ESTUDO DIRIGIDO - DIABETES MELLITUS - I

Transcrição

1 ESTUDO DIRIGIDO - DIABETES MELLITUS - I ÍNDICE 1 CASO CLÍNICO ANÁLISE DO TEXTO Medicamentos orais no tratamento do diabetes mellitus: como selecioná-los de acordo com as características clinicas dos pacientes Tratamento da hiperglicemia pós-prandial

2 1 CASO CLÍNICO Leia com atenção o caso clínico abaixo. Você já conhece o paciente. Observe que mudanças ocorreram neste período de cinco anos. O Sr. Adauto Pressório, motorista de taxi, hoje com 50 anos, compareceu à consulta em janeiro para reavaliação dos fatores de risco para doença cardiovascular (segundo ele, para controle da pressão ). Ele não gosta destas consultas porque não sente nada. Mas nestes cinco anos passou a confiar em você e comparece regularmente nos retornos - embora não siga muito bem as suas orientações. Neste período ganhou 5 kg e - de novo - disse que em breve terá tempo de começar os exercícios. Não vem seguindo muito bem a dieta porque almoça fora de casa; e na hora do jantar sempre chega faminto. Também pretende parar de fumar e já reduziu o consumo de álcool para apenas uma latinha de cerveja à noite. Ele tem utilizado hidroclorotiazida 25mg quase todos os dias de manhã, mas o enalapril de 20mg, que deveria ser tomado duas vezes por dia, ele só toma de manhã. Segundo ele mesmo disse porque não estou sentindo nada e acho que o excesso de medicamentos pode fazer mal. O ácido acetilsalicílico ele não toma pelo mesmo motivo, e porque não consegue se lembrar de tomar mais um comprimido na hora do almoço. Durante o exame a pressão arterial na maioria das medidas estava por volta de 135/85 mm Hg. O exame físico nada revelou além da obesidade (peso=100 kg; altura 1.70; IMC=34,6). A freqüência cardíaca era 70 bpm. Os novos exames complementares de janeiro são apresentados no quadro: 2

3 Glicemia de jejum 160 mg/dl Glicohemoglobina 8,5% Colesterol Triglicérides Potássio TSH basal Creatinina, uréia. Microalbuminúria Urina rotina Ácido úrico Eletrocardiograma Ecocardiograma Teste ergométrico Total: 220 mg/dl; LDL 140 mg/dl; HDL: 30 mg/dl; 300 mg/dl 40 mg/g 12 mg/dl Sobrecarga ventricular esquerda Hipertrofia ventricular esquerda Ainda não conseguiu fazer. Ele repetiu a glicemia de jejum em uma semana e você confirmou o diagnóstico de diabetes. Faça uma lista com todos os problemas do Sr. Adauto que você identificou. Marque aqueles que deverão interferir na sua avaliação e abordagem do diabetes. 3

4 2 ANÁLISE DO TEXTO Abra agora o texto Diabetes Diretrizes da SBD Vamos começar pelo texto Medicamentos orais no tratamento do Diabetes mellitus: como selecionálos de acordo com as características clinicas dos pacientes (página 30). Em seguida vamos abordar o Tratamento da hiperglicemia pós-prandial (página 63). Lembre que há outros textos (mencionados nas orientações iniciais sobre este tema) para você aprofundar seus conhecimentos. 2-1 Medicamentos orais no tratamento do diabetes mellitus: como selecioná-los de acordo com as características clinicas dos pacientes. Atenção: embora seja bom você ter uma idéia do mecanismo de ação, indicações e efeitos adversos da acarbose, glitazonas e gliptinas, na disciplina Terapêutica você só poderá prescrever biguanidas, sulfoniluréias e/ou insulina para o Sr. Adauto. Isto é o que ocorre na vida real, quando pesamos os prós e contras do ponto de vista de eficácia, segurança e custo dos medicamentos. 1) Assim que confirmou o diagnóstico de diabetes Sr. Adauto você começou a pensar se deveria instituir o tratamento farmacológico de imediato. Cite razões para começar agora, e razões para adiar algumas semanas ou meses. 1 Tratamento e acompanhamento do diabetes mellitus. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes

5 2) Qual será a meta (níveis glicêmicos e de glicohemoglobina a alcançar) do tratamento, seja ele farmacológico ou não? Justifique. 3) Como você explicará ao Sr. Adauto agora, ou mais tarde - que, embora ele não sinta nada, será necessário acrescentar mais uma droga à sua prescrição? Use argumentos objetivos. 4) Dentre as quatro fases do Diabetes mellitus mencionadas no texto (insulinorresistência, etc.), em qual o Sr. Adauto provavelmente se encontra? Justifique, citando evidências clínicas e laboratoriais. 5) Há uma droga excelente para iniciar o tratamento. Se você tiver dúvidas, confira as respostas das perguntas acima. Veja se ele tem alguma contraindicação a esta droga. Se não tiver, faça a prescrição completa. Comece com uma dose baixa e aumente a dose a cada duas semanas, até a dose máxima. 5

6 Depois de sumir por vários meses, o Sr. Adauto retornou em agosto trazendo os exames que em janeiro você pediu a ele que fizesse, mas que ele só conseguiu fazer nesta semana. Embora persista assintomático e com o mesmo estilo de vida, ele perdeu 3 kg neste período. Ele disse que não tolerou a dose máxima da droga que você prescreveu por causa dos efeitos adversos, mas tem tomado uma dose média (entre a dose inicial e a máxima que você prescreveu). Veja no quadro o resultado dos exames que ele fez em agosto. Glicemia de jejum 150 mg/dl Glicohemoglobina 7,5% Colesterol Triglicérides Potássio TSH basal Creatinina, uréia. Microalbuminúria Urina rotina Vitamina B12 Ácido úrico Total: 210 mg/dl; LDL 140 mg/dl; HDL: 30 mg/dl; 200 mg/dl 60 mg/g 10 mg/dl 6) Quais são os efeitos adversos aos quais ele se refere? Qual a razão da perda de peso? 7) Você acha que a droga que você prescreveu cumpriu seu papel? Justifique. 6

7 Ele já avisou que não vai utilizar insulina nem que a vaca tussa. Portanto, agora você tem três opções: 1. Manter as drogas e estimular as modificações do estilo de vida; 2. Aumentar a dose da droga que ele está usando; 3. Associar outra droga via oral. 8) Decida qual será sua conduta e justifique. 9) Se você decidiu associar outra droga, faça a prescrição de uma dose inicial, e já programe como será o primeiro aumento de dose. 10) Considere o mecanismo de ação do medicamento que você prescreveu. Que tipo de orientações você deve dar ao Sr. Adauto sobre dois importantes efeitos adversos? 7

8 2-2 Tratamento da hiperglicemia pós-prandial. Abra novamente o texto Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. Desta vez vamos trabalhar com o capítulo Tratamento da hiperglicemia pós-prandial (página 63). Lembre que há outros textos (mencionados nas orientações iniciais sobre este tema) para você aprofundar seus conhecimentos. Atenção: aqui vale a mesma regra. Por questões relacionadas à eficácia, segurança e custo dos medicamentos, nesta parte você também só poderá prescrever biguanidas, sulfoniluréias e/ou insulina para o Sr. Adauto. Imagine que na consulta de agosto o Sr. Adauto trouxe os resultados do quadro abaixo, e não aqueles do quadro anterior. Veja as diferenças. Analise o que deve estar ocorrendo com ele, do ponto de vista do metabolismo de carboidratos. Glicemia de jejum 120 mg/dl Glicohemoglobina 8,0% 11) Sua prescrição agora seria diferente? Justifique. 12) Se for diferente, faça a prescrição de uma dose média deste medicamento. 13) Explique para o Sr. Adauto as diferenças entre a repaglinida e sulfoniluréias com relação ao horário de administração e à intensidade dos efeitos adversos. Fim do estudo dirigido. 8