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1 XXXV Congresso Português de Cardiologia Abril 2014 é í é

2 A Diabetes em Portugal Prevalência elevada - 39,2% (20-79 anos) Diabetes ou Pré-Diabetes Aumento de 80% na incidência na última década Uma das principais causas de morte (risco aumentado de EAM e AVC) Dados do Relatório Anual do Observatório Nacional da Diabetes. 2012

3 Metabolismo da glicose e DCV Diabetes e desordens do metabolismo glicídico são fatores de risco para DCV DCV recomenda-se rastreio de DM tipo2 com glicémia em jejum e HbA1c. Se inconclusivos deve ser pedida PTGO (classe I, nível A)

4 Diabetes e Risco CV Diabético alto risco CV Diabético muito alto risco CV (se pelo menos mais um fator de risco ou lesão de órgão alvo 2012 Joint European Society Guidelines on CVD Prevention

5 Diabetes e Risco CV Não é recomendada a avaliação do risco CV em diabéticos com base em scores de risco desenvolvidos para a população geral (classe III, nível C) Há pouca evidência de que o uso de scores de risco específicos para diabéticos (UKPDS Risk Engine, ARIC CHD Risk Calculator, ADA Risk Assessment Tool) forneça uma estimativa mais aproximada do risco CV

6 Diabetes e Risco CV Alteração nos estilos de vida medida de primeira linha para prevenção e/ou tratamento da DM tipo 2, com o objectivo de reduzir o risco CV Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes:a patient centered approach - ADA/EASD Joint Scientific Statement A redução abrangente do risco CV deverá constituir um foco principal da abordagem terapêutica, pelo que a redução da HbA1c per se não constitui o objectivo final Revista Portuguesa de diabetes. 2013; 8(1): 30-41

7 í é é Obesidade Excesso de peso Perturbações da glicémia Sedentarismo Controlo dos fatores de risco cardiovasculares HTA Tabagismo Dislipidémia

8 Tratamento da Diabetes Controlo da Glicémia Os efeitos da melhoria do controlo glicémico no risco CV são incertos e estudos recentes não demonstram evidência clara nesta área. DCCT e UKPDS demonstraram que: a. o controlo glicémico é importante para a redução das complicações macrovasculares a longo prazo; b. é necessário um período de follow-up muito longo para demonstrar esse efeito; c. o controlo inicial da glicose é importante (memória metabólica)

9 Tratamento da Diabetes Controlo da Glicémia ACCORD: Aumento da mortalidade CV no grupo de controlo intensivo da glicemia, onde a taxa de hipoglicémias foi maior ADVANCE: o controlo intensivo da glicemia não reduziu as complicações macrovasculares VADT: Sem redução nos resultados CV no grupo de tratamento intensivo ORIGIN: O controlo intensivo da glicemia com insulina não melhorou os resultados CV

10 Tratamento da Diabetes Controlo da Glicémia O controlo da glicémia deve ser instituído de uma forma individualizada, tendo em consideração a duração da Diabetes, existência de co-morbilidades e idade do doente (classe I, nível C) HbA1c 7% deve ser considerado para prevenção de DCV (classe IIa, nível C) HbA1c < 7% Standards of Medical Care in Diabetes 2013, ADA HbA1c < 6,5% Processo Assistencial Integrado da DM tipo 2, DGS

11 Tratamento da Diabetes Controlo da Glicémia Objectivos mais estreitos (HbA1c 6-6,5%) jovens, curta duração da doença, longa esperança de vida e sem DCV significativa, se poderem ser obtidos sem hipoglicémias nem outros efeitos adversos Objectivos menos ambiciosos (HbA1c < 8%) - idosos, com longa evolução da doença ou doença complicada.

12 Tratamento da Diabetes Controlo da Glicémia O controlo apertado deve ser iniciado cedo no curso da doença A hiperglicémia pós-prandial está associada a aumento da incidência de eventos CV, mas ainda é controverso se estabelecer objectivos terapêuticos em relação à hiperglicémia pós-prandial adiciona benefício aos resultados da DCV.

13 Tratamento da Diabetes Tensão Arterial Mais de 60% dos DM tipo 2 são hipertensos O controlo da PA é recomendado nos diabéticos para diminuir o risco de eventos CV (classe I, nível A)

14 Tratamento da Diabetes Tensão Arterial PA nos diabéticos <140/85 mmhg (classe I, nível A). PAs <140 mmhg (<130 mmhg em jovens, se poder ser atingido sem complicações) Pad <80 mmhg ADA Standards of Medical Care in Diabetes 2013 PA nos diabéticos < 130/80 mmhg Processo Assistencial Integrado da DM tipo 2, DGS PA nos diabéticos < 140/90 mmhg JNC 8

15 Tratamento da Diabetes Tensão Arterial Maiores reduções podem estar associadas a aumento de risco de eventos adversos graves (idosos e com DM de longa duração). Avaliar riscos e benefícios de tratamento mais intensivo individualmente

16 Tratamento da Diabetes Tensão Arterial Se nefropatia com proteinúria - valores mais baixos (PAs <130 mmhg) se tolerados IECAS ou ARAS - recomendados no tratamento da HTA no DM, particularmente na presença de proteinúria ou microalbuminúria (classe I, nível A) Se nefropatia com proteinúria - valores mais baixos (PA <125/75 mmhg) Processo Assistencial Integrado da DM tipo 2, DGS

17 Tratamento da Diabetes Tensão Arterial ONTARGET: Bloqueio duplo do SRAA com IECA e ARA não demonstrou benefício adicional e esteve associado a mais efeitos adversos. A administração simultânea de dois bloqueadores do SRAA deve ser evitada em diabéticos (classe III, nível B) ALTITUDE: Aliscireno + bloqueio do SRAA sem redução nos eventos CV

18 Tratamento da Diabetes Tensão Arterial Fármacos com efeitos metabólicos negativos em especial a combinação de diurético com betabloqueante devem ser evitados, em 1ª linha. O objectivo de diminuir a PA parece ser mais importante do que os efeitos metabólicos negativos. Deve ser dada prioridade à diminuição da PA em vez da escolha da classe terapêutica.

19 Tratamento da Diabetes Dislipidémia Estatinas em DM tipo 2 de muito alto risco, LDL alvo <70 mg/dl ou redução no valor de LDL 50% (classe I, nível A) Estatinas em DM tipo 2 de alto risco com LDL alvo <100 mg/dl (classe I, nível A) Estatinas em DM tipo 2 com DCV documentada com LDL alvo <70 mg/dl Estatinas em DM tipo 2 sem DCV documentada com LDL alvo <100 mg/dl Standards of Medical Care in Diabetes 2013, ADA LDL 100 mg/dl Processo Assistencial Integrado para a DM tipo 2, DGS

20 Tratamento da Diabetes Dislipidémia Meta-análise - aumento de risco de aparecimento de DM em doentes tratados com doses altas de estatinas (atorvastatina ou sinvastatina 80 mg/d) quando comparados com doses moderadas (sinvastatina 20 mg /d ou pravastatina 40mg/d). O benefício das estatinas excede claramente qualquer risco atualmente conhecido da terapêutica com as mesmas.

21 Tratamento da Diabetes Dislipidémia DM tipo 2 que atinge níveis alvo de LDL, continua a ter um risco elevado de eventos CV Considerou-se a hipótese de que estabelecer níveis terapêuticos alvo para os triglicéridos elevados e para as baixas HDL poderia trazer benefícios futuros adicionais. Estabelecer objectivos terapêuticos alvo para as HDL baixas e triglicéridos elevados com o objectivo de prevenir DCV não está suportado pela evidência.

22 Tratamento da Diabetes Dislipidémia O uso de fármacos para aumentar o HDL colesterol para prevenir DCV na DM tipo 2 não está recomendado (classe III, nível A) A intensificação da terapêutica com estatinas deve ser considerada antes da introdução da terapêutica combinada com ezetimibe (classe IIa, nível C)

23 Tratamento da Diabetes Antiagregação Antiagregação na prevenção secundária de DCV é igual nos doentes com e sem DM. A aspirina é recomendada no tratamento e prevenção secundária do SCA, na dose mg/d (classe I, nível A) Clopidogrel - alternativa nos casos de intolerância à aspirina (classe I, nível B)

24 Tratamento da Diabetes Antiagregação Prevenção primária: Antiagregação com aspirina nos DM com baixo risco CV não é recomendada (classe III, nível A) Antiagregação com aspirina nos DM com alto risco CV pode ser considerada individualmente (classe IIb, nível C) Aspirina - recomendada em DM quando o risco CV aos 10 anos é >10%, se não houver risco aumentado de hemorragia (classe IIa, nível B - Endocrine Society Clinical Practice Guideline e ADA/AHA/ACCF Scientific Statement)

25 Obrigada pela vossa atenção