HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

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1 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA Marina Politi Okoshi Disciplina de Clínica Médica Geral Departamento de Clínica Médica Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP 2008

2 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA - Por que tratar a HAS - Epidemiologia da HAS - O que é HAS - Como avaliar o paciente - Tratamento da HAS

3 HAS Por que tratar? Hipertensão arterial fator de risco tratável mais importante para ocorrência de: - Infarto do miocárdio - Acidente vascular cerebral - Insuficiência cardíaca - Doença vascular periférica - Dissecção de aorta - Insuficiência renal crônica

4 Epidemiologia da HAS HA sistêmica: 25% da população adulta

5 Epidemiologia da HAS 25% da população adulta 60% das pessoas com mais de 60 anos Comportamento pressórico varia com a idade

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8 Definição e classificação dos níveis de pressão arterial sistêmica em consultório Categoria PA sistólica (mmhg) PA diastólica (mmhg) Normal Pré-Hipertensão < e ou < Hipertensão Grau ou Grau ou 100 JNC 7

9 Relação Pressão X Idade Homens Mulheres Pressão sistólica Pressão diastólica Idade (anos) Third National Health and Nutrition Examination Survey, Hypertension 1995;25:305.

10 Alterações Hemodinâmicas na HAS < 50 anos vasoconstrição arteriolar SRAA SNS HA sistólica e diastólica Risco Cardiovascular PA sistólica PA diastólica

11 Alterações Hemodinâmicas na HAS > 50 anos distensibilidade de grandes artérias HA sistólica isolada Risco Cardiovascular PA sistólica PA diastólica

12 Pressão Pulso = (P. sistólica P. diastólica) P. Pulso Risco Cardiovascular Risco CV: 170 x 70 >> 170 x 110 mmhg!! Franklin et al. Circulation 1999;100:

13 PRIMEIRA CONSULTA LONNNNGA!!!!

14 COMO AVALIAR O PACIENTE HIPERTENSO 1 Determinar o grau da hipertensão e características individuais dos pacientes 2 Identificar causas de HAS secundária 3 Identificar outros fatores de risco cardiovascular 4 Identificar lesões de órgãos alvo da hipertensão 5 Identificar a presença de comorbidades

15 HAS HISTÓRIA CLÍNICA Doença geralmente assintomática: silent killer Em casos graves: Cefaléia Epistaxe Em casos MUITO graves: CRISE HIPERTENSIVA Comprometimento do sistema nervoso central Sonolência, confusão mental, convulsão, coma Edema agudo de pulmão Dispnéia severa, hemoptise

16 HAS HISTÓRIA CLÍNICA Duração da hipertensão Efeitos de tratamentos prévios História pregressa ou sintomas atuais de outras doenças Medicações em uso História familiar de hipertensão e de outras patologias Entendimento da doença Desejo de alterar o estilo de vida, se necessário Procurar causas de hipertensão secundária

17 DIAGNÓSTICO DA HAS Adulto: 2 medidas 2 ocasiões PAD 90 mmhg E/OU PAS 140 mmhg 1 medida elevada: Reavaliar PA

18 HAS MENSURAÇÃO DA PA Paciente sentado há vários minutos Tronco apoiado Braço na altura do coração 2 a 3 medidas, intervalo de 5 minutos Doente em pé (hipotensão postural) Primeira consulta braços e pernas

19 HAS MENSURAÇÃO DA PA Sem fumo ou ingestão de cafeína (30 ) Manguito do esfigmomanômetro proporcional ao braço Idosos: cuidado com o gap gap auscultatório Sons de Korotkoff: Fase 1 pressão sistólica Fase 5 pressão diastólica

20 HAS MENSURAÇÃO DA PA Medidas fora do consultório: SE adequadamente realizadas Habitualmente são menores Melhor correlação com lesões de órgãos-alvo Evidências atuais Podem auxiliar nas decisões Não devem substituir as aferições realizadas durante a consulta Hipertensão do avental branco: significado? (avaliar cada 6m)

21 Definição e classificação dos níveis de pressão arterial sistêmica em consultório Categoria PA sistólica (mmhg) PA diastólica (mmhg) Normal Pré-Hipertensão < e ou < Hipertensão Grau ou Grau ou 100 JNC 7

22 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÓLICA PAS 140 mmhg PAD < 90 mmhg

23 HAS EXAME FÍSICO Somatória dos tópicos e itens que serão descritos a seguir

24 COMO AVALIAR O PACIENTE HIPERTENSO 1 Determinar o grau da hipertensão e características individuais dos pacientes 2 Identificar causas de HAS secundária 3 Identificar outros fatores de risco cardiovascular 4 Identificar lesões de órgãos alvo da hipertensão 5 Identificar a presença de comorbidades

25 ETIOLOGIA DA HAS 90-95%: Idiopática,, essencial ou primária 5-10%: Secundária Grande benefício: Tratamento cirúrgico ou medicamentoso específico

26 ETIOLOGIA DA HAS 5%: doença renal crônica 2%: hipertensão renovascular Coarctação de aorta Apnéia do sono Drogas: cocaína, anfetamina, ACO, ciclosporina, corticóide Doenças endocrinológicas: Síndrome de Cushing Hipertireoidismo Hipotireoidismo Hiperaldosteronismo Feocromocitoma

27 Determinantes comportamentais da HAS Obesidade Ingestão diária de sódio Ingestão diária de álcool

28 COMO AVALIAR O PACIENTE HIPERTENSO 1 Determinar o grau da hipertensão e características individuais dos pacientes 2 Identificar causas de HAS secundária 3 Identificar outros fatores de risco cardiovascular 4 Identificar lesões de órgãos alvo da hipertensão 5 Identificar a presença de comorbidades

29 FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR Fatores que causam ou estão associados a aumento no risco para desenvolver aterosclerose ou lesões de órgãos alvo da hipertensão Os fatores são aditivos: quanto maior o número e a gravidade dos fatores, maior o risco de desenvolver as complicações

30 FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS CARDIOVASCULARES Idade: Homens > 55 anos - Mulheres > 65 anos (> 60 anos) Fumo Obesidade Inatividade física Dislipidemia Diabetes mellitus História familiar de doença cardiovascular prematura Doença renal crônica

31 COMO AVALIAR O PACIENTE HIPERTENSO 1 Determinar o grau da hipertensão e características individuais dos pacientes 2 Identificar causas de HAS secundária 3 Identificar outros fatores de risco cardiovascular 4 Identificar lesões de órgãos alvo da hipertensão 5 Identificar a presença de comorbidades

32 LESÕES DE ÓRGÃOS ALVO DA HAS Macroangiopatia: aterosclerose Microangiopatia: rim, fundo de olho Coração

33 LESÕES DE ÓRGÃOS-ALVO HVE, IC, ICor AVC, AIT Proteinúria (>150 mg/24 h), FG (< 60 ml/min) Evidências de placas ateroscleróticas Retinopatia

34 COMO AVALIAR O PACIENTE HIPERTENSO 1 Determinar o grau da hipertensão e características individuais dos pacientes 2 Identificar causas de HAS secundária 3 Identificar outros fatores de risco cardiovascular 4 Identificar lesões de órgãos alvo da hipertensão 5 Identificar a presença de comorbidades

35 IDENTIFICAR A PRESENÇA DE COMORBIDADES Identificar a presença de doenças que determinam ou contra-indicam a utilização de determinados fármacos para controle da hipertensão

36 IDENTIFICAR A PRESENÇA DE COMORBIDADES Insuficiência cardíaca Infarto do miocárdio prévio Insuficiência renal Diabetes mellitus Asma brônquica...

37 Peso e altura Fundoscopia HAS EXAME FÍSICO Avaliação neurológica e do sistema cardiovascular Hipertrofia VE e VD Sinais: IC, coarctação de aorta Doença em artérias: Renais Carótidas Periféricas Sinais de doença endocrinológica

38 HAS AVALIAÇÃO LABORATORIAL Em todas as regiões do mundo: Urina I Creatinina K +, Ca 2+ Glicemia de jejum Colesterol total, HDL, LDL e triglicérides ECG Hemograma

39 HAS AVALIAÇÃO LABORATORIAL Opcional Ácido úrico Dosagens hormonais Ultra-som renal Ecocardiograma utilidade na prática clínica?

40 OBJETIVOS DO TRATAMENTO DA HAS 1 - Reduzir o risco de doença cardiovascular 2 - Evitar lesões de órgãos-alvo

41 FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS CARDIOVASCULARES Idade: Homens > 55 anos - Mulheres > 65 anos Fumo Obesidade Inatividade física Dislipidemia Diabetes mellitus História familiar de doença cardiovascular prematura Doença renal crônica

42 TRATAMENTO DA HAS Estratificar os pacientes quanto ao risco para desenvolver DCV Chance para desenvolver DCV nos próximos 10 anos Baixo <10% Moderado 10 20% Alto >20%

43 Estratificação do risco Outros fatores de risco,, lesões de órgãos-alvo e doenças associadas Grau 1 Pressão sangüínea (mmhg( mmhg) Grau 2 Grau 3 Sem outros fatores de risco risco baixo risco médio risco alto 1 a 2 fatores de risco risco médio risco médio risco muito alto 3 ou mais fatores de risco ou lesão de órgãos-alvo ou diabetes risco alto risco alto risco muito alto Condições clínicas associadas risco muito alto risco muito alto risco muito alto Adaptado de World Health Organization,, 1999 V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006

44 RISCO PARA DESENVOLVER DOENÇA CARDIOVASCULAR Baixo (2% dos pacientes hipertensos) Sem: DCV Lesão OA Outros Fatores de Risco Moderado (60% dos pacientes hipertensos) Com: 1 ou + Fatores de Risco Sem: DM, LOA, DCV Alto (40% dos pacientes hipertensos) Com: DM, IR, LOA, DCV Cecil, 2004

45 HAS Como iniciar o tratamento Baixo risco, HAS grau 1: Medidas não farmacológicas por 6 a 12 meses Moderado e Alto risco: PA (mmhg) Período de Confirmação Medidas não Farmacológicas Tratamento Grau I Grau II 3 meses 1 semana 3 meses Monoterapia 1 ou 2 drogas

46 TRATAMENTO DA HAS Consensos mundiais e nacionais Tratamento deve ser individualizado Características pessoais, médicas, SOCIAIS, étnicas e culturais

47 TRATAMENTO DA HAS Meta: PA sistólica < 140 mmhg PA diastólica < 90 mmhg Sem ou com mínimos efeitos adversos decorrentes do tratamento

48 TRATAMENTO DA HAS Insuficiência coronariana: PA < 130 X 80 mmhg Diabetes melito: PA < 130 X 80 mmhg Insuficiência coronariana + diabetes melito: PA < 130 X 80 mmhg Rosendorff et al. Circulation, 2007 Consenso AHA HAS X DAC

49 TRATAMENTO DA HAS Nefropatia e proteinúria (> 1 g/24 g h): PA < 130 X 80 mmhg (VII JNC) Nefropatia e proteinúria (> 1 g/24 g h): PA < 125 X 75 mmhg V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial

50 Hipertensão Arterial Sistêmica Tratamento Medidas não farmacológicas Terapia definitiva Adjunto à farmacoterapia Medicamentoso

51 Hipertensão Arterial Sistêmica Tratamento não farmacológico Medidas Redução do peso corporal Redução da PA Sistólica 5 20 mmhg / 10 Kg de peso perdido Dieta DASH 8 14 mmhg Redução da ingestão de sódio Atividade física Moderação no consumo de álcool 2 8 mmhg 4 9 mmhg 2 4 mmhg

52 Hipertensão Arterial Sistêmica Tratamento não farmacológico Medidas Redução do peso corporal em pessoas obesas Redução da PA Sistólica 5 20 mmhg / 10 Kg de peso perdido Insistência do médico para aderência Metas realísticas

53 Hipertensão Arterial Sistêmica Tratamento não farmacológico Medidas Redução da PA Sistólica Dieta DASH 8 14 mmhg Frutas Vegetais Derivados do leite baixo teor de gordura Ca ++ Dieta rica em K + e Ca Conteúdo de gorduras, principalmente as saturadas

54 Hipertensão Arterial Sistêmica Tratamento não farmacológico Medidas Redução da PA Sistólica Redução da ingestão de sódio 2 8 mmhg 6 g cloreto de sódio / dia

55 Hipertensão Arterial Sistêmica Tratamento não farmacológico Medidas Atividade física Redução da PA Sistólica 4 9 mmhg Exercícios aeróbicos regularmente 30 min/dia Maioria dos dias (3x/semana) Pode ser fracionado durante o dia

56 Hipertensão Arterial Sistêmica Tratamento não farmacológico Medidas Moderação no consumo de álcool Redução da PA Sistólica 2 4 mmhg 2 drinks / dia em homens 1 drink / dia em mulheres

57 Hipertensão Arterial Sistêmica Tratamento farmacológico Associado ao tratamento não farmacológico

58 Hipertensão Arterial Sistêmica Tratamento farmacológico Cinco classes de drogas são consideradas como primeira linha para iniciar o tratamento da HAS - Diurético - IECA - Betabloqueador - Bloqueador dos canais de cálcio - ARA II

59 Hipertensão Arterial Tratamento Inicial Benefício das diferentes drogas: depende da capacidade de reduzir a pressão arterial V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial

60 Hipertensão Arterial Sistêmica Tratamento farmacológico Avaliar as indicações e contra-indicações específicas para as diversas classes de agentes anti hipertensivos hipertensivos: - Diurético (VII JNC) - IECA - Betabloqueador - Bloqueador dos canais de cálcio - ARA II

61 Indicações Específicas das Classes de Agentes Anti-hipertensivos Condições Clínicas Diurético Betabloqueador IECA ARA II Bloq.Ca ++ I. Cardíaca Pós-IAM DAC alto risco Diabetes I. Renal Crônica AVC

62 Hipertensão Arterial Sistêmica Qual fármaco se deve utilizar para iniciar o tratamento?

63 Hipertensão Arterial Tratamento Escolha da primeira droga: sem muita importância Considerando as evidências atuais para controle mais rigoroso da pressão arterial: A maioria dos pacientes necessitará de associação de drogas para o controle da hipertensão

64 TERAPIA FARMACOLÓGICA Início: Doses baixas Aumento gradativo Longa duração Melhor aderência Menor variabilidade da PA Maior proteção?

65 AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO Resultado parcial ou nulo SEM reação adversa - dose - associar droga de outra classe Resultado parcial + reação adversa OU Resultado nulo em máxima m dose - substituir a droga

66 TERAPIA FARMACOLÓGICA Resposta inadequada Aumentar a dose Substituir a monoterapia Adicionar o segundo Anti-hipertensivo Aumentar a dose da associação Trocar a associação Adicionar o terceiro anti-hipertensivo V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial V Diretrizes V Diretrizes Brasileiras Brasileiras de Hipertensão de Hipertensão Arterial Arterial

67 Hipertensão Arterial Tratamento Associações recomendadas: - Classes distintas de drogas - Baixas doses inicialmente - Medicamentos em separado ou - Associação de doses fixas SE NECESSIDADE DE TRÊS DROGAS: uma deverá, obrigatoriamente, ser diurético

68 Hipertensão Arterial Tratamento Após controle pressórico,, se não houver contra-indicações AAS Redução das complicações cardiovasculares

69 TERAPIA FARMACOLÓGICA Hipertensão resistente ou refratária: sem controle Medidas não farmacológicas Três drogas (diurético)

70 HIPERTENSÃO REFRATÁRIA Reavaliar à procura das causas de refratariedade Presença de causa específica para a HAS Ingestão de drogas que elevam a PA (AINH) Sobrecarga de volume: IRC, ingestão de Na +, terapia diurética inadequada Pobre aderência: Tratamento farmacológico Mudança de estilo de vida (peso corporal, álcool) Hipertensão do avental branco Uso de manguito de tamanho inadequado

71 HAS ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL Início: 1 a 4 semanas até controle pressórico 3 a 6 meses Orientar: Medir PA em casa ou no trabalho maior aderência

72 HAS ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL 1 a 2 anos após controle pressórico Retirada gradual e monitorizada das drogas anti-hipertensivas Doses: lentamente Drogas: retirar 1 por vez se PA bem controlada OK: pacientes que aderiram às modificações do estilo de vida

73 HAS - TRATAMENTO Grandes estudos: Diuréticos Betabloqueadores Bloqueadores dos canais de cálcio IECA NÃO HOUVE AUMENTO DA MORTALIDADE POR DOENÇAS NÃO CARDIOVASCULARES

74 TRATAMENTO DA HAS Se possível, envolver outros profissionais de saúde: Enfermeiros Nutricionistas Psicólogos Professores de educação física

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