"Tratar a Hipertensão em 2015: Factos e Mitos" E na prática clínica?

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1 "Tratar a Hipertensão em 2015: Factos e Mitos" E na prática clínica? Rui Cernadas, 2015

2 ... Considerando toda a população portuguesa, 57,4% dos doentes hipertensos se encontram controlados Dos doentes hipertensos tratados, apenas 55% se encontram controlados um controlo rigoroso e eficaz da PA deverá manter-se como objectivo prioritário dos profissionais de saúde...

3 PREVENÇÃO PRIMÁRIA: INSUCESSO Prof. Josep Redon (Univ. Valência): Tem sido um insucesso porque os médicos sobrestimam o grau de risco e subestimam o sucesso do tratamento, o que leva à inércia da terapêutica e à baixa adesão do doente Existe uma diferença perigosa entre as guidelines e a realidade clínica. Setembro 2009

4 De todas as coisas que possas usar, a tua expressão é, seguramente, a mais importante. (John Ruskin)

5 Motivo de Urgência 9/Out/012, 9H30:» Sensação estranha em torno do lábio superior e do olho esquerdo, desde a véspera, ao fim da tarde ;» Ligeiro desvio da comissura labial durante o acto de barbear;» Secura ocular, à esquerda. Referencia ao S.U. H. Gaia Referenciado a Neurologia SU: - Apirético; - PA 144/94 mm Hg; - Glicemia 88 mg/dl; - Consciente e orientado, sem alterações do equilíbrio; - Otoscopia normal bilateralmente; Paralisia facial periférica?

6 IDENTIFICAÇÃO Homem, 58 anos de idade, casado Natural e residente na Praia da Aguda Pescador artesanal marítimo Hábitos tabágicos mantidos IMC: 25,2 Perímetro abdominal: 97

7 Outros Elementos Utente inscrito desde consultas programadas/ano (média) Consumidor moderado de cerveja 2 filhos (emigrantes) Mulher, peixeira Trabalhou de na pesca longínqua (bacalhau)

8 Antecedentes Fractura de Colles à direita (2000) Fractura de 2 arcos costais (E), (1998) Tuberculose pulmonar ( ) Pneumonia lobar à direita (1983) Apendicectomia (1969)

9 1ª CONSULTA... 11/Out/012 Carta de Neurologia:...com base no exame neurológico, confirma-se o diagnóstico de paralisia facial....deverá ser submetido a programa de fisioterapia. Sem medicação.

10 Avaliação clínica... 11/Out/012 Doente muito ansioso Cefaleias difusas PA 148/93 mm Hg (sentado) PR 76 ppm, amplo e rítmico Referencia a epistáxis em meados de Janeiro/012, auto-limitada

11 Plano de actuação... 11/Out/012 Requisição de fisioterapia Inicia AAS 150 mg/dia Dieta hipossalina e reforço hídrico com água Reavaliação tensional diária na USF Aguda e próxima consulta em 18/Outº

12 8 6 O Risco de Mortalidade CV duplica por cada 20/10 mmhg de aumento da PAS/PAD* 8 X risco X risco 2 X risco 4 X risco 115/75 135/85 155/95 175/105 PAS / PAD (mmhg) *Indivíduos com idade entre anos Lewington et al. Lancet 2002;360:

13 Risco Global Relação entre Pressão Arterial e Risco Vascular É Necessário Estimar o Risco Antes de Decidir a Intervenção Terapêutica? Lewington S et al. Lancet 2002; 360: 1903

14 Estratificação do Risco CV Estratificação do risco cardiovascular absoluto acrescido a 10 anos NOC DGS 2013 (ESH/ESC Guidelines. European Heart Journal (2007) 28, )

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16 Consulta em 18/Out/012 Manteve PA entre e Fisioterapia agendada para 9/Nov Mantém cefaleias e paralisia facial Pedido ECG, Rx torax, análises e função tiroideia, ECO renal e abdominal Inicia losartan 50 mg/dia Mantém AAS

17 Consulta em 11/Nov/012 (1) PA 151/94 mm Hg Mantém peso Melhoria, mas sem desaparecimento de cefaleias Sem alteração das características da paralisia facial Menos ansioso ECG normal Rx torax sobreponível a anterior (2010); imagens de condensação compatíveis com história clínica e sem evidência de actividade actual Eco s renal e abdominal normais (um quisto renal de 9 mm à dirª)

18 Consulta em 11/Nov/012 (2) TSH, T4 livre e T3, normais Glicose jejum, 84 K, 4.4 Trigl. 123, CT 204, HDL 46 Creatinina, 0.8 Sedimento urinário, normal

19 Quais os factores que determinam estratégia terapêutica? Factores de risco para doença cardiovascular Lesões de órgão-alvo Condições clínicas associadas Valores tensionais à partida Resposta terapêutica

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21 Decisão 11/Nov/012 Mantém terapêutica com losartan, com 100 mg Suspende AAS Inicia fluvastatina (40 mg/dia) Treino de medidas de reabilitação Reforço de medidas dietéticas Refere auto-medicação com ibuprofeno em SOS

22 PRIMEIRAS DÚVIDAS Relativamente à continuidade do antiagregante plaquetário? Sobretudo por também ter optado por um ARA II... Ser mais agressivo nas dosagens da estatina? Associar 2º anti-ht? Optar por uma associação fixa?

23 As Normas da DGS favorecem as associações

24 Iniciar a terapêutica da hipertensão em monoterapia, associação livre ou em associação fixa? Os hipertensos que iniciaram a terapêutica com associações fixas apresentam 53% mais de probalidade de obter o controlo tensional no primeiro ano, do que os hipertensos que iniciaram a terapêutica com monoterapias ou associações livres. Apesar de registarem valores iniciais mais elevados de pressão arterial, os hipertensos que iniciaram o tratamento com associações fixas, atingiram um melhor controlo tensional que os doentes medicados com monoterapias ou associações livres. A utilização de associações fixas como terapêutica inicial da hipertensão melhora o controlo tensional e reduz os eventos cardiovasculares desde o primeiro ano de tratamento. Egan BM, Bandyopadhyay D, Shaftman SR, Wagner CS, Zhao Y, Yu-Isenberg KS. Hypertension. 2012;59:

25 Consulta em 19/Dez/012 Teve 2ª consulta com Fisiatra que lhe terá dito ter tido uma coisinha ligeira... Mantem fisioterapia, mas está claramente melhor (quase s/ desvio da comissura labial) PA 150/96 mm Hg Passa à associação fixa perindopril 10/amlodipina 5

26 Que estratégia terapêutica escolher para tratar a hipertensão arterial? Outros anti-hipertensores Perindopril/Amlodipina ESH/ESC Guidelines. European Heart Journal 2013

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28 Associação Fixa PERINDOPRIL/AMLODIPINA Protecção Cardio e Cerebrovascular demonstrada Versus atenolol/tiazida Dahlöf B, et al. Lancet. 2005;366:

29 Consulta em 25/Jan/013 Teve alta por Fisioterapia, ainda em finais de Dez. Sem défices aparentes Sente-se bem PA 132/86 mm Hg Medição mensal de PA na USF

30 Consulta em 26/Out/013 PA 130/82 mm Hg Análises (28/09/012): CT 168, HDL 63, Trgl 108 Mantém IMC 25 Mantém programa de vigilância tensional Mantém assoc. fixa perindopril 10+amlodipina 5 e fluvastatina 40 mg

31 Associação Fixa PERINDOPRIL/AMLODIPINA Eficácia em diferentes tipos de hipertensos Hatala et al. ESH 2010

32 In patients at high CV risk without HF, ACE inhibitors reduced all-cause mortality and the rate of CV events (MI, stroke, HF), while ARBs only reduced stroke. Perindopril was the most protective treatment for at-risk patients.

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