Caso Clínico. Dr., a minha mãe sente-se cansada. João Serra Martins Interno do 4º ano de MGF Orientadora: Dr.ª Irene Cardoso

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1 Caso Clínico Dr., a minha mãe sente-se cansada João Serra Martins Interno do 4º ano de MGF Orientadora: Dr.ª Irene Cardoso Faro, 3 de Junho de 2014

2 INTRODUÇÃO Queixas gerais/inespecíficas muito frequentes em MGF Muitas vezes difíceis de valorizar Importante realizar uma boa anamnese/ alerta para sinais de alarme Escolha criteriosa de MCDTs, se adequados Orientar adequadamente

3 Caso Clínico Dr., a minha mãe sente-se cansada

4 IDENTIFICAÇÃO S.D.F.M., sexo feminino, 76 anos Caucasiana, natural e residente em Olhão, viúva 4º ano de escolaridade; reformada (empregada em fábrica de conservas) Hábitos alimentares: alimentação diversificada Nega consumos toxifílicos Sedentária

5 GENOGRAMA Neoplasia da próstata 13m 15m 53 Depressão/ debilidade intelectual 44 DM2 40 Depressão/ debilidade intelectual 20 Ansiedade 13

6 DIA TÍPICO Acorda às 9h; toma o pequeno-almoço e faz a higiene Passeio a pé; está com amigas Às 12h30 faz o almoço e almoça Passeia a pé depois do almoço Às 19h faz o jantar e janta Depois do jantar vê novelas Deita-se às 23h

7 PROBLEMAS DE SAÚDE ACTIVOS Histerectomia e anexectomia em 1983 Anel de Schatzki Trombocitose C. Oncologia PASSIVOS Hérnia umbilical operada em 1979 Quisto da glândula de Bartholin operada em 1986 Cataratas operada em 2008 Úlcera gástrica cicatrizada, alta da C. de Gastro em Jan/2012 AGJ desde 2003

8 MEDICAÇÃO HABITUAL AAS 150mg ao PA Hidroxicarbamida 500mg ao PA Trimetazidina LP 35mg em JJ Pantoprazol 40mg em JJ

9 HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL Análises Hb d/dl 15,5 10,7 Htc % 0,47 0,34 VGM fl 99,4 94,2 S Debilidade/cansaço HGM pg geral, 32,8 sudorese, 29,6 anorexia, perda ponderal (7%), hematemeses/hemoptises, no último mês. Leucócitos/uL 5,6 x 10^3 4,2 x 10^3 O Ligeira Neutrófilos% palidez da pele 62,5 e mucosas 66,3 Análises Sudorese Linfócitos % 30,2 24, PA 150/90mmHg Plaquetas/uL 329 x 10^3 295 x Análises (com 4 meses) - normais. Hb 10^3 d/dl 15,5 VS mm 56 Htc % 0,47 A Anemia? Glicémia mg/dl UP 129 VGM fl 99,4 Creatininémia Neoplasia mg/dl gástrica 0,85 HGM pg 32,8 Neoplasia pulmonar? Leucócitos/uL 5,6 x 10^3 Uricémia Leucemia mg/dl aguda? 2,64 ALT Tuberculose? U/L 11 Neutrófilos% 62,5 Linfócitos % 30,2 P Análises Urina no dia 0 Mantoux (a marcar) Plaquetas/uL 329 x 10^3

10 Cansaço Perda ponderal Anemia Hematemeses/hemoptises PA elevada A 2 - Hipóteses de diagnóstico? Hemorragia digestiva alta? UP Neoplasia gástrica Neoplasia pulmonar? Outro? P 2 Plano? Enviada ao SU

11 HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL Análises (SU) Hb g/dl 11, S O A P Leucócitos/uL 5,6 x 10^3 Debilidade/cansaço Neutrófilos% geral, sudorese, 62,5 anorexia, perda ponderal Linfócitos (7%), hematemeses/hemoptises, % 30,2 no último mês. Plaquetas/uL ENG e lavagem gástrica 359 x 10^3 Análises Glicémia mg/dl 151 Sem doença Creatininémia mg/dl 0,59 ALT U/L Alta do SU 15 PCR mg/l <5

12 HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL S A filha vem informar acerca do sucedido na Urgência A Anemia/Redução da Hb UP Neoplasia gástrica Neoplasia pulmonar? P Contactar rapidamente gastroenterologista assistente; se insucesso, solicitar EDA.

13 HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL S O Fez EDA (após contactar GE assistente) Lesão neoplásica, ulcerada, no antro gástrico, circunferencial, de bordos elevados e irregulares que condiciona estenose parcial, permitindo passagem para o duodeno. Biópsia. A Neoplasia gástrica Anemia/Redução da Hb P Referenciada a C. Cirurgia Geral. Regressar em caso de necessidade

14 HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL S O Fez TC T/A/P - estadiamento Espessamento irregular do antro gástrico em provável relação com neoformação. Sem outras alterações. A Neoplasia gástrica Anemia/Redução da Hb P Aguarda decisão terapêutica

15 HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL OPERADA Gastrectomia parcial com anastomose ao jejuno (Bilroth II). Pós operatório com vómitos nos primeiros 10 dias. Teve alta a 29/7/2013.

16 HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL RESULTADO ANATOMOPATOLÓGICO Estômago: adenocarcinoma moderadamente diferenciado, tipo intestinal, ulcerado, com invasão da gordura mesentérica perigástrica e metástases em 9 gg linfáticos de 21 isolados, com invasão extranodal. Sinais de permeação perineural. Margens cirúrgicas da peça sem tecido de neoplasia maligna. ADENOCARCINOMA GÁSTRICO pt3pn3a

17 HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL S O A P Consulta de seguimento (9 meses de pós-operatório) Encontra-se bem, sem evidência de recidiva Marcadores tumorais negativos Ecografia abdominal sem alterações Independente nas AVDs, mantém rotinas prévias à cirurgia Neoplasia gástrica - operada Mantém seguimento habitual

18 RESUMO Mulher de 76 anos Independente nas AVD s, saudável Queixas de cansaço com impacto no seu dia-a-dia Sinais de alarme (redução Hb de instalação súbita, perda ponderal ) Neoplasia maligna gástrica 1 mês entre a primeira consulta e a cirurgia Cirurgia e pós operatório sem intercorrências importantes Bem após 9 meses de seguimento, com retoma da sua vida habitual

19 DISCUSSÃO Doente com queixas inespecíficas, muito comuns Atenção aos sinais de alarme Rápida orientação do problema É dever do MF manter abertura aos seus utentes e ter uma boa acessibilidade, coordenando os recursos disponíveis da melhor forma

20 CONCLUSÃO É necessária uma avaliação e melhoria contínuas das vias de articulação entre vários níveis de cuidados. É fundamental uma boa gestão de recursos por parte do MF/Cuidados Secundários

21 Comentários.

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