O que há de novo na. Hipertensão Arterial?

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1 O que há de novo na Hipertensão Arterial? Carlos Perdigão Professor Agregado de Cardiologia da Faculdade de Medicina de Lisboa. Fellow da Sociedade Europeia de Cardiologia. Membro de diversas sociedades científicas da área da sua especialidade. Vice-Presidente da Sociedade Portuguesa de Cardiologia no biénio Coordenador do Grupo de Estudos de Risco Cardiovascular. Editor da Revista Factores de Risco. Publicação baseada na Comunicação no Curso Risco Cardiometabólico". Encontro Renal Reunião Anual do GERCV, Vilamoura Situação actual da HTA em Portugal A prevalência da HTA em Portugal Continental, em indivíduos com mais de 18 anos, verificada no Inquérito Nacional de Saúde de 2005/2006, foi de 20%. No estudo AMALIA, recentemente publicado, a prevalência da HTA referida pelos indivíduos inquiridos e que expressam uma amostra representativa da população portuguesa com idade igual ou superior a 40 anos, foi de 23,5%. Quando corrigido este valor percepcionado pelo indivíduo, pelo cenário do estudo piloto efectuado, em que o diagnóstico de HTA era afirmado se a pressão arterial medida fosse igual ou superior a 140mmHg de sistólica e/ou 90mmHg de diastólica, ou se o indivíduo estava medicado para a HTA, ou se tinha o diagnóstico de HTA feito por um médico, verificámos uma prevalência estimada de 54,8%. Neste estudo, a HTA foi mais frequente no sexo feminino (24,9% versus 21,8%), aumentou progressivamente em cada classe etária, sendo máxima depois dos 70 anos (Quadro I), foi mais elevada nos indivíduos obesos, nos que não praticavam exercício físico, nos de mais baixa escolaridade, nos que tinham história familiar de doença cardiovascular e nos que tinham tido enfarte do miocárdio ou acidente vascular cerebral. Em relação à prevalência da HTA por regiões do país, foi maior nas regiões dos Açores, Madeira e Lisboa e Vale do Tejo, menor nas regiões do Norte e Algarve, com valores intermédios na Região Centro e Alentejo (Figura 1). No trabalho que vimos referindo verificou-se que em 84% dos casos o diagnóstico de HTA foi feito pelo médico de família (Quadro II), o que revela a importância deste especialista que, pela sua proximidade e contacto frequente com a população estará em melhor posição para fazer o diagnóstico e o tratamento atempado. Quadro I Prevalência de HTA por classe etária anos anos anos anos 80 anos Total Hipertensão Arterial N % , , , , , ,5 Dados do estudo AMALIA (Ref. 2) Revista Factores de Risco, Nº16 JAN-MAR 2010 Pág Recebido para publicação: Novembro de 2009 Aceite para publicação: Novembro de 2009

2 Revista Factores de Risco, Nº16 JAN-MAR 2010 Pág Figura 1 Prevalência da HTA por Regiões. Quadro II Recomendações da ESC/ESH na HTA O pressuposto, assumido pelas Recomendações dos últimos cinco anos, de que a redução farmacológica da pressão arterial para valores inferiores a 140/90mmHg, trazia benefícios na redução de eventos cardiovasculares e da mortalidade, foi recentemente posto em causa por Arguedas e colaboradores. Estes, num trabalho publicado em The Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, com base na análise de sete grandes ensaios clínicos (nomeadamente o Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) trial; o Hypertension Optimal Treatment (HOT) study; o BP Control in Diabetes (ABCD) trials H and N; o African American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK), e o Renoprotection in Patients With Nondiabetic Chronic Renal Disease (REIN-2) study) que envolveram mais de indivíduos, verificaram que a redução farmacológica da pressão arterial para valores inferiores a 140/90mmHg não diminuía a mortalidade nem reduzia a incidência de acidente vascular cerebral, de acidente coronário agudo, de insuficiência cardíaca ou de insuficiência renal. Franz Messerli, ao comentar este estudo, afirmava que, na verdade, o limite de 140/90mmHg para a normalidade da pressão arterial é absolutamente arbitrário e que o benefício dos fármacos antihipertensores é mais evidente em doentes com a pressão arterial em valores mais elevados, sendo que quanto mais próximo dos valores normais estiver a pressão arterial mais difícil se torna mostrar os benefícios de a descer. Uma metanálise de Lewington, que envolveu um milhão de doentes, mostrou de forma convincente que os indivíduos que têm uma pressão arterial habitual de 115/70mmHg, quando comparados com os que habitualmente têm 130/80mmHg, sofrem menos acidentes vasculares cerebrais e ataques cardíacos. Mas não há qualquer estudo que mostre que baixar a pressão arterial de 130/80mmHg para 115/70mmHg traga algum benefício. Dado que o valor alvo de 130/80mmHg é habitualmente recomendado para doentes de alto risco, Arguedas e colaboradores analisaram os subgrupos de diabéticos e de insuficientes renais, verificando que nestes a evidência da falta de benefício era menos robusta. Actualmente desenvolvem revisões sistemáticas nestes grupos de doentes para verificar se estes resultados se confirmam. Pensamos que a questão não se deve colocar nestes termos. A redução da pressão arterial deve ser encarada num contexto de redução global do risco cardiovascular. O estudo Steno-2, recentemente publicado, vem esclarecer este ponto. Este estudo avaliou o efeito de intervenções multifactoriais (controle glicémico intensivo, uso de bloqueadores do sistema renina-angiotensina, aspirina, redução lipídica e alterações no estilo de vida) sobre a redução do risco de doença cardiovascular não fatal, microalbuminúria e mortalidade, em doentes com diabetes tipo 2, com uma idade média de 55 anos, num seguimento de 7,8 anos. Os resultados são muito esclarecedores. No grupo de tratamento intensivo houve uma maior redução da HA1c, da pressão arterial sistólica e diastólica, do colesterol e triglicéridos e da albuminúria. Verificou-se uma redução significativa do risco cardiovascular, da nefropatia, da retinopatia e da neuropatia neste grupo de redução intensiva dos factores 33

3 O que há de novo na Hipertensão Arterial? de risco, mostrando a necessidade de uma abordagem global, intensiva e persistente. Neste contexto, as Recomendações para a abordagem da HTA propostas pelas Sociedade Europeia de Cardiologia e Sociedade Europeia de Hipertensão chamam a atenção para as questões que aqui se resumem. No Quadro II reproduzimos a classificação dos níveis de pressão arterial preconizada por estas Recomendações. Vemos assim que se devem considerar normais os valores inferiores a 130/85mmHg, sendo os valores entre 130 e 139mmHg de sistólica e entre 85 e 89mmHg de diastólica considerados no nível normal alto. Na abordagem terapêutica ter em atenção: 1 importância das modificações do estilo de vida precedendo ou acompanhando a terapêutica farmacológica 2 valoriza a redução da pressão arterial per si na redução da mortalidade e da morbilidade cardiovascular associada à HTA 3 enfatiza a necessidade de atingir e manter os valores-alvo durante o tratamento, recomendando as associações de fármacos como primeira linha de tratamento Os sete pontos que devem orientar o tratamento: 1 Informar o doente sobre os riscos da hipertensão e dos benefícios do seu tratamento eficaz. 2 Adaptar o tratamento aos estilos de vida e necessidades do doente. 3 Envolver no problema o companheiro ou a família. 4 Utilizar os registos feitos em casa. 5 Prestar grande atenção aos efeitos acessórios, mesmo se ligeiros. 6 Estabelecer um diálogo com o doente acerca da sua aderência ao tratamento. 7 Procurar sistemas de apoio e preços convenientes. Sabemos que, para além do interesse da sua avaliação inicial, a evolução da lesão subclínica de órgão alvo permite avaliar a resposta à terapêutica anti-hipertensiva, o que é um dado clínico importante. A lesão subclínica de órgão alvo deve ser investigada de acordo com as necessidades de cada situação. De aplicação a todos os casos deve ser a pesquisa de microalbuminúria e a avaliação da filtração glomerular da creatinina, que permite caracterizar a lesão renal, bem como a realização de um electrocardiograma, para avaliar a presença de hipertrofia ventricular esquerda (um dos mais significativos marcadores de risco na hipertensão arterial), de isquemia do miocárdio ou de arritmias. O ecocardiograma poderá ser efectuado para uma melhor caracterização da hipertrofia ventricular esquerda e avaliação da disfunção diastólica. Nos casos em que seja considerado útil, um estudo ecocardiográfico das carótidas poderá caracterizar situações de aterosclerose vascular. A velocidade da onda de pulso, se disponível, será útil na avaliação da distensibilidade das grandes artérias e o índice da pressão braço-perna caracterizará o estado das resistências periféricas. Em casos seleccionados terá interesse a avaliação cerebral através da TAC ou da RM, bem como a fundoscopia nas situações de hipertensão grave. Abordagem farmacológica da HTA As Recomendações da ESC/ESH 2007 preconizam a associação de fármacos para a maioria dos doentes hipertensos, admitindo a dificuldade do controlo em monoterapia para muitos deles (apenas 1/3 dos doentes estarão controlados em monoterapia), apresentando um esquema de associações lógicas (Figura 2). Lesão de órgão subclínica Estas Recomendações chamam a atenção para as lesões de órgão alvo subclínicas, valorizando-as não só na avaliação inicial do doente mas também na avaliação da eficácia da terapêutica e da redução do risco. Assim, neste contexto, os seguintes exames assumem particular importância: Electrocardiograma, ecocardiograma (avalia a cardiopatia hipertensiva) microalbuminúria,creatinina (predizente de eventos renais e cardiovasculares) velocidade da onda de pulso, razão pulso perna/braço (traduz a distensibilidade arterial) Figura 2 Combinações possíveis entre as várias classes de fármacos anti- -hipertensivos. As linhas a cheio indicam as associações preconizadas. 34

4 Revista Factores de Risco, Nº16 JAN-MAR 2010 Pág A pré hipertensão é entendida como um aumento ligeiro da pressão arterial, que só por si parece ter pouco significado, mas que em associação com outros factores de risco provoca um aumento significativo do risco cardiovascular. Verificamos, assim, que são considerados como grupos farmacológicos a utilizar, os diuréticos tiazídicos, os bloqueadores beta adrenégicos (BB), os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA), os antagonistas dos receptores da angiotensina (ARA) e os antagonistas do cálcio (AC). Não são preconizados os bloqueadores alfa adrenérgicos e ainda não há referência a novos grupos farmacológicos em fase de comercialização ou ensaio clínico. São preconizadas associações de diuréticos com IECA, ARA e AC, de BB com AC e de AC com IECA ou ARA. Hipertensão Resistente A hipertensão resistente é aqui definida como a pressão arterial que se mantém acima dos valores considerados nos objectivos (> mmhg; ou > mmhg nos doentes diabéticos ou com doença renal crónica), apesar da correcta utilização de três fármacos anti-hipertensores, um dos quais um diurético. Assim definida, a hipertensão resistente inclui as situações que estão controladas com mais de três fármacos. O conceito deve pois ser entendido como uma forma de identificar situações que justificam uma atenção especial, seja na procura de formas reversíveis de hipertensão arterial, seja num melhor esclarecimento do seu diagnóstico e na procura de esquemas terapêuticos mais adequados. Na Figura 3 apresentamos um fluxograma de avaliação da hipertensão resistente, que consideramos útil na prática clínica. Figura 3 Fluxograma de avaliação na hipertensão resistente. 35

5 O que há de novo na Hipertensão Arterial? Neste conceito, a escolha de um segundo fármaco pressupõe quase sempre a associação com um diurético, sendo que na hipertensão de difícil controle este deverá estar presente em qualquer esquema terapêutico. Na hipertensão resistente ou de difícil controle é possível que exista hiperaldosteronismo subjacente, pelo que a espironolactona poderá ser o 4º fármaco a juntar ao esquema terapêutico. Aderência à terapêutica Um problema que muitas vezes surge no contexto de HTA resistente, de difícil controle ou no simples processo de controlo de um doente hipertenso, é o da aderência à terapêutica. No estudo AMALIA verificámos que, embora a maior parte dos indivíduos que sabiam ser hipertensos tomasse medicamentos para a hipertensão arterial, cerca de 1/3 referiu ter-se esquecido de tomar os medicamentos mais do que uma vez, e cerca de metade não sabia identificar os medicamentos que tomava (Quadro 3). Isto expressa a necessidade de prevenir a falta de aderência à terapêutica e de envolver o doente nos objectivos traçados, tornando-o um parceiro no programa de tratamento. Um conjunto de questões simples, a colocar periodicamente ao doente, pode ajudar a identificar as causas de não aderência à terapêutica. Quadro III Aderência à terapêutica na Hipertensão Arterial Toma Medicação Esqueceu-se de tomar (última semana) mais de uma vez O que fez? nada tomou 2 comp. Sabe o que está a tomar Masculino Feminino 89% 13% 27% 92% 7% 57% 90% 11% 30% 87% 9% 53% Questões para confirmar a aderência à terapêutica farmacológica 1 Tem alguma dificuldade em tomar os comprimidos? 2 Toma todos os comprimidos que lhe foram prescritos? 3 Toma todos os dias os comprimidos prescritos? 4 Dá-se bem com o tratamento ou este causa-lhe alguns efeitos desagradáveis? Pré hipertensão, realidade ou falso problema? Encarada por alguns como um falso problema, a pré hipertensão parece ser uma realidade de interesse clínico e perante ela há que saber como actuar. A pré hipertensão é entendida como um aumento ligeiro da pressão arterial, que só por si parece ter pouco significado, mas que em associação com outros factores de risco provoca um aumento significativo do risco cardiovascular. Sabendo-se que, na população geral, o risco cardiovascular associado à pressão arterial começa a aumentar a partir dos 115mmHg de sistólica e dos 75mmHg de diastólica, e que este risco é mais acentuado a partir dos 130/90mmHg, discute-se actualmente qual a abordagem clínica destas situações. Grande parte dos autores defende que o tratamento deve iniciar-se por alterações do estilo de vida, de entre as quais se destacam a prática do exercício físico, uma alimentação saudável e o não consumo de tabaco. No entanto, alguns estudos mostram que a pré hipertensão caminha muitas vezes para a hipertensão arterial, especialmente em doentes com outros factores de risco. Também a pouca aderência aos estilos de vida saudável vem chamando a atenção para a ineficácia desta estratégia, pelo que alguns advogam o tratamento farmacológico desde início. Por outro lado, estudos como o HOPE, o PROGRESS, o EUROPA, o SOLVD e o SAVE, mostraram o benefício da redução da pressão arterial em indivíduos normotensos com doença cardiovascular ou diabetes. Quanto à prevenção da evolução da pré hipertensão para HTA, os estudos TROPHY e PHARAO, que estudaram o efeito da intervenção terapêutica com ARA ou IECA em indivíduos de baixo risco, mostraram a eficácia desta intervenção nesse objectivo. Em todos estes estudos foram utilizados IECA ou ARA, pelo que se discute se o benefício está ligado à redução da pressão arterial se ao efeito cardioprotector do fármaco. É aceitável que em prevenção primária, em indivíduos de baixo risco cardiovascular, se deve ficar por implementar alterações do estilo de vida, mas em indivíduos de alto risco, com diversos factores de risco em presença, ou em prevenção secundária, perece-nos haver suporte científico para iniciar terapêutica farmacológica com os fármacos utilizados nos estudos. Avaliação do Risco Cardiovascular Global Todos os doentes hipertensos deverão ser classificados não apenas em relação ao grau de HTA, mas também em relação ao seu risco cardiovascular global, resultante da coexistência de outros factores de risco, lesão de órgão- -alvo ou outras doenças cardiovasculares. Nos indivíduos jovens, a decisão terapêutica será melhor orientada pela quantificação do risco relativo, isto é, o aumento do risco em relação à média do risco na 36

6 Revista Factores de Risco, Nº16 JAN-MAR 2010 Pág população. Noutro local deste Curso e em texto já publicado no número anterior desta Revista foi abordada a problemática da avaliação global do risco e a aplicação do SCORE. Há que ter em atenção que o risco cardiovascular é contínuo e multifactorial. E a redução do risco comporta-se da mesma maneira, isto é, o benefício é proporcional à intensidade da redução e ao número de factores em que se intervém. Não podemos, portanto, aplicar aqui a lei do tudo ou nada, isto é, ou se controla completamente o factor de risco ou não há qualquer benefício com a sua redução. Pelo contrário, à medida que se reduz um dado factor de risco vamos igualmente reduzindo o risco, sendo o benefício máximo quando se atinge o valor referido nas recomendações como ideal. Provavelmente, para a maioria dos factores de risco, poder-se-ia aplicar a regra do quanto mais baixo melhor. E se as reduções incidirem simultaneamente nos vários factores de risco em presença, maior a redução do risco. E quanto mais precocemente se iniciar a redução dos factores de risco, maior o benefício a atingir. Prioridades para a prevenção da doença cardiovascular na prática clínica Para manter as características de uma população saudável, recomenda-se: 1 Não fumar 2 Fazer uma alimentação saudável 3 Actividade física moderada de 30min/dia 4 Manter um IMC (Índice de Massa corporal) inferior a 25 e evitar a obesidade central 5 Manter uma PA inferior a 140/90mmHg 6 Manter um colesterol total inferior a 190mg/dl 7 Manter um colesterol LDL inferior a 115mg/dL 8 Manter uma glicemia em jejum inferior a 110mg/dL Prioridades para a prevenção da doença cardiovascular na prática clínica Para manter um controlo mais rigoroso de factores de risco em indivíduos de alto risco, especialmente os que já têm DCV manifesta ou diabetes, propõe-se: 1 Manter a pressão arterial inferior a 130/80mmHg 2 Manter um colesterol total inferior a 175mmHg, opcionalmente inferior a 155mmHg 3 Manter um colesterol LDL inferior a 100mg/1L, opcionalmente inferior a 80mg/dL 4 Manter uma glicemia em jejum inferior a 110mg/1L e um HbA1c inferior a 6,5% Proposta de Seguimento do Doente Hipertenso Adaptado das Recomendações da SEC 2007 Fase de titulação dos fármacos Visitas frequentes, cada 2 a 4 semanas Atingidos os objectivos tensionais Reduzir o número de visitas de acordo com a relação médico/doente e a percepção da aderência à terapêutica Doentes de baixo risco ou HTA de grau 1 Visitas cada 6 meses, vigilância da pressão arterial em casa Doentes de alto risco, com múltiplos factores de risco ou com grau elevado de HTA, ou doentes apenas na fase de alterações do estilo de vida Adaptar a frequência das visitas às respostas observadas e à aderência percepcionada Seguimento em doentes controlados, com o objectivo de acompanhar o controlo dos diversos factores de risco e as lesões de órgão alvo, bem como de tentar reduzir as doses e número de fármacos Visitas anuais 37

7 O que há de novo na Hipertensão Arterial? Provavelmente, para a maioria dos factores de risco, poder-se-ia aplicar a regra do quanto mais baixo melhor. E se as reduções incidirem simultaneamente nos vários factores de risco em presença, maior a redução do risco. E quanto mais precocemente se iniciar a redução dos factores de risco, maior o benefício a atingir. Conselhos para a população As Recomendações insistem na necessidade de envolver o doente e a família no tratamento. Um conjunto de conselhos e explicações durante a consulta, que aqui se apresentam, pode ajudar a atingir os objectivos e melhorar a aderência ao tratamento. 1 - Medir regularmente a pressão arterial e o colesterol, não fumar, fazer exercício físico com regularidade, ter de uma alimentação saudável e controlar o peso, são medidas simples e eficazes na prevenção das doenças cardiovasculares. 2 - Pressão arterial elevada... uma doença silenciosa! Inicialmente não tem sintomas. A pressão arterial elevada força coração a trabalhar mais que o normal, o que pode prejudicar as artérias e levar a um enfarte do miocárdio (ataque cardíaco) ou a um acidente vascular cerebral (trombose). 3 - Pressão arterial elevada... uma doença silenciosa!! A probabilidade de aumento da pressão arterial é maior quando há história familiar de hipertensão arterial, excesso de peso, na menopausa, na gravidez. Meça regularmente a pressão arterial. 4 - Pressão arterial elevada... uma doença silenciosa!!! Hábitos de vida saudáveis e eventualmente um medicamento receitado pelo seu médico mantêm a sua pressão arterial em valores correctos. Mantenha-a sempre abaixo de 140/90 mmhg. Bibliografia recomendada 1. ESC-ESH 2007 Guidelines for the management of hypertension. J.Hypertension: 2007:25: Perdigão C, Sequeira-Duarte J, Rocha E, Santos A. Prevalência e caracterização da Hipertensão Arterial em Portugal. Implicações numa estratégia de Prevenção. Uma análise do Estudo AMALIA. Revista Factores de Risco 2009; nº13 (Abril- Junho): Arguedas JA, Perez MI, Wright JM. Treatment blood pressure targets for hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3, July 8 (online). 4. Gaede, P. et al. Effect of a Multifactorial Intervention on Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2008; 358: Abreu-Lima C. Avaliação global do risco. Aplicação do sistema SCORE. Revista Factores de Risco 2009; nº15 (Outubro- Dezembro): Verísimo M T. Pré-hipertensão: mudança do estilo de vida sem medicação, para todos. Revista Factores de Risco 2009; nº15 (Outubro-Dezembro): Scala L. Pré-hipertensão: tratamento medicamentoso para todos. Revista Factores de Risco 2009; nº15 (Outubro-Dezembro): Carlos Perdigão 38