Terapêutica na Sepsis

Transcrição

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2 Terapêutica na Sepsis Carlos Palos Serviço de Urgência Geral. Gabinete de Coordenação Local de Prevenção, Controlo de Infecção e Resistência aos Antimicrobianos (GCLPCIRA) Hospital Beatriz Ângelo

3 Organização da sessão!! Da teoria à prática! Ideias a reter!

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5 Objectivos e perspectiva histórica

6 Objectivos e perspectiva histórica 25%

7 Objectivos e perspectiva histórica Dellinger RP et al: Crit Care Med 2004 Vol. 32, Nº3. Intensive Care Med 2004 Vol. 30 Ressuscitação inicial Drotrecogina Antibioterapia Ventilação protectora Controlo do foco Controlo intensivo da glicémia Dellinger RP et al: Crit Care Med 2008; Vol. 36, Nº1. Intensive Care Med 2008; Vol. 34, Nº1 Fluidoterapia Sedo-analgesia e curarização Vasopressores Substituição renal Inotrópicos Hemoderivados Bicarbonato Dellinger RP et al: Crit Care Med 2013 Vol. 41, Nº2 Intensive Care Med 2013; Vol. Profilaxia trombose venosa profunda Corticoterapia Profilaxia gastropatia de stress

8 Diagnóstico precoce Dellinger RP et al: Crit Care Med 2013 Vol. 41, Nº2 Intensive Care Med 2013; Vol.

9 Detecção precoce

10 Limitação de suporte Dellinger RP et al: Crit Care Med 2004 Vol. 32, Nº3. Intensive Care Med 2004 Vol. 30

11 Limitação de suporte Dellinger RP et al: Crit Care Med 2013 Vol. 41, Nº2 Intensive Care Med 2013; Vol.

12 Ressuscitação inicial Dellinger RP et al: Crit Care Med 2004 Vol. 32, Nº3. Intensive Care Med 2004 Vol. 30

13 Ressuscitação inicial Dellinger RP et al: Crit Care Med 2013 Vol. 41, Nº2 Intensive Care Med 2013; Vol.

14 Fluidoterapia Dellinger RP et al: Crit Care Med 2004 Vol. 32, Nº3. Intensive Care Med 2004 Vol. 30

15 Fluidoterapia Dellinger RP et al: Crit Care Med 2013 Vol. 41, Nº2 Intensive Care Med 2013; Vol.

16 Diagnóstico Dellinger RP et al: Crit Care Med 2004 Vol. 32, Nº3. Intensive Care Med 2004 Vol. 30

17 Diagnóstico Dellinger RP et al: Crit Care Med 2013 Vol. 41, Nº2 Intensive Care Med 2013; Vol. HC 1 HC 2

18 Antibioterapia precoce Dellinger RP et al: Crit Care Med 2004 Vol. 32, Nº3. Intensive Care Med 2004 Vol. 30

19 Antibioterapia precoce! Dellinger RP et al: Crit Care Med 2013 Vol. 41, Nº2 Intensive Care Med 2013; Vol.

20 Antibioterapia precoce Dellinger RP et al: Crit Care Med 2013 Vol. 41, Nº2 Intensive Care Med 2013; Vol.

21 Antibioterapia precoce Confirmação ou suspeita de infecção Reserva de antibióticos para profilaxia Documentação microbiológica Posologia e via de administração correctas Monoterapia preferencial Precocidade de início da terapêutica Espectro dirigido e descalação Reavaliação periódica da prescrição Adequação ao contexto clínico-epidemiológico Duração da administração

22 Controlo do foco de infecção Dellinger RP et al: Crit Care Med 2004 Vol. 32, Nº3. Intensive Care Med 2004 Vol. 30

23 Controlo do foco de infecção Dellinger RP et al: Crit Care Med 2013 Vol. 41, Nº2 Intensive Care Med 2013; Vol.

24 Vasopressores Dellinger RP et al: Crit Care Med 2004 Vol. 32, Nº3. Intensive Care Med 2004 Vol. 30

25 Vasopressores Dellinger RP et al: Crit Care Med 2013 Vol. 41, Nº2 Intensive Care Med 2013; Vol.

26 Corticoterapia Dellinger RP et al: Crit Care Med 2004 Vol. 32, Nº3. Intensive Care Med 2004 Vol. 30

27 Corticoterapia Dellinger RP et al: Crit Care Med 2013 Vol. 41, Nº2 Intensive Care Med 2013; Vol.

28 Corticoterapia Dellinger RP et al: Crit Care Med 2013 Vol. 41, Nº2 Intensive Care Med 2013; Vol.

29 Estratégia transfusional Dellinger RP et al: Crit Care Med 2004 Vol. 32, Nº3. Intensive Care Med 2004 Vol. 30

30 Estratégia transfusional Dellinger RP et al: Crit Care Med 2013 Vol. 41, Nº2 Intensive Care Med 2013; Vol.

31 Ventilação Dellinger RP et al: Crit Care Med 2004 Vol. 32, Nº3. Intensive Care Med 2004 Vol. 30

32 Sedação, analgesia e curarização Dellinger RP et al: Crit Care Med 2004 Vol. 32, Nº3. Intensive Care Med 2004 Vol. 30

33 Controlo glicémico Dellinger RP et al: Crit Care Med 2004 Vol. 32, Nº3. Intensive Care Med 2004 Vol. 30

34 Controlo glicémico Dellinger RP et al: Crit Care Med 2013 Vol. 41, Nº2 Intensive Care Med 2013; Vol.

35 Substituição renal Dellinger RP et al: Crit Care Med 2004 Vol. 32, Nº3. Intensive Care Med 2004 Vol. 30

36 Substituição renal Dellinger RP et al: Crit Care Med 2013 Vol. 41, Nº2 Intensive Care Med 2013; Vol.

37 Administração de bicarbonato Dellinger RP et al: Crit Care Med 2004 Vol. 32, Nº3. Intensive Care Med 2004 Vol. 30

38 Profilaxia da trombose venosa profunda Dellinger RP et al: Crit Care Med 2004 Vol. 32, Nº3. Intensive Care Med 2004 Vol. 30

39 Profilaxia da trombose venosa profunda Dellinger RP et al: Crit Care Med 2013 Vol. 41, Nº2 Intensive Care Med 2013; Vol.

40 Profilaxia da gastropatia de stress Dellinger RP et al: Crit Care Med 2004 Vol. 32, Nº3. Intensive Care Med 2004 Vol. 30

41 Profilaxia da gastropatia de stress Dellinger RP et al: Crit Care Med 2013 Vol. 41, Nº2 Intensive Care Med 2013; Vol.

42 Nutrição Dellinger RP et al: Crit Care Med 2013 Vol. 41, Nº2 Intensive Care Med 2013; Vol.

43 Da teoria à prática

44 Bundles Dellinger RP et al: Crit Care Med 2004 Vol. 32, Nº3. Intensive Care Med 2004 Vol. 30 Dellinger RP et al: Crit Care Med 2008; Vol. 36, Nº1. Intensive Care Med 2008; Vol. 34, Nº1 Dellinger RP et al: Crit Care Med 2013 Vol. 41, Nº2 Intensive Care Med 2013; Vol.

45 Bundles Dellinger RP et al: Crit Care Med 2013 Vol. 41, Nº2 Intensive Care Med 2013; Vol.

46 Da teoria à prática Fluxograma de actuação na Sepsis

47 Da teoria à prática Fluxograma de actuação na Sepsis! H1! Primeira Hora Sepsis sem critérios de gravidade Sepsis SG c/lactato <36mg/dl CS/SG c/lactato >36mg/dl

48 Da teoria à prática Fluxograma de actuação na Sepsis! H1! Primeira Hora Admissão em SO/Uint/UCI! Gasimetria com lactato! Reavaliação laboratorial! Hemoculturas e antibióticos Cateterismos venosos periféricos! Algaliação! Monitorização básica! Oxigenoterapia se indicado! Fluid-challenge se indicado Sepsis Grave ou Choque Séptico Objectivos: Melhoria do estado de consciência SaO2>90% PAm>65 ou PAs>90mmHg Lactato<18mg/dl Definição de classe de gravidade

49 Da teoria à prática Fluxograma de actuação na Sepsis! H1-H6! Primeiras 6 Horas Protocolo 1! Continuação das medidas Permanência em SO Prevenção da trombose venosa profunda e gastrite Reavaliação clínica Lactacidémias seriadas Possível reclassificação Sepsis grave com estabilidade hemodinâmica e lactato <36mg/dl! Objectivos SaO 2 >90% PAs>90mmHg ou PAm>65mmHg Débito urinário>0,5ml/kg/h Lactato<2mmol/ml Admissão urgente em UCI se suporte de órgão, evolução para subgrupo de Choque Séptico ou Sepsis Grave com Lactacidémia>36mg/dl ou contexto clínico

50 Da teoria à prática Fluxograma de actuação na Sepsis! H1-H6! Primeiras 6 Horas Protocolo 2!! Admissão urgente na UCI Actuação=Protocolo 1, acrescida de: Linha arterial e monitorização invasiva da TA CVC, medição PVC e SvO 2 Vasopressores se hipota e PVC normal Se SvO 2 <70% com PVC e PA normais: odobutamina se falência cardíaca Choque Séptico ou Sepsis grave e lactato>36mg/dl Objectivos: SaO 2 >90% PAs>90mmHg ou PAm>65mmHg Débito urinário>0,5ml/kg/h PVC 8-12mmHg (11-16cmH2O) se não ventilado, ou 12-15mmHg (16-20cmH2O) se ventilado SvO 2 >70% Lactato<2mmol/ml

51 Ideias a reter

52 Ideias a reter! A sepsis grave e o choque séptico são frequentes, potencialmente graves e, acima de tudo, tratáveis! A abordagem dos doentes com infecção implica o conhecimento de critérios de gravidade para a detecção precoce de sepsis grave ou choque séptico! As primeiras horas da abordagem de um doente com sepsis grave ou choque séptico são decisivas, sendo que na primeira hora devem ser iniciados antibióticos, colhidas hemoculturas e determinada a lactacidémia, para além da optimização global! Não deve ser protelada a abordagem inicial pelo facto de os doentes não estarem numa unidade!

53 Ideias a reter Bibliografia aconselhada! Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. Rivers et al. N Engl J Med 2001; 345: Apresentação de trabalho que serviu de base à abordagem actual da sepsis grave e do choque séptico, demonstrando a necessidade de abordagem precoce (antes da admissão em cuidados intensivos) e dirigida por objectivos globais.! guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Dellinger et al. Crit Care Med Vol. 32, Nº 3. Recomendações de abordagem diagnóstica e terapêutica dos doentes com sepsis grave e choque séptico com base na revisão de estudos científicos. Serviu de base para a abordagem da sepsis grave e do choque séptico, introduzindo uma nova filosofia na abordagem global dos doentes críticos. Foi revista em 2008 e 2012, face aos novos resultados de estudos entretanto desenvolvidos.! The : results of an international guidelinebased performance improvement program targetting severe sepsis. Levy et al. Intensive Care Med (2010); 35: Publicação dos resultados da base de dados da, mostrando a adesão às diversas medidas e o impacto na mortalidade..