Velhas doenças, terapêuticas atuais

Transcrição

1 Velhas doenças, terapêuticas atuais Hipertensão arterial e moduladores do SRAA Sérgio Bravo Baptista Unidade de Cardiologia de Intervenção, Hospital Fernando Fonseca, Amadora Hospital CUF Cascais, Clinica CUF Alvalade

2 Declaração de Conflito de Interesses Em relação ao conteúdo desta sessão, tenho os seguintes conflitos de interesse: Consultadoria: Servier Portugal Bolsas de investigação: Asta-Zeneca Merck-Sharp&Dome Bayer Medtronic

3 Efeitos dos anti-hipertensores: Benefício conferido pela descida da pressão arterial Odds Ratio para o endpoint combinado Odds Ratio para o endpoint combinado Diferença na PAS entre os grupos aleatorizados (mmhg) Diferença na PAD entre os grupos aleatorizados (mmhg) Verdecchia P, et al. Journal of Hypertension 2010, 28:

4 Efeitos dos anti-hipertensores: Benefício conferido pela descida da pressão arterial Odds Ratio para o endpoint combinado Odds Ratio para o endpoint combinado Diferença na PAS entre os grupos aleatorizados (mmhg) Diferença na PAD entre os grupos aleatorizados (mmhg) Verdecchia P, et al. Journal of Hypertension 2010, 28:

5 Efeitos dos anti-hipertensores: Benefício conferido pela descida da pressão arterial Risco de eventos por faixa etária e valores de pressão arterial INVEST substudy. Am J Med. 2010;123:

6 Recomendações de tratamento da HTA Guidelines internacionais Idade media que suporta as recomendações das Guidelines mais recentes de tratamento da hipertensão arterial Drugs & Aging 2014; 31(12):897

7 Recomendações de tratamento da HTA Guidelines internacionais Idade media que suporta as recomendações das Guidelines mais recentes de tratamento da hipertensão arterial Drugs & Aging 2014; 31(12):897

8 Recomendações de tratamento da HTA Guidelines internacionais Idade media que suporta as recomendações das Guidelines mais recentes de tratamento da hipertensão arterial Drugs & Aging 2014; 31(12):897

9 Tratamento da hipertensão arterial O que é ser idoso em Portugal? Estrutura etária da população portuguesa 1960, 1981, 2005 e 2025 (previsão) Fontes de Dados: INE

10 Tratamento da hipertensão arterial O que é ser idoso em Portugal? População residente em Portugal (censos, por grandes grupos etários) Fontes de Dados: INE - X, XI, XII, XIII, XIV e XV Recenseamentos Gerais da População

11 Tratamento da hipertensão arterial O que é ser idoso em Portugal? Esperança de vida aos 65 anos em Portugal (total e por género) Fontes de Dados: INE - Estatísticas de Óbitos

12 Hipertensão arterial: Realidade em Portugal Prevalência da hipertensão arterial em Portugal (Estudo PHYSA) PHYSA - Journal of Hypertension 2014, 32:

13 Estudo SPRINT Estratégia de controlo da PA intensivo vs. padrão doentes Idade média: 68±9 anos 75 anos: (28,2%) Descida da PA nos grupos padrão e intensivo Mortalidade Total NEJM 2015;373:2103

14 Estudo SPRINT Estratégia de controlo da PA intensivo vs. padrão Análise de Subgrupos para o outcome primário (enfarte, SCA, AVC, ICC ou morte cardiovascular) NEJM 2015;373:2103

15 Relação Benefício / Risco do tratamento da HTA Prognóstico Eventos Sintomas Custos Eventos por Iatrogenia/Efeitos adversos Custos Benefícios Riscos

16 Relação Benefício / Risco do tratamento da HTA Prognóstico Eventos Sintomas Custos Hipotensão ortostática excessiva PA diastólica ( perfusão coronária e renal) Interacções (polimedicação) Eventos por Iatrogenia/Efeitos adversos Custos Benefícios Riscos

17 Mensagens principais 1. A evidência que suporta as recomendações de tratamento da HTA diz respeito a doentes com idade média anos.

18 Mensagens principais 1. A evidência que suporta as recomendações de tratamento da HTA diz respeito a doentes com idade média anos. 2. Aos 65 anos, a esperança média de vida em Portugal é de quase mais 20 anos, sendo que a prevalência de hipertensão nesta população é superior a 70%.

19 Mensagens principais 1. A evidência que suporta as recomendações de tratamento da HTA diz respeito a doentes com idade média anos. 2. Aos 65 anos, a esperança média de vida em Portugal é de quase mais 20 anos, sendo que a prevalência de hipertensão nesta população é superior a 70%. 3. As recomendações para o tratamento dos doentes hipertensos muito idosos (>80 anos) baseiam-se em evidência muito escassa: Provavelmente os doentes mais idosos têm o mesmo benefício na redução da pressão arterial que os doentes menos idosos, mas os alvos terapêuticos não são claros. No entanto, o risco de efeitos secundários é mais elevado O risco/benefício da terapêutica deve ser avaliado de forma individual.

20 Recomendações de tratamento da HTA Guidelines internacionais Fármacos sugeridos para o tratamento da Hipertensão Arterial Drugs & Aging 2014; 31(12):897

21 Recomendações de tratamento da HTA Guidelines internacionais Fármacos sugeridos para o tratamento da Hipertensão Arterial Drugs & Aging 2014; 31(12):897

22 Recomendações de tratamento da HTA Guidelines Europeias fármacos sugeridos em situações específicas 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

23 Terapêutica farmacológica da HTA Inibição do Sistema Renina-Angiotensina-Ald.

24 Terapêutica farmacológica da HTA Inibição do Sistema Renina-Angiotensina-Ald.

25 Terapêutica farmacológica da HTA Inibição do Sistema Renina-Angiotensina-Ald.

26 Terapêutica farmacológica da HTA Inibição do Sistema Renina-Angiotensina-Ald.

27 Tratamento da Hipertensão Arterial iecas vs. ARAs ieca ARA

28 Tratamento da Hipertensão Arterial iecas vs. ARAs ieca Eficácia no controlo da PA ARA

29 Tratamento da Hipertensão Arterial iecas vs. ARAs ieca Eficácia no controlo da PA Prevenção de AVC ARA

30 Tratamento da Hipertensão Arterial iecas vs. ARAs ieca Eficácia no controlo da PA Prevenção de AVC Prevenção de novos casos DM ARA

31 Tratamento da Hipertensão Arterial iecas vs. ARAs ieca Eficácia no controlo da PA Prevenção de AVC Prevenção de novos casos DM Prevenção de nefropatia ARA

32 Tratamento da Hipertensão Arterial iecas vs. ARAs ieca Eficácia no controlo da PA Prevenção de AVC Prevenção de novos casos DM Prevenção de nefropatia Prevenção da fibrilhação auricular ARA

33 Inibidores do Sistema Renina-Angiotensina Guidelines para subgrupos específicos de doentes 2013 It is appropriate to consider ACE inhibitors for the treatment of patients with coronary artery disease, especially with co-existing hypertension, LVEF 40%, diabetes or CKD,unless contra-indicated ; ARB treatment may be an alternative therapy for patients with stable angina when ACEinhibition is indicated but not tolerated; There are, however, no clinical outcome studies showing a beneficial effect of ARB in stable coronary artery disease.

34 Inibidores do Sistema Renina-Angiotensina Guidelines para subgrupos específicos de doentes 2012

35 Tratamento da Hipertensão Arterial iecas vs. ARAs ieca Eficácia no controlo da PA Prevenção de AVC Prevenção de novos casos DM Prevenção de nefropatia Prevenção da fibrilhação auricular Prevenção do risco de enfarte Prevenção de eventos na DAC?? ARA

36 Inibidores do Sistema Renina-Angiotensina Guidelines para subgrupos específicos de doentes 2012

37 Tratamento da Hipertensão Arterial iecas vs. ARAs ieca Eficácia no controlo da PA Prevenção de AVC Prevenção de novos casos DM Prevenção de nefropatia Prevenção da fibrilhação auricular Prevenção do risco de enfarte Prevenção de eventos na DAC Tratamento da ICC?? ARA

38 Recomendações de tratamento da HTA Guidelines Europeias fármacos sugeridos em situações específicas 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

39 Comorbilidades nos doentes idosos Patologias com indicação específica para tratamento da HTA Prevalência da diabetes em Portugal (2014) Observatório Nacional da Diabetes Prevalência da insuficiência cardíaca em Portugal (2002) Estudo EPICA, Eur J Heart Failure. 2002;4: %

40 Comorbilidades nos doentes idosos Patologias com indicação específica para tratamento da HTA Prevalência do síndrome metabólico de acordo com a idade BMC Public Health Aug 29;7:220.

41 Comorbilidades nos doentes idosos Patologias com indicação específica para tratamento da HTA Síndrome metabólico (45-60%) Microalbuminúria (45-55%) Diabetes Tipo2 (25-30%) Insuficiência cardíaca (12-16) Doença aterosclerótica (cardíaca, periférica, cerebrovascular (>60%??) Provavelmente a maior parte dos doentes idosos tem pelo menos uma indicação específica para um inibidor do SRAA

42 Inibidores do Sistema Renina-Angiotensina Meta-análise de estudos aleatorizados Eur Heart J 2012 Van Vark LC, et al. Eur Heart J 2012; 33: ; published online April 17

43 Inibidores do Sistema Renina-Angiotensina Meta-análise de estudos aleatorizados Redução da Mortalidade Total (20 ensaios com ieca e ARA)

44 Inibidores do Sistema Renina-Angiotensina Meta-análise de estudos aleatorizados Redução da Mortalidade Total (ensaios com ieca) 10%

45 Inibidores do Sistema Renina-Angiotensina Meta-análise de estudos aleatorizados Redução da Mortalidade Total (ensaios com ARA) NS

46 Inibidores do Sistema Renina-Angiotensina Meta-análise doentes sem Insuf. Cardíaca JACC 2013

47 Inibidores do Sistema Renina-Angiotensina Meta-análise doentes sem Insuf. Cardíaca Redução da Mortalidade Total ( doentes tratados com ieca e ARA) NS 9% Gianluigi Savarese et al. J Am Coll Cardiol 2013;61:131 42

48 Inibidores do Sistema Renina-Angiotensina Meta-análise doentes sem Insuf. Cardíaca Redução de Eventos ( doentes tratados com ieca e ARA) iecas ARAs Endpoint Composto Mortalidade Cardiovascular Enfarte do Miocárdio AVC * Diferença significativa em relação ao placebo Mortalidade Total Novos casos ICC Novos casos DM

49 Inibidores do Sistema Renina-Angiotensina Meta-análise em doentes diabéticos JAMA 2014

50 Inibidores do Sistema Renina-Angiotensina Meta-análise em doentes diabéticos Redução da mortalidade total nos ensaios com ieca (35 ensaios, doentes) 13% P=0,02 ieca melhor Controlo melhor Cheng J, Zhang W, Zhang X, et al. JAMA Intern Med. Doi : /jamainternmed

51 Inibidores do Sistema Renina-Angiotensina Meta-análise em doentes diabéticos Redução da mortalidade total nos ensaios com ARA (13 ensaios, doentes) P=0,39 NS ARA melhor Controlo melhor Cheng J, Zhang W, Zhang X, et al. JAMA Intern Med. Doi : /jamainternmed

52 Tratamento da Hipertensão Arterial iecas vs. ARAs ieca Eficácia no controlo da PA Prevenção de AVC Prevenção de novos casos DM Prevenção de nefropatia Prevenção da fibrilhação auricular Prevenção do risco de enfarte Prevenção de eventos na DAC Tratamento da ICC Redução da mortalidade total? 5-20% Efeitos secundários (tosse) <1-2%?? ARA

53 Mensagens principais 4. Provavelmente a maior parte dos hipertensos idosos tem pelo menos uma indicação específica para ser tratado com um inibidor do SRAA.

54 Mensagens principais 4. Provavelmente a maior parte dos hipertensos idosos tem pelo menos uma indicação específica para ser tratado com um inibidor do SRAA. 5. Os inibidores da ECA demonstraram reduzir a mortalidade total em várias meta-análises realizadas em doentes hipertensos. Este efeito não parece ser reproduzido com os ARAs.

55 Terapêutica Farmacológica da HTA São necessários vários anti-hipertensores para alcançar os objectivos de PA Reproduzido de Am J Med 116(5A), Bakris et al. pp. 30S 8. Copyright 2004, com permissão da Elsevier; Dahlöf et al. Lancet 2005;366:

56 Terapêutica Farmacológica da HTA Todas as Guidelines favorecem as combinações fixas para melhorar a eficácia, adesão e tolerabilidade JNC 7 ESC/ESH ESH NICE ESC/ESH JNC 8

57 Estudo HYVET Benefícios da descida da PA em doentes idosos Redução da mortalidade total em hipertensos >80 anos -21%

58 Estudo ASCOT Benefícios para além da descida da PA Efeitos dos tratamentos sobre a PAS e PAD Dahlöf B, et al. Lancet. 2005;366:

59 Estudo ASCOT Benefícios para além da descida da PA Redução da Mortalidade Cardiovascular Redução da Mortalidade Total % %, P=0.001 % %, P= atenolol/tiazida 8.0 atenolol/tiazida Perindopril/amlodipina Perindopril/amlodipina Anos Anos Dahlöf B, et al. Lancet. 2005;366:

60 Mensagens principais 4. Provavelmente a maior parte dos hipertensos idosos tem pelo menos uma indicação específica para ser tratado com um inibidor do SRAA. 5. Os inibidores da ECA demonstraram reduzir a mortalidade total em várias meta-análises realizadas em doentes hipertensos. Este efeito não parece ser reproduzido com os ARAs. 6. A maioria dos hipertensos necessita de mais do que uma classe farmacológica para controlar a PA.

61 Mensagens principais 4. Provavelmente a maior parte dos hipertensos idosos tem pelo menos uma indicação específica para ser tratado com um inibidor do SRAA. 5. Os inibidores da ECA demonstraram reduzir a mortalidade total em várias meta-análises realizadas em doentes hipertensos. Este efeito não parece ser reproduzido com os ARAs. 6. A maioria dos hipertensos necessita de mais do que uma classe farmacológica para controlar a PA. 7. As associações fixas devem ser preferidas nestes casos, pelo aumento da adesão ao tratamento. As associações ieca/acc e ieca/indapamida demonstraram reduzir os eventos em doentes idosos.

62 Mensagens principais 4. Provavelmente a maior parte dos hipertensos idosos tem pelo menos uma indicação específica para ser tratado com um inibidor do SRAA. 5. Os inibidores da ECA demonstraram reduzir a mortalidade total em várias meta-análises realizadas em doentes hipertensos. Este efeito não parece ser reproduzido com os ARAs. 6. A maioria dos hipertensos necessita de mais do que uma classe farmacológica para controlar a PA. 7. As associações fixas devem ser preferidas nestes casos, pelo aumento da adesão ao tratamento. As associações ieca/acc e ieca/indapamida demonstraram reduzir os eventos em doentes idosos. 8. As associações de iecas com ARAs ou inibidores da renina não são recomendadas em doentes idosos.

63 Obrigado!