CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM TERAPIA INTENSIVA MÓDULO DE INSUFICIÊNCIA CIRCULATÓRIA AGUDA CHOQUE Prof.: ALESSANDRO MÁRCIO TEIXEIRA CAVALCANTE

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1 CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM TERAPIA INTENSIVA MÓDULO DE INSUFICIÊNCIA CIRCULATÓRIA AGUDA CHOQUE Prof.: ALESSANDRO MÁRCIO TEIXEIRA CAVALCANTE CHOQUE TERAPÊUTICA Choque - Terapêutica Reposição Volêmica Drogas Vasoativas Suporte Nutricional Terapia Antimicrobiana Ventilação Mecânica precoce Correção das Alterações Metabólicas Imunoterapia 1

2 Choque - Reposição Volêmica Modalidade terapêutica inicial e prioritária no manuseio de hipovolemia Intervenção mais frequente em terapia intensiva 80 % tempo Melhor sobrevida do paciente grave aumento do DC e da PA aumento oxigenação tecidual Volemia: 8% peso corporal (5-6 litros) Volemia relativa: relação entre conteúdo (volemia absoluta) e continente (complascência vascular) Choque - Reposição Volêmica Líquido ideal Expansão rápida e duradoura do volume plasmático Otimização variáveis hemodinâmicas Normalização lactato Correção acidose intracelular Mínimo comprometimento em orgânico 2

3 Reposição Volêmica - O que utilizar? Usar preferencialmente soluções que contenham elementos perdidos na instalação de hipovolemia Considerar mecanismos de doença e necessidade de rapidez na correção da hipovolemia Evitar excessiva formação de edema no intertício (cristalóide), e sua desidratação (colóide) Colóides X Cristalóides Reposição Volêmica Cristalóides X Colóides Soluções cristalóides isotônicas são expansores plasmáticos eficientes primeira escolha Principal componente do soluto sal inorgânico Expandem o volume interticial e o intravascular Não apresentam pressão oncótica Aumento teor de água pulmonar intersticial? Restrição volumétrica não diminui mortalidade e incidência de SDRA e do edema cerebral Edema pulmonar no choque multifatorial Aumento pressão hidrostática capilar pulmonar Monitorização POAP Solução Salina Hipertônica Real efeito benéfico?? 3

4 Reposição Volêmica Cristalóides X Colóides Expansores plasmáticos mais eficientes Principal componente do soluto molécula de elevado peso molecular Pressão oncótica elevada Expansão do volume intravascular prolongada Menor edema interticial Melhores índices de DO2 Uso rotineiro não diminuiu morbi-mortalidade Relação custo X benefício ineficaz preço elevado Utilização racional alterações na coagulação e migração interticial Ausência de resposta hemodinâmica satisfatória aos cristalóides Presença de edema significativo Custo benefício : dar preferência às soluções não proteicas Reposição Volêmica Como Infundir? Até 25 % perda aguda volemia cristalóides Acima 25 % - adicionar colóides Reavaliar constantemente a volemia Restauração da isovolemia sempre o mais rápido possível 4

5 Reposição Volêmica Quanto Infundir? Desaparecimento sinais hipovolemia ainda pode estar presente Realizar enquanto as metas de oxigenação e perfusão não forem atingidas Durante diminuição das necessidades de drogas vasoativas Enquanto não surgirem efeitos colaterais prejudiciais Coloides não proteicos: limite de 20 ml/kg/24h Reposição Volêmica Tipos de solução Soluções cristalóides Isotônicas Risco de edema e acidose hiperclorêmica Soluções colóides Protéicas Albumina PFC Hipertônicas (4 e 7,5%) Desidratação do endotélio vascular. Aumento inotropismo e redução RVP Não protéicas Gelatinas Dextrans Amidos Ringer Etil-Piruvato 5

6 Drogas Vasoativas Utilização Só devem ser usadas em pacientes graves, e associadas a outras medidas de suporte terapêutico destinadas à adequação equilíbrio hemodinâmico e metabólico Ações potentes mudançãs drásticas em variáveis circulatórias/respiratórias Uso de monitorização Conhecimento adequado da farmacocinética, farmacodinâmica, indicações, contra indicações,efeitos adversos e toxicidade Drogas Vasoativas Catecolaminas Dopamina Dobutamina Noradrenalina Adrenalina Isoproterenol Drogas cardiotônicas não digitálicas Amrinona Milrinona Dopexamina Ibopamina 6

7 Drogas Vasoativas Drogas Vasoativas Drogas Simpaticomiméticas Não adrenérgicas Vasopressina Prostraglandinas N-acetilcisteína Vasodilatadores Arteriais Venosos Padrão balanceado Nitritos Nitratos Bloqueadores do canal de cálcio i-eca 7

8 Choque - Suporte Nutricional Jejum prolongado aumento do uso de galamina pelos enterócitos Atrofia da mucosa Translocação bacteriana Sangramento Íleo Paralítico Choque - Terapia Antimicrobiana Coletar culturas antes de iniciar tratamento empírico Normalmente tratamento de estafilococos e gram-negativos (pseudomonas) Ceftazidima e vancomicina 8

9 Choque - Ventilação Mecânica Precoce Consumo elevado de oxigênio pela musculatura acessória - fadiga Sempre com sedação PaO2 entre mmhg PaCO2 entre mmhg ph entre 7,28-7,35 Choque - Repercursões Sistêmicas Cerebral Auto-regulação do FSC é muito eficiente Isquemia fluxo cai abaixo de 50% do normal Cardíaca Miocárdio alta demanda de energia e pouca tolerância à isquemia (coronariopatia ou estagio final do choque) Evitar substâncias cardiotóxicas Pulmonar Acidose metabólica taquipnéia, aumento volume-minuto e hipocapnia = fadiga SARA hipoxemia severa, consolidações alveolares difusas, com EAP por IVE. (TNF e IL-1) Renal Reserva baixa Baixo débito diminuição 10% FSR - lesão Metabólicas Manter homeostase metabólica prota correção do equilíbrio HE e AB e correção dos fatores desencadeantes 9

10 Suporte Avançado de Vida - Até Quando? Omissão (witholding) Suspensão (withdrawing) Cuidados humanitários Alívio da Dor e do Sofrimento Reanimação Cardio-Pulmonar Legislação Distanásia BIOÉTICA Autonomia Beneficência Não-maleficência Justiça 10