Philipe Barbosa Assunção

Transcrição

1 Drogas Vasoativas Philipe Barbosa Assunção

2 Introdução Substância que apresenta efeitos vasculares periféricos, pulmonares ou cardíacos, sejam diretos ou indiretos, atuando em pequenas doses com respostas dose dependente de efeito rápido e curto, através de receptores no endotélio (Araújo S et al, 1992).

3 Introdução Má perfusão tecidual (hipotensão, taquicardia, oligúria, aumento do lactato sérico, ext. frias, rebaixamento do nível de consciência etc.); Hipoxemia -> Choque!!!; Hipótese: Supranormalização da oferta de O2 (Shoemaker et al, 1988); Relação: oferta de O2 / consumo de O2; O tratamento com fluidos (cristalóides) e catecolaminas visa basicamente melhorar a oferta de O2, restaurando o metabolismo aeróbio. Shoemaker WC et al. Crit Care Med, 1988;16:

4 Introdução O objetivo principal da utilização de drogas vasoativas é melhorar a relação (oferta de O2 / consumo de O2);

5 Introdução

6 Introdução

7 Terapia precoce guiada por metas Estudo randomizado, controlado, em um hospital terciário de referência com 850 leitos, durante três anos. O estudo foi realizado no departamento de emergência e incluiu pacientes com sepse grave e choque séptico. Pacientes admitidos com critérios de Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) associados à hipotensão arterial e/ou ao lactato > 4 mmol/l (36 mg/dl) foram randomizados para dois grupos de tratamento: terapia convencional e terapia precoce guiada por metas, conforme algoritmo a seguir. Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:

8 Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:

9 Terapia precoce guiada por metas A mortalidade hospitalar foi maior no grupo-controle quando comparado ao grupo da terapia precoce (46,5% versus 30,5%, p = 0,009). Essas diferenças foram mantidas ao longo de 28 dias (p = 0,01) e 60 dias (p = 0,03) (uma redução na mortalidade de 16%!!!); Vários estudos mais recentes continuam demonstrando que a adoção dessas metas, no atendimento precoce a pacientes com sepse grave e choque séptico, tem o potencial de reduzir a mortalidade. Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:

10 Introdução Resumindo: A ressuscitação volêmica pode ser feita tanto com cristalóide (20ml/kg) quanto com colóides. Não existe evidência de superioridade de um tipo de solução sobre a outra. A melhor evidência disponível em relação a essa questão advém do estudo SAFE (Saline versus Albumin Fluid Evaluation SAFE Study); Metas: a) PVC: 8 e 12 mmhg; b) PAM: 65 mmhg; c) SvcO 2 ou mista (SvO 2 ): 70% ou 65 mmhg, respectivamente; d) Débito urinário > 0,5 ml/kg/hora; Haynes GR et al.n Engl J Med 2004; 351:

11 Catecolaminas Adrenalina Noradrenalina Dopexamina Dopamina Isoproterenol Dobutamina Obs.: Suas ações são determinadas pela interação com o tipo de receptor presente na superfície da célula efetora.

12 Principais Receptores Receptores alfa-adrenérgicos; alfa 1 x alfa 2; Receptores beta-adrenérgicos; beta 1 x beta 2 x beta 3; Receptores dopaminérgicos; Dopa 1 x dopa 2;

13 Principais Receptores

14 Densidade dos receptores Número de receptores: Down regulation x Up regulation

15 Principais Catecolaminas x Receptores

16 Catecolaminas Dopamina Precursor imediato da NA; Não atravessa a Barreira Hematoencefálica; Meia-vida de1,7min, eliminação via renal; Dose: Varia de 3-20mcg/kg/min (de acordo com o efeito desejado); Indicações: Choque cardiogênico, choque séptico e em pctes normovolêmicos com oligúria persistente (efeito dopaminérgico); Reações adversas: náuseas, vômitos, arritmias (supraventriculares 4% e ventriculares 1-1,5%).

17 Miranda MPF et al. Rev Bras de Ter Intens. 2008;20:0:1:49-56.

18 Catecolaminas Dopamina (cont.) Dose Ação predominante Efeitos 2-4mcg/kg/min Dopaminérgica Vasodilatação renal 5-10mcg/kg/min Beta-adrenérgica Aumenta DC e Retorno Venoso >10mcg/kg/min Alfa-adrenérgica Aumenta Resistência Vascular Periférica e PA / Diminui Fluxo renal

19 Catecolaminas Dobutamina Catecolamina sintética (menos arritmogênica) Agente inotrópico de escolha em pacientes graves (RBTI, 2006); Meia-vida de aprox. 2min, eliminação renal; Efeitos beta-adrenérgicos, em especial beta1, e efeitos alfa1-adrenérgico menos pronunciado;

20 Catecolaminas Dobutamina (cont.) Dose: utilização é sempre diluída em BIC, variando a dose de 2-20mcg/kg/min de acordo com o estado hemodinâmico do paciente; Indicações: ICC grave, choque cardiogênico, choque séptico (nas primeiras 6h, monitorando SvO2); Efeitos adversos: Cefaléia, tremores, arritmias, variações excessivas da PA; Obs.: A dobutamina perde seu efeito hemodinâmico durante infusão prolongada ( down regulation ).

21 Catecolaminas Noradrenalina Neurotransmissor precursor endógeno da adrenalina; Fármaco de escolha para pacientes hipotensos que não respondem a reposição volêmica, especialmente quando a etiologia é o choque séptico (RBTI, 2006); Deve-se evitar no choque hipovolêmico pelo risco de lesão renal acentuada (potente vasoconstrictor renal e visceral);

22 Catecolaminas Noradrenalina (cont.) Meia-vida média de 2-2,5min, degradação hepática e renal; Possui efeitos alfa1, alfa2 e beta1; Dose: inicialmente, 0,05-1mcg/kg/min BIC, podendo ser aumentada gradativamente (4 amp. em 250ml de SG, obtendo aprox. 1mcg/min); Cuidados: deve ser administrado em acesso venoso central. Monitorar PA (15/15min de preferência), função renal (U, Cr) e diurese;

23 Catecolaminas Adrenalina Hormônio endógeno, potente estimulador alfa e betaadrenérgico, aumento do cronotropismo, inotropismo, vasoconstrictor. Resulta também em broncodilatação pela interação do receptor beta 2 do musc. liso; Meia-vida: aprox. 3min e sua metabolização é hepática; Dose: 0,05-0,1mcg/kg/min, podendo aumentar de 10/10min (até 2mcg/kg/min);

24 Catecolaminas Adrenalina (cont.) Indicações: Choque refratário a outras drogas, nas manobras de RCP (1mg IV em Bolus ou diluído em 20ml de AD ou SF 0,9%), choque anafilático e broncoespasmo grave; Efeitos adversos: Tremor, ansiedade, tensão, cefaléia, vertigem, hipertensão, arritmias (ventriculares!) e angina. Obs.: Durante a Manobra de RCP, a administração de adrenalina pela cânula traqueal não é recomendada pois a dose endotraqueal efetiva não é precisa, geralmente, varia de 2-2,5x o padrão (AHA, 2006).

25 Catecolaminas Isoproterenol Potente agonista beta-adrenérgico (beta1 e beta2), aumentando a Fc e a contratilidade miocárdica; Diminui o tempo de condução atrioventricular; Por conta de sua atividade beta 2, pode produzir vasodilatação arterial; Meia-vida: 2 min; Dose: 0,005-2mcg/kg/min Indicações: Principal indicação é no pós-operatório de transplante cardíaco; Efeitos adversos: palpitações, cefaléia, rubor de pele, arritmias (ventriculares e supraventriculares), hipotensão, isquemia miocárdica (deve ser evitada em coronariopatas).

26 Catecolaminas Dopexamina Catecolamina sintética com atividade dopaminérgica e beta2 agonista e fraco efeito beta1; Doses: 0,5-6,0mcg/kg/min EV; Indicações: ICC (pacientes refratários à dobutamina), choque séptico (associado com noradrenalina); Cuidados: Não administrar, isoladamente, em pacientes normovolêmicos; Efeitos adversos: náuseas, vômitos, arritmias, angina pectoris, podem ocorrer.

27 Catecolaminas Fenilefrina Catecolamina sintética que atua exclusivamente sobre os receptores alfa 1 adrenérgicos; Aumenta a PAM, DC, resistência vascular periférica, sem atuar na frequência cardíaca (por não ter ação beta); Dose habitual: 0,2-0,9mcg/kg/min; Possui efeito rápido, necessitando de grande vigilância na infusão contínua; Uso mais frequente é nos pacientes neurológicos, objetivando melhorar a perfusão cerebral, através da PAM.

28 Sepse Brasil: Estudo epidemiológico da sepse em Unidades de Terapia Intensiva brasileiras. Junior JALS et al. Rev Bras de Ter Intens. 2006;18:1:9-17.

29 Junior JALS. Rev Bras de Ter Intens. 2006;18:1:9-17.

30 Referências 1. Rivers E, Nguyen B, Havstad S e cols. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345: ; 2. Haynes GR, Berman KE, Neff TA et al. A Comparison of Albumin and Saline for Fluid Resuscitation in the Intensive Care Unit. N Engl J Med 2004; 351: ; 3. Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB - Tissue oxygen debt as a determinant of lethal and nonlethal postoperative organ failure. Crit Care Med, 16: ,1988; 4. Miranda MPF, Soriano FG, Secoli SR. Efeitos de dopamina e noradrenalina no fluxo sangüíneo regional no tratamento do choque séptico. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. 2008;20:0:1:49-56; 5. Junior JALS, David CM, Hatum R et al. Sepse Brasil: Estudo Epidemiológico da Sepse em Unidades de terapia intensiva Brasileiras. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. 2006;18:1:9-17.

31 Referências 1. Araújo S et al. Drogas Vasoativas. In: Terzi RGG & Araújo S. Técnicas básicas em UTI, 2ª ed., Manole, São Paulo, cap.11,p ,1992; 2. Ostini FM, Antoniazzi P, Filho AP et al. Uso de drogas vasoativas em Terapia Intensiva. Medicina, Ribeirão Preto 31: , 1998; 3. Rezende E, Mendes CL, Réa-Neto A et al. Consenso Brasileiro de monitorização e suporte hemodinâmico Parte V: Suporte Hemodinâmico. Revista Brasileira de Terapia Intensiva 18:2: , 2006; 4. Sanga RR. Choque. In: Martins HS, Neto RAB, Velasco IT et al. Emergências Clínicas Abordagem Prática. Disciplina de Emergências Clínicas Hospital das Clínicas da FMUSP, 4ª ed., Manole, Barueri-SP, 1:61-74,2009; 5. Hickey RW, Billi JE, NadKarni VM et al. Currents in emergency cardiovascular care. American Heart Association. 16:4;01-28,2006.