CIRURGIA DO PÂNCREAS Câncer do Pâncreas. Dr. José Jukemura assistente doutor serviço de vias biliares e pâncreas da FMUSP

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1 CIRURGIA DO PÂNCREAS Câncer do Pâncreas Dr. José Jukemura assistente doutor serviço de vias biliares e pâncreas da FMUSP

2 adenocarcinoma de pâncreas Epidemiologia Incidência (EUA 2003) Mortalidade casos novos óbitos 5 a causa de morte em nos EUA 10 a causa de morte por câncer no Brasil NCIH 2003 INCA 2003

3 Câncer de Colon - sobrevida 5 anos doença a distância local/e avançado localizados todos estadios Sci. Am. Setembro 1996

4 Câncer de Pâncreas - sobrevida 5 anos doença a distância local/e avançado localizados todos estadios Sci. Am. Setembro 1996

5 adenocarcinoma de pâncreas Estádio no diagnóstico 20 % ressecáveis 30 % localmente avançados 50% doença metastática NCIH 2003

6 CÂNCER DO PÂNCREAS tratamento cirúrgico rgico RESSECABILIDADE ressecáveis 27 pacientes (18%) irressecáveis 120 pacientes jan 92- mar 99 SVBP FMUSP

7 Câncer do pâncreas quadro clínico / laboratorial Dor abdominal Icterícia Emagrecimento Vômitos Diabetes Marcadores tumorais

8 Câncer do pâncreas tratamento curativo Ressecção cirúrgica Tratamento adjuvante

9 Ressecções cefálicas Machado MC et al. Surg Gynecol Obstet 1976: 143;271

10

11 técnica para ressecção lateral

12

13 tratamento cirúrgico rgico do câncer do pâncreas corpo/cauda

14 Casuística Serviço de Cirurgia de Vias Biliares e Pâncreas da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo do Departamento de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Período de 1990 a 2003 Cinqüenta e seis pacientes portadores de adenocarcinoma pancreático submetidos à ressecção tumoral com intuito curativo

15 Sexo e idade Masculino Feminino Total Número (%) 24 (42,8%) 32 (57,1%) 56 (100%) Idade média (anos) 58,12 57,88 57,91 Variância ( anos)

16 Estadiamento (UICC- 2002) Estadio IA IB IIA IIB III Total N % 7,14 14,2 21,4 53,7 3,5 100

17 Ressecção da veia porta (VP) Ressecção VP Não Sim Total N % 82,1 17,9 100

18 Ressecção da veia porta: confirmação histológica Invasão Cirúrgica Histológica Total N % 17,9 3,6 100

19 Complicações cirúrgicas Incidência Tipo Fístula pancreática Retardo esvaziamento gástrico Sangramento Infecção Total n 12/53* 11/54 7 /54 6 /54 24/54 % 22,6 20,4 12,9 11,1 44,4 * em um paciente não foi possível encontrar dosagem de amilase

20 Mortalidade Ressecções pancreáticas Mortalidade centros especializados: 1-4% Yeo C et all. Ann Surg 1997; 226: 248 Büchler M et all. Arch Surg 2003; 138: 1310 SCVBP: 3,5% (2/56) Perini MV. Tese de Mestrado. FMUSP 2005

21 Sobrevivência global cumulativa dos pacientes submetidos à ressecção cirúrgica Média: 24,9 m

22 Sobrevivência cumulativa dos pacientes portadores de adenocarcinoma pancreático submetidos a ressecção cirúrgica quanto ao estadio Estad io Ia Ib n 4 7 Sobrevida média (meses) 35,3 42,1 IIa IIb III Total ,6 23,6 10,7 24,9

23 Cirurgia paliativa Alívio dos sintomas Qualidade de vida Complicações Mortalidade Sobrevida?

24 Critérios de Irressecabilidade Invasões vasculares confirmadas à dissecção : Veia porta, v.mesent mesentérica superior Artéria ria mesentérica superior, artéria ria hepática Metástases a distância Condições clínicas inadequadas

25 Metástases ganglionares Invasão local Raiz do mesentério

26 Indicação de cirurgia paliativa Irressecabilidade verificada à dissecção Doença a avançada ada com : Obstrução duodenal associada 25 % dos casos HCFMUSP Fracasso do tratamento endoscópico 34 % das indicações (van( Wagensveld,Br J Surg,1997)

27 Complicações da prótese

28 objetivos Tratamento da icterícia cia obstrutiva Tratamento ou profilaxia da obstrução duodenal Tratamento da dor Confirmação anatomopatológica do diagnóstico

29 tratamento cirúrgico rgico paliativo do câncer do pâncreas - icterícia cia hepatico jejuno anastomose coledoco duodeno anastomose colecisto duodeno ou jejuno anastomose

30

31

32 obstrução duodenal ESTUDOS MULTICÊNTRICOS EUA casos reoperação por obstrução - 12 % mortalidade de 25 % França 2493 casos Neuberger,, Am J Surg 1993 reoperação por obstrução - 16 % Huguier, Eur J Surg Oncol 1993

33 Gastroenteroanastomose Indicação profilática estudo prospectivo 85 casos morbidade e mortalidade: n.s. retardo da realimentação: 28 % reoperação por obstrução: 9 % Cunha et al,european, HPBA Congress,1995

34 Gastroenteroanastomose Retardo no esvaziamento 14 a 28 % Mais freqüente ente em operação profilática Recirculação do alimento Alteração motora do antro devida à secção

35 Gastroenteroanastomose Machado et al,hepatogastroenterology

36 Gastroenteroanastomose Resultados em 19 pacientes Vômitos pós-op. p imediato: 1 (GECA) Vômitos pós-op. p tardio: 0 Óbitos pós-op. imediato : 0 Machado,MCCM Rev Col Bras Cirug 26:216, 1999

37 Tratamento da dor Bloqueio da inervação Videotoracoscopia (n. esplancnicos) Transcutâneo (plexo celíaco) Alcoolização intraoperatória ria Álcool absoluto 20 ml agulha 20/22

38 Resultados da Alcoolização Exequível em quase todos os casos Desaparecimento ou redução da dor Duração média m de 3 meses Recidiva na fase final em 65 % Sobrevida maior atingindo 21 meses Lillemoe, Ann Surg, 1993

39 Tumores periampulares irressecáveis 97 pacientes 09/1997 a 09/2004 n % Pâncreas 81 82,8 Papila Duodeno 12 13,1 Vias Biliares 4 4,1

40 Tratamento cirúrgico paliativo do câncer periampular HC - FMUSP Critérios rios de Irressecabilidade Metástase Hepática Metástase Peritoneal 62% Localmente Avançados ados 38%

41 Tratamento cirúrgico paliativo do câncer periampular HC - FMUSP Procedimentos DBD + GE 75 % DBD 15 % Colecisto + GE 6 % Colecisto-jejuno 4 %

42 Tratamento cirúrgico paliativo do câncer periampular HC - FMUSP Resultados Bilirrubinas pré op. 15,3 mg% pós s op. 2,5 mg % 60% dos pacientes BT < 2,0 em 2 semanas

43 Tratamento cirúrgico paliativo do câncer periampular HC - FMUSP Complicações Retardo esvaziamento 12 % Infecção 17 % Sangramento 8 % TEP 1 % Fístula biliar 1 % Mortalidade 4 %

44 Tratamento cirúrgico paliativo do câncer periampular HC - FMUSP Re internações 9 casos Hemorragia digestiva Dor Abscesso Sub oclusão Recidiva icterícia cia Intervalo até internação Sobrevida médiam 3 casos 2 casos 1 caso 1 caso 1 caso 7,8 meses 9,9 meses

45 X Falha do tratamento Multiplas sessões Complicações Mortalidade Taylor MC et al. Liver Transpl. 2000; 6(3):302-8.

46 Serviço de Cirurgia das Vias Biliares e Pâncreas Tumor de pâncreas Estadiamento Irressecável Potencialmente ressecável C/ comorbidades S/ comorbidades C/ comorbidades Sobrevida < 6m S/ comorbidades Sobrevida > 6m Re-estadiamento intra-operatório Derivação endoscópica DPT Dupla derivação cirúrgica Alcoolização

47 Tratamento do câncer do pâncreas Cirurgiões Prof. Jose Eduardo M. da Cunha Dr. Emilio E. Abdo Dra. Sonia Penteado Dr. Jose Jukemura Dr. Andre L. Montagnini Dr. Ricardo Jureidini Dr. Andre S. Matheus Dr. Marcos V. Perini Oncologista Dra Miriam Honda Gastroenterologistas Prof. Carlos Mott Prof. Dulce R. Guarita Endoscopistas Dr. Fauze Maluf Dr. Everson Artifon Radiologistas Dr. Manoel Rocha Dr. Roberto Blasbag Patologista Dra Rosely Patzina

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