Doença com grande impacto no sistema de saúde

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1 Por quê abordar a Doença Renal Crônica Cô?

2 PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA Doença com grande impacto no sistema de saúde Acomete muitas pessoas Vem aumentando nos últimos anos Provavelmente continuará a aumentar Alta taxa de morbidade e mortalidade Alto custo Baixa qualidade de vida Distribuição irregular Pode ser prevenida Pode ser retardada

3 DOENÇA RENAL CRÔNICA Conceito Classificação Etiologia Epidemiologia Diagnóstico i Quadro Clínico Prevenção Tratamento Quando encaminhar para o nefrologista

4 DRC - Conceito É portador de DRC qualquer adulto com idade acima de 17 anos que, por um período > 3 meses, apresentar filtração glomerular < 60 ml/min/1.73 m 2, ou acima de 60 ml/min/1.73m 2 mas com alguma evidência de lesão da estrutura renal (alteração no exame de urina ou imagem K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease

5 DRC - Classificação Estágio I: depuração de creatinina 90 ml/min, alteração no exame de urina (microalbuminúria, proteinúria) e/ou ultrassonografia renal (cisto, cálculo) Estágio II: depuração de creatinina entre ml/min Estágio III: depuração de creatinina entre ml/min Estágio IV: depuração de creatinina entre ml/min Estágio V: depuração de creatinina < 15 ml/min

6 DRC - Classificação ESTÁGIOS Filtração Glomerular (FG) (ml/mi/1,73 m 2 ) V <15 FALÊNCIA RENAL IV LESÃO RENAL COM FG SEVERAMENTE DIMINUÍDO LESÃO RENAL COM FG III MODERADAMENTE DIMINUÍDA LESÃO RENAL COM FG II LIGEIRAMENTE DIMINUÍDA I LESÃO RENAL COM FG NORMAL 90 AJKD, 39 (2), Suppl 1, 2002

7 DRC - Etiologia Hipertensão arterial Diabetes Mellitus Glomerulopatias Obstruções: tumores, cálculos Rins Policísticos Outros: doenças imunológicas, infecciosas, rejeição crônica do transplante renal, infecção urinária de repetição, uso crônico de anti-inflamatórios

8 DRC Fatores de Risco Risco Elevado Hipertensão Arterial Diabetes Mellitus História Familiar de DRC Doença Glomerular Doença Cardiovascular Risco Médio Adultos com mais de 60 anos Rejeição Crônica do Enxerto Renal Doença Autoimune Infecção Urinária de Repetição Infecções Sistêmicas Litíase Urinária Uropatias Obstrutivas, neoplasias Drogas nefrotóxicas: anti-inflamatórios, antibióticos

9 Causa de DRC Hipertensão arterial

10 Número de portadores de Hipertensão Arterial, Estimativa por faixa etária, Brasil, Vigitel indivíduos

11 Causa de DRC Diabetes Mellitus

12 Número de portadores de Diabetes Mellitus, Estimativa por faixa etária, Brasil, Vigitel que conhecem o diagnóstico

13 Fatores de risco - Tabagismo

14 Fatores de risco excesso de peso

15 Fatores de risco obesidade

16 POPULAÇÃO BRASILEIRA: habitantes acima de 18 anos: adultos 25 MILHÕES 29 MILHÕES 17 MILHÕES 32 MILHÕES 7 MILHÕES HAS DM IDOSO TABAGISMO OBESIDADE Fonte: IBGE 2009

17 DRC Epidemiologia Prevalência de DRC por estágios NHANES (USA) Censo da SBN (Brasil) I 57% 5,7%? II 5,4%? III 5,4%? IV, V 0,4%? % população adulta Ann Intern Med, 2007 JBN,30: 2008

18 Portadores de DRC no Brasil Dados estimados Estágios IV + V III II I

19 DRC Epidemiologia Prevalência de DRC por estágios NHANES (USA) Censo da SBN (Brasil) I 57% 5,7%? II 5,4%? III 5,4%? IV, V 0,4%? Diálise: % população adulta Ann Intern Med, 2007 JBN,30: 2008

20 JBN, 2009:31

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22 Prevalência de pacientes em diálise com idade > 65 anos no Brasil, por região, Jan 2007, Censo SBN

23 Fonte: Ministério da Saúde Secretaria de Assistência à Saúde Departamento de Controle e Avaliação de Sistemas 2006 Atualização: 2 bilhões de reais

24 A DIMINUIÇÃO DA Filtração Glomerular SE ASSOCIA COM AUMENTO DA TAXA DE INTERNAÇÃO ,61 ação s) ospitaliza m pessoas axa de ho (por cem Ta ,26 86, ,54 17, <15 FGE (ml/min/1,73 m 2 ) Modified from: Go AS et al. N Engl J Med 2004;351:

25 Modified from: Go AS et al. N Engl J Med 2004;351: A DIMINUIÇÃO DA FG SE ASSOCIA COM AUMENTO DA MORTALIDADE E COM OS EVENTOS Cardiovasculares Óbito por qualquer causa 30 Eventos cardiovasculares 36, , , ,29 11,36 4,76 3,64 0,76 2,11 1, <15 Filtração glomeurular (ml/min/1,73 m 2 )

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27 DOENÇA RENAL CRÔNICA Problema de saúde pública Alta prevalência (milhões de brasileiros) Alto risco cardiovascular Alta taxa de mortalidade Hipertensão e diabetes são as principais causas A DRC pode ser prevenida O diagnóstico dos estágios de DRC é simples O tratamento da doença de base IMPEDE ou RETARDA a evolução da DRC

28 DRC - Brasil QUEM IRÁ PREVENIR A DRC? QUEM IRÁ DIAGNOSTICAR DRC?

29 População brasileira: IBGE-2009: habitantes IBGE-Municípios por número de habitantes-2007 Total Até hab a hab a hab a hab. 231 Mais de hab. 36 Distribuídos em 315 municípios

30 Filtração glomerular INSERÇÃO da DRC na ATENÇÃO BÁSICA 120 Identificação dos grupos de risco. Rastrear a DRC. Iniciar a Prevenção Primária F DO PS AÇÃO D ATUA Implementar as medidas para retardar a progressão Dx e Rx comorbidades Avaliar e tratar as complicações Preparar para TSR TSR Estágio CA OLÓGIC NEFRO AÇÃO N ATUA TRS terapia renal substitutiva

31 Fisiologia Renal As 4 Funções Principais i i do Rim Eliminação i de produtos do metabolismo Controle do balanço hidroeletrolítico Produção hormonal o R l ã d ã Regulação da pressão arterial

32 Ativação da vitamina D Intestino absorção de cálcio 1α hidroxilase Vitamina D Ativada Formação óssea Osso

33 Produção de Glóbulos Vermelhos (Hormônio ERITROPOETINA ) Glóbulo Vermelho ERITROPOETINA

34 AVALIAÇÃO INICIAL DA FUNÇÃO RENAL 1- CREATININA SÉRICA (mg/dl) 2- EXAME DE URINA

35 Função renal - creatinina O uso isolado da creatinina sérica é limitado na avaliação da filtração glomerular, pois é afetado por idade, sexo, raça, superfície corporal, dieta, drogas e diferentes métodos laboratoriais No idoso, a diminuição da massa e atividade muscular faz com que possa ter uma creatinina sérica aparentemente normal, mas com graus variados de função renal A filtração glomerular pode ser determinada a partir da creatinina sérica através do cálculo da depuração da creatinina empregando-se coleta de urina de 24 horas A filtração glomerular pode ser estimada utilizando-se a fórmula de Cockroft-Gault ou do estudo MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) ou tabelas de cálculo imediato Nos casos de filtração glomerular abaixo de 60 ml/min a utilização das fórmulas é mais segura

36 Equações para a avaliação clínica da filtração glomerular Depuração de creatinina: creatinina urinária x volume urinário (24 hs) creatinina sérica Fórmula de Cockroft-Gault: Depuração de creatinina (ml/min)= (140 idade) x peso (x 0,85 se mulher) 72 x creatinina sérica Fórmula MDRD (simplificada): Depuração de creatinina (ml/min/1.73 / m2)= 186 x creatinina -1, x idade -0,203 X 0,742 (se mulher) x 1,212 (se afro-americano) Tabela de cálculo imediato de filtração glomerular: Construída a partir da fórmula de cálculo da filtração glomerular desenvolvida para o estudo MDRD (Tabela 1 e 2)

37 Caso clínico 1 Mulher, 20 anos, assintomática, peso 60 kg, pressão arterial, glicemia e urina tipo 1 normais, creatinina i 0,7 mg/dl. Qual lé o valor estimado da Depuração de creatinina? (X) 121 ml/min (CG) ( ) 100 ml/min ( ) 95 ml/min ( ) 90 ml/min

38 Caso clínico 2 Mulher, 75 anos, assintomática, peso 62 kg, pressão arterial, glicemia e urina tipo 1 normais, creatinina i 0,8 08md/dL. Qual lé o valor estimado da Depuração de creatinina? ( ) 100 ml/min ( ) 90 ml/min ( ) 70 ml/min (X) 60 ml/min (CG)

39 Sexo feminino Creatinina (mg/dl) Idad de (anos) Filtração glo omerular (m ml/min/1,7 73 m 2 ) Estágios da DRC: Rita M.R. Bastos e Marcus G. Bastos (JBN, 2005)

40 Caso clínico 3 Mulher, 45 anos, em exame preventivo de câncer ginecológico observado creatinina de 1,6 mg/dl. Qual é o valor estimado da Depuração de creatinina? que é portadora de DRC 37 ml/min/1.73 m2 (MDRD tabela) Podemos afirmar Não: repetir o exame no período de até 3 meses para caracterizar a cronicidade

41 Função renal exame de urina O exame de urina fornece importantes informações na avaliação das doenças renais (cor, densidade, ph, glicose, nitrito, cristais, leucócitos, hemácias, proteína O exame de urina de rotina é capaz de detectar somente proteína; se positivo significa proteína acima de 300 mg (anormal); se negativo proteína abaixo de 300 mg Entretanto, a albumina é o principal constituinte da proteína urinária; o valor normal é abaixo de 30 mg. Para ser detectada entre mg é necessário a realização do exame de dosagem de MICROALBUMINÚRIA MICROALBUMINÚRIA: presença anormal de albumina entre mg MICROALBUMINÚRIA é fator de risco para o desenvolvimento de doença renal progressiva em hipertensos e diabéticos A quantificação de microalbuminúria ou proteinúria pode ser realizada em urina de 24 hs ou em amostra isolada de urina mas neste caso, o valor precisa estar corrigido pela creatinina i urinária i O exame de urina deve ser realizado em todo indivíduo de risco para DRC

42 COLETA DE URINA Urina de 24 hors -Microalbuminúria: mg -Proteinúria: > 300 mg Amostra isolada de urina corrigir pela creatinina urinária -Microalbuminúria: mg/grama de creatinina -Proteinúria: > 300 mg/grama de creatinina

43 Avaliação para pesquisa de proteinúria Grupo de risco para DRC Exame de urina de rotina Pesquisa de proteína Negativo Positivo Exame de microalbuminúria Exame de proteinúria Normal Anormal Quantificação < 30 mg mg > 300 mg

44 Função renal exame de urina PESQUISA DE ALBUMINA URINÁRIA VALOR NORMAL VALORES ANORMAIS Microalbuminúria Proteinúria 30 mg mg > 300 mg

45 Caso clínico 4 Mulher, 55 anos, diabética tipo 2, pressão arterial, glicemia e urina tipo 1 normais. Qual a conduta? ( ) retorno anual ( ) repetir exame de urina ( ) microalbuminúria amostra isolada ( X) microalbuminúria de 24 horas Obs: amostra isolada corrigida pela creatu

46 Caso clínico 5 Mulher, 55 anos, diabética tipo 2, pressão arterial, glicemia e urina tipo 1 normais. ( ) retorno anual ( ) repetir exame de urina ( X) creatinina sérica ( X) microalbuminúria de 24 horas Obs: estimar a depuração de creatinina i

47 Caso clínico 6 Mulher, 55 anos, diabética tipo 2, pressão arterial, glicemia e urina tipo 1 com proteína + ( ) retorno anual ( ) repetir exame de urina ( ) proteinúria amostra isolada ( X) proteinúria de 24 horas Obs: amostra isolada corrigida pela creatu

48 Realização MINISTÉRIO DA SAÚDE SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO BÁSICA COORDENAÇÃO NACIONAL DE HIPERTENSÃO E DIABETES Apoio