlação entre estas duas variáveis para o total da amostra, não foi encontrado significado estatístico neste coeficiente (p=0.076). Quando foi feita a correlação entre estas duas variáveis, para os dois grupos separadamente (grupo 1 e grupo 2), foi encontrado um coeficiente com significado estatístico, no grupo 2, entre o peso do RN e a evolução do peso da grávida ao longo de toda a sua gravidez (p=0.028), o que mostra que, para a nossa amostra, quanto maior foi o aumento de peso da grávida desde do início da sua gestação até ao fim desta, maior foi o peso do RN. -> Correlação entre o peso do RN e o valor da HbA1c Foi feita uma correlação entre o peso do RN e o valor da HbA1c da mãe, para o total da amostra, mas o seu coeficiente não atingiu significado estatístico (p=0.364). -> Correlação entre o controlo glicémico da grávida, ao longo da sua gestação, em cada uma das refeições, e o peso do RN Foi calculada a correlação entre o controlo metabólico da grávida em cada uma das refeições, para o total da amostra, e o peso do RN. Esta correlação foi negativa, o que mostrou, para a nossa amostra não haver qualquer relação entre o controlo glicémico das grávidas e o peso dos RN.

36 32 Diabetes Gestacional -> índice de Apgar Grupo 1 Neste grupo, no que se refere ao índice de Apgar, verificou-se a existência de apenas 1 RN com pontuação intermédia de Apgar (de 4 a 6). Os restantes 9 apresentavam uma pontuação de Apgar dentro dos limites normais (de 7 a 10). Não existiam RN com pontuação baixa (de 0 a 3). Grupo 2 Neste grupo verificou-se a existência de 2 RN com pontuação intermédia de Apgar (de 4 a 6), os restantes 34 RN apresentavam uma pontuação normal (de 7 a 10), também não foi encontrado nenhum RN com pontuação baixa. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos (p=0.537). -> Macrossomia do RN Um dos factores mais importantes a avaliar nos RN das mães que tiveram DG é a macrossomia. Verificaram-se, no total da nossa amostra a existência de 4 casos de macrossomia fetal, dos quais 1 dos RN era descendente de uma grávida do grupo 1 e os restantes 3 de grávidas do grupo 2. -> Outras morbilidades do RN No total da amostra verificou-se a existência de 2 RN com distocia dos ombros, dos quais 1 apresentava esta morbilidade juntamente com macrossomia. Estes 2 RN eram descendentes de grávidas do grupo 1. Não se encontrou registo de outras morbilidades associadas à diabetes gestacional.

37 Diabetes Gestacional 33 DISCUSSÃO Na amostra deste trabalho foram encontradas diferenças estatisticamente significativas, em relação à idade, entre os dois grupos estudados (p<0.05). O grupo 1, cujo diagnóstico da DG foi feito no 1 o ou 2 o trimestre de gestação, apresentava uma média de idades de 36.4 ± 3.4 anos enquanto que as grávidas pertencentes ao grupo 2, cujo diagnóstico da DG foi feito no 3 o trimestre de gestação, apresentavam uma média de idades de 32.9 ± 5 anos. O grupo 1 apresentava uma média de idades significativamente superior ao grupo 2, valor este já considerado factor de risco para a DG (idade > 35 anos) (?). No total da amostra verificou-se que 37.5% das grávidas apresentavam idade considerada de risco, idade > 35 anos. Os resultados da nossa amostra mostraram que quanto mais elevada a idade das grávidas, mais precocemente foi diagnosticada a DG, o que é comprovado pelas referências bibliográficas que dizem que a DG é tipicamente uma doença de uma gestação tardia, esta possibilidade é particularmente maior se a hiperglicemia é detectada no 1 o trimestre ( 334 ). A prevalência de DG e a sua recorrência em gestações subsequentes aumenta com a idade ( 6 >. Um outro estudo realizado na Maternidade Júlio Dinis revelou uma média de idades de 32.7 anos ( 16 >. A prevalência da obesidade está a aumentar cada vez mais nos países desenvolvidos, tornando o excesso de peso (IMC > 25) prévio à gravidez como um dos maiores factores de risco para a DG, este risco é ainda maior em grávidas com obesidade (IMC > 30) prévia à gravidez ( 1718 >. Está comprovado que o excesso de peso aumenta o risco de intolerância à glicose nas mulheres grávidas

38 34 Diabetes Gestacional (18,34) Nas mulheres apenas com excesso ponderal, a incidência de DG é 1.8 a 6.5 vezes maior do que em mulheres normoponderais. Por sua vez em mulheres obesas esta incidência é 1.4 a 20 vezes maior do que em mulheres com peso adequado à sua altura ( 18 >. Na nossa amostra, o peso prévio à gravidez encontrado nas grávidas do grupo 1 era estatisticamente inferior ao encontrado nas grávidas do grupo 2 (p<0.05), sendo o valor médio de 59.8 ± 7.2 Kg para o grupo 1, enquanto que para o grupo 2 a média encontrada foi de 71.6 ± 15.8 Kg. O despiste da DG deve ser realizado precocemente para o permitir um tratamento eficiente. No entanto, em mulheres obesas, um teste negativo às 24 semanas de gestação não põe de parte a possibilidade da DG se desenvolver mais tardiamente. Assim, é sugerido por alguns estudos, que sejam feitos mais testes ao longo da gestação deste grupo de alto risco (nomeadamente o controlo das glicemias em jejum e pós-prandiais) além do teste da PTGO realizado entre as 24 e as 28 semanas ( 18 >. Alguns estudos têm demostrado que a estatura poderá ser considerada um factor de risco para a DG. Jang et ai demonstraram uma elevada prevalência de DG num grupo de mulheres com baixa estatura (< 157cm), num outro estudo com 2772 grávidas gregas Anastasiou et ai mostraram que a baixa estatura das mulheres estava associada com uma maior intolerância à glicose, outro estudo realizado na China que tinha como objectivos investigar a prevalência de DG e os seus factores de risco nesta população, demonstrou também um aumento do risco para a DG em mulheres com baixa estatura (<159cm) < 19 ). Nesta revisão, o grupo 1 apresentava, curiosamente, uma média para a estatura de 1.56 ± 0.05 m (valor considerado como baixa estatura nos estudos referidos anteriormente) e o

39 Diabetes Gestacional 35 grupo 2 apresentava uma estatura média de m. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos. Em relação ao IMC prévio à gravidez apresentado pela nossa amostra, tal como aconteceu para o peso prévio à gravidez, o grupo 2 apresentava um IMC significativamente superior ao apresentado pelo grupo 1 (p<0.05). Assim as grávidas do grupo 1 apresentavam um IMC médio de 24.6 ± 2.6 Kg/m 2, o que mostra que em média estas grávidas se apresentavam normoponderais, enquanto que no grupo 2 as grávidas apresentavam, em média, excesso ponderal, com um IMC médio de 27.7 ± 5.3 Kg. A maioria das grávidas do grupo 1 apresentavam um IMC normal (63.6%) enquanto que no grupo 2 cerca de 35.1% apresentavam IMC normal mas outros 35.1% apresentavam IMC muito elevado. No estudo realizado na Maternidade Júlio Dinis o IMC médio encontrado foi de Kg/m 2 < 16 >. Tal como já foi referido anteriormente, as mulheres obesas (IMC>30) apresentam uma maior incidência de DG < 18 >. Está comprovado que o IMC materno prévio à gravidez, assim como o controlo glicémico durante a gestação, tem grande influência na variação de peso do RN O). Em relação ao peso da grávida na 1 a consulta, o grupo 1 apresentava um peso médio de 64.5 ± 6.8 Kg e o grupo 2 apresentava uma média de peso de 82.7 ±16.1 Kg. O grupo 1 apresentou uma variação média de peso desde o início da gravidez até à 1 a consulta um pouco elevado em relação ao que seria recomendado, assim considerando que o grupo 1 apresentava uma média de 15 semanas de gestação na 1 a consulta, e estas grávidas apresentavam-se, em média, normoponderais, deveriam ter, segundo as recomendações, uma evolução

40 36 Diabetes Gestacional de peso de cerca de 2.9 Kg ( 2 ) aquando da 1 a consulta e o valor encontrado na nossa amostra foi de 4.7 ± 3.2 Kg. Com o grupo 2 verificou-se um resultado semelhante, estas grávidas apresentavam, em média, uma evolução de peso superior ao recomendado. Estando estas grávidas, na 1 a consulta, com uma média de 32.2 semanas de gestação e apresentando, em média, um excesso ponderal, o valor recomendado para o ganho ponderal seria de cerca de 6.9 Kg ( 20 > (Anexos) tendo sido verificada uma média de evolução de peso de 11.0 ± 4.4 Kg. Daqui podemos concluir que, em média, toda a nossa amostra apresentava um excesso de ganho ponderal aquando da 1 a consulta. As recomendações para o ganho ponderal durante a gestação encontram-se em anexo (Anexos) Segundo as publicações em 1990 do "Institute of Medicine (IOM) of the National Academy of the Sciences", que reexaminou a nutrição materna, está confirmada uma forte associação entre o ganho ponderal da grávida e o peso do RN, daí que tenham surgido as recomendações com intervalos de ganho ponderal segundo o IMC (Anexoõ) (21,20) _ Estudos têm mostrado que o ganho ponderal segundo as recomendações do IOM estão associadas com os melhores resultados tanto para a mãe como para o bebé ( 21 ). O excesso de ganho ponderal durante a gestação está relacionado não só com o peso do RN mas também com o tipo de parto e o estado ponderal da grávida após o parto < 2 ). Dada a elevada frequência de obesidade nas grávidas com DG, o plano alimentar prescrito é geralmente hipocalórico sem que daí advenha cetose materna ( 7 ). Um plano alimentar ideal é aquele que fornece as necessidades calóricas e nutritivas para sustentar a gestação, mas que não cause

41 Diabetes Gestacional 37 hiperglicemias pós-prandiais, que previna de cetose e que resulte no ganho ponderal ideal ( 2315 ). Tem sido demonstrado que para grávidas obesas (IMC > 30) com DG, uma restrição calórica de 30-33% (uma ingestão diária de cerca de 1800 Kcal) reduz a hiperglicemia e os triglicerídeos plasmáticos, sem aumentar a cetonúria (2.3.22). Foi realizado um estudo, por Magee et ai, que tinha como objectivo avaliar o efeito de uma dieta severamente restritiva a nível calórico como tratamento para mulheres obesas com DG. Neste estudo foram, então, comparados os efeitos de dietas de 2400 Kcal/dia com os de dietas de 1200 Kcal/dia (restrição calórica de 50%). Depois de 6 semanas da aplicação das dietas, os 2 grupos diferiam significativamente nos níveis glicémicos e nos níveis insulínicos em jejum, mas os níveis glicémicos em jejum e as mudanças dos níveis glicémicos pós-prandiais não eram significativamente diferentes. Após uma semana da aplicação da dieta restritiva de 1200 Kcal /dia, a cetonúria aumentou e os investigadores concluíram que esta dieta teria um impacto negativo no bem-estar fetal e a sua prescrição não era, por isso, recomendada. De seguida prosseguiram a um estudo da prescrição de uma dieta restritiva de 33%. Com esta dieta a cetonúria não aumentou ( 15 ). Este e outros estudos mostram que grandes restrições energéticas têm sido propostas para o tratamento de grávidas obesas com DG, mas com grande risco de excessiva cetogénese (15,18,23) As dietas moderadamente restritivas (30-33%) poderão ser usadas para a prevenção da macrossomia < 3 >. Na nossa amostra, verificou-se que não surgiram diferenças estatisticamente significativas nas recomendações energéticas entre os dois grupos estudados (p>0.05). A média das recomendações energéticas para o grupo 1 foi de 1988 ± 95.4 Kcal e para o grupo 2 foi de ± Kcal. No

42 38 Diabetes Gestacional total da amostra o plano alimentar mais frequentemente prescrito foi de 1800 kcal (33.3%). A insulina é a terapêutica farmacológica que melhor tem demonstrado reduzir a morbilidade fetal quando efectuada juntamente com terapêutica nutricional ( 2 ). O início da terapêutica insulínica é recomendado se, após 1 a 2 semanas de terapêutica nutricional e actividade física, os valores de glicemia plasmática forem por mais que uma vez, em jejum > 90 mg/dl e/ou pós-prandial (1h após as refeições) > 120 mg/dl, a fim de prevenir a macrossomia fetal (2,3,7,12,15) um valor isolado de glicemia fora de normal poderá ser atribuído a falta de cumprimento do plano alimentar, no entanto, 2 ou mais valores anormais durante 1 a 2 semanas já predispõem para o início da insulinoterapia ( 3 ). Vários estudos têm demonstrado que quando o pico do nível glicémico pósprandial está dentro de limites normais (< 120 mg/dl), o risco de macrossomia torna-se semelhante ao da população em geral ( 524 >. As estratégias para manter os níveis glicémicos dentro de parâmetros normais incluem um plano alimentar adequado, prática de exercício físico e início da terapêutica insulínica quando os valores glicémicos se encontram fora da normalidade ( 5 ). Na nossa amostra, em relação ao grupo 1 verificou-se que 50% das grávidas receberam apenas terapêutica nutricional e as outras 50% receberam terapêutica nutricional e insulínica. Das grávidas pertencentes ao grupo 2, a maioria (83.3%) recebeu tratamento apenas através da prescrição de plano alimentar e as restantes (16.7%) receberam terapêutica nutricional e insulínica. No estudo realizado na Maternidade Júlio Dinis, em 49% das grávidas a conduta terapêutica necessária foi a dieta e o exercício físico e em 51% das grávidas houve necessidade de introdução de insulina < 16 ).