Nobre Educação LIDER DE MERCADO EM TODO TERRITÓRIO NACIONAL REPOSIÇÃO VOLÊMICA

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1 REPOSIÇÃO VOLÊMICA

2 Enfermeira pela Escola Paulista de Medicina (UNIFESP) Farmacêutica e Bioquímica pela Universidade Bandeirante de São Paulo Especialista em Enfermagem em Nefrologia, Enfermagem Médico Cirúrgica e Enfermagem em UTI Mestre em Bioética pelo Centro Universitário São Camilo Enfermeira RT da Clínica de Nefrologia Santa Rita - SP Docente de Farmacologia nas especializações lato sensu em Centro cirúrgico, Oncologia, Pronto Socorro, Emergência e UTI no Centro Universitário São Camilo, Faculdades Metropolitanas Unidas e. Autora do Livro: Medicamentos em Enfermagem - Farmacologia e administração. 1 ed Maria Inês Salati

3 REPOSIÇÃO VOLÊMICA Introdução Fisiopatologia Cristalóides Colóides Conclusão Referências Bibliográ cas

4 Introdução

5 Introdução A administração de diferentes tipos de uidos é de grande importância no tratamento da hipovolemia, que pode se apresentar por diferentes causas nos pacientes, em especial em pacientes graves, em estado de choque. A hipovolemia severa está associada a descompensação cardiovascular, à redução da perfusão celular e da oferta de oxigênio e ao desenvolvimento de acidose láctica, alteração da microcirculação e ativação da cascata in amatória. Pode ocorrer dano tecidual como insu ciência renal aguda e insu ciência de múltiplos órgãos. Independente do tipo de choque que o paciente apresente, o evento nal dessa situação clínica é a redução da perfusão tecidual. Assim, a reposição volêmica tem a sua indicação para restaurar a perfusão tecidual e normalizar as funções orgânicas, minimizando o número de células acometidas. Os uidos mais comumente utilizados são os cristalóides e colóides. A escolha médica é realizada frente a concentração de sódio de cada solução ou a pressão oncótica que cada uido possui, além da condição clínica do paciente. 5

6 Introdução As soluções cristalóides isotônicas, como por exemplo a solução siológica e o Ringer com lactato, possuem concentração de sódio que se assemelham a do plasma e são desprovidas de proteína, não possuindo, portanto, pressão oncótica. Necessitam de alto volume de infusão para bons resultados hemodinâmicos que também, são de curta duração. Os colóides, em contrapartida, possuem alta pressão oncótica, são macromoléculas, são efetivos em pequenos volumes e promovem expansão volêmica de longa duração. Há controvérsias sobre qual seria a melhor solução para fazer a reposição, sendo dependente da situação clínica existente e reações adversas posssíveis. Além dos cristalóides e colóides, inclui-se soluções hipertônicas e componentes sanguíneos como uidos de reposição. 6

7 FISIOPATOLOGIA

8 Fisiopatologia Nos estados hipovolêmicos agudos ocorre o estímulo dos barorreceptores, provocando aumento da frequência cardíaca, do cortisol, do hormônio antidiurético (ADH) e da adrenalina; redistribuição de uxo para órgãos nobres como rins, coração e cérebro, aumento da extração de oxigênio, desvio da curva de dissociação da hemoglobina para a direita e queda da pressão arterial. O aumento da frequência cardíaca e a diminuição do débito urinário geralmente, precedem a redução da pressão arterial, levando à vasoconstricção, diminuição do aporte de O2 aos tecidos, diminuição da proteção contra infecção bacteriana e da produção de superóxidos. Por sua vez, a administração de líquidos em excesso pode gerar hipervolemia, resultando em edema pulmonar, aumento da demanda cardíaca, do trabalho renal, alterações da coagulação, atelectasia, translocação bacteriana, acidose metabólica, insu ciência respiratória, redução da oferta de O2 e mácicatrização de feridas. O que de ne um bom expansor plasmático é a capacidade de manutenção prolongada do volume, manutenção da pressão arterial, não interferir no sistema 8

9 Fisiopatologia de coagulação, ser efetivo em baixas concentrações e manter a pressão de perfusão tissular. Nosso organismo possui dois compartimentos: o intra e o extracelular. No compartimento intracelular está a maior quantidade de água do organismo, cerca de dois terços. Evidentemente, o extracelular (interstício e intravascular).contêm o restante. O equilíbrio entre eles é mantido pelos solutos que estão neles dissolvidos e também pela osmolalidade mantida parecida entre os dois compartimentos. Existem solutos difusíveis (ex. uréia) e não difusíveis (ex. glicose, sódio). Os não difusíveis promovem movimento da água entre os compartimentos através das membranas celulares, alterando a osmose. OSMOSE: É o movimento da água de uma região de baixa concentração de solutos para uma de alta concentração deles. PRESSÃO OSMÓTICA: É a pressão que deve ser aplicada a uma solução concentrada, su ciente para interromper o movimento da água em 9

10 Fisiopatologia seu sentido, através de uma membrana semipermeável. DIFUSÃO: É a passagem de solutos do meio mais concentrado para o meio menos concentrado. OSMOLALIDADE: Diz respeito a concentração de um soluto em termos de número de moléculas ou íons dissolvidos no meio. Como a molalidade é aproximadamente igual a molaridade para uma solução diluída, a osmolalidade é as vezes, expressa como osmolaridade. TONICIDADE: A capacidade de uma solução extracelular de fazer a água mover-se para dentro ou para fora da célula. A tonicidade da solução relaciona-se à sua osmolaridade (concentração total dos solutos na solução). É a osmolalidade efetiva. A solução hipertônica é capaz de promover translocação de água de um compartimento para outro; nela temos solutos não difusíveis. Em situação de equilíbrio, a osmolalidade do plasma é em torno de 280 a

11 Fisiopatologia 1 mosm.kg-. O sódio é o principal soluto extracelular, e a sua quantidade é responsável pelo volume do compartimento extracelular. Sódio, cloretos e o bicarbonato colaboram com 93% do efeito osmótico ou tonicidade do uido extracelular. O potássio e os fosfatos são os principais íons no meio intracelular. A hipertonicidade é caracterizada por alta concentração de solutos não difusíveis no meio extracelular e depleção de volume de uido do meio intracelular. Ingestão inadequada de água e perda excessiva de água livre pela urina no caso de diabetes insipidus podem ocasionar hipertonicidade. Então, a hipertonicidade pode ser gerada por aumento plasmático de glicose e do sódio. Se o uido extracelular tem osmolaridade menor do que o uido dentro da célula, ele será hipotônico Se o uido extracelular tem uma osmolaridade maior do que o citoplasma da célula, ele será hipertônico Se o uido extracelular tem a mesma 11

12 Fisiopatologia osmolaridade que a célula, e não haverá movimento resultante da água para dentro ou fora da célula, ele será isotônico. ácido-básico, otimizar as trocas gasosas e a oxigenação dos tecidos e proteger a microvasculatura. **** Após controlada a hemorragia, caso exista como fator causador da hipovolemia, a reposição do volume intravascular deve ser feita o mais rápido possível para reverter o quadro de isquemia tecidual. Os principais objetivos da reposição volêmica são manter a volemia, otimizar a pré-carga e a capacidade de transportar oxigênio, manter a estabilidade hemodinâmica, o balanço hidroeletrolítico e 12

13 CRISTALÓIDES

14 Cristalóides Os cristalóides têm sido recomendados como uidos a serem administrados em primeira linha na ressuscitação do choque, apesar de controvérsias sobre o tipo a ser utilizado e das reações adversas possíveis. São soluções que contêm água e íons livremente permeáveis, principalmente sódio e cloreto. Atravessam facilmente a barreira endotelial e se acumulam no interstício. Algumas destas soluções também têm outros íons, como potássio, cálcio ou magnésio, e podem ter tampões, mais comumente bicarbonato, lactato, acetato ou gluconato, para manter neutralidade elétrica. As soluções cristalóides mais utilizadas são as de cloreto de sódio a 0,9% (solução siológica), a de Ringer com lactato e a solução de glicose associada ao cloreto de sódio, ou solução glico siológica. O ringer lactato (RL) tem cloreto de sódio, cloreto de potássio e de cálcio, além de lactato de sódio. O RL teve seu sódio diminuído com acréscimo do potássio que serve como tampão - o que aumentou o ph da solução - e é moderadamente hipotônico e menos ácido que o Nacl 0,9%. A administração de cristaloides em excesso 14

15 Cristalóides pode gerar expansão intersticial, edema periférico, pulmonar e hipercoagulabilidade, devido à diluição dos fatores anticoagulantes. Ringer lactato e soro siológico tem sua distribuição extracelular assim: 25% no intravascular e 75% no interstício, portanto, servem para restaurar esses espaços, principalmente no trauma. Não afeta a função pulmonar quando feito reposição vigorosa, porque a drenagem linfática pode aumentar até 20 vezes nessa situação. Quando isenta de eletrólitos, a solução de glicose possui osmolaridade de 277mOsm. e fornece sobretudo água livre, uma vez que é rapidamente metabolizada. Por não possuir eletrólitos, a água é distribuída para todos os compartimentos, incluindo o intracelular, sendo que apenas 10% do total administrado permanece no compartimento intravascular. Portanto, não serve para reposição volêmica, apenas para fazer manutenção. 15

16 Cristalóides Soro siológico (cristalóide não balanceado) A solução siológica ou soro siológico, 1 contém 154 meq.l- de sódio e meq.l- de cloreto, apresentando osmolaridade de 308 mosm.l, sendo totalmente distribuída no plasma e no espaço intersticial conseqüente a sua osmolaridade. Com o seu uso nenhuma troca ocorre entre os meios intra e extracelular. Com a administração de um litro de soro siológico ocorre acréscimo de apenas 180 ml no volume plasmático. Após administração de grandes volumes ocorre acidose hiperclorêmica devido a maior quantidade de íons cloro que o plasma e também, hipernatremia. A ressuscitação com solução salina a 0,9% tem efeitos deletérios sobre os rins, equilíbrio ácido-base assim como homeostase eletrolítica, e que pode afetar a perfusão tissular, a resposta in amatória e a coagulação (coagulopatia por diluição e/ou acidose metabólica hiperclorêmica profunda). 16

17 Cristalóides Ringer com lactato (cristalóide balanceado) 1 Contém 130 meq.l- de sódio, meq.l- de cloreto, 3 meq.l- de cálcio, meq.l- de potássio e 28 meq.l- de lactato com osmolaridade aproximada de mosm. L-. 1 O fato de possuir 45 meq.l- a menos de íon cloreto que a solução siológica, menor quantidade de sódio, conter cálcio e potássio, a tornam solução semelhante ao plasma. Sem risco de acidose hiperclorêmica é a solução cristalóide de escolha para reposição de grandes volumes. Pode reduzir a osmolaridade sérica em grandes volumes, podendo gerar edema cerebral. Não tem diferença signi cativa na expansão plasmática em relação ao soro siológico. O Ringer-lactato é produzido pelo acréscimo de lactato de sódio como tampão a uma solução de Ringer, desta forma reduzindo sua concentração de cloreto. As preocupações de que a infusão de grandes quantidades de Ringer-lactato poderiam aumentar os níveis plasmáticos de lactato em pacientes críticos levaram a desenvolvimento do Ringer acetato, no qual o tampão com lactato é substituído 17

18 Cristalóides por acetato. Plasma Lyte é outra solução balanceada com osmolaridade de 294mOsm/L e concentrações de sódio e cloreto de, respectivamente, 140mmol/L e 98mmol/L. Outros eletrólitos e tampões que compõem esta solução são: potássio, magnésio, acetato e gluconato. Deve-se dar atenção a ocorrência de hipercalemia. 18

19 COLÓIDES

20 Colóides Os colóides compreendem derivados do plasma ou substâncias sintéticas de alto peso molecular, úteis principalmente, nos casos de sepse e falência de múltiplos órgãos, onde a ocorrência de anormalidades da permeabilidade vascular são freqüentes. São considerados expansores plasmáticos por provocarem menos perda capilar e menos edema pulmonar que os cristalóides. Eles reduzem a expressão de mediadores in amatórios, melhoram a microcirculação e oxigenação tecidual e promovem ressuscitação volêmica superior à dos cristalóides. Grandes moléculas atravessam para o espaço intersticial com maior di culdade, e aumentam a pressão coloidosmótica, mantendo por mais tempo o uido no espaço intravascular. A duração depende do tamanho da molécula, do formato, da carga iônica e da porosidade do endotélio capilar. 20

21 Colóides Albumina A albumina é o único colóide que contém partículas de peso uniforme. Os outros colóides são polímeros e contém partículas de diferentes tamanhos e pesos. Contém uma partícula grande que faz uma pressão oncótica através da membrana microvascular. Podem causar ana laxia. Aumentam a água extravascular dos pulmões e prejudicam a função pulmonar. Ocorre otimização da resposta diurética quando coadministrado com furosemida. É mais caro que os cristalóides. Tem peso molecular em média de 65 e 69 kda e gera a pressão coloidosmótica. Usada em pacientes graves e com hipovolemia severa. Pode prevenir falência renal. Hidroxietilamido (Voluven 6%) Solução coloidal sintética modi cadas a partir da amilopectina. Tem hidroxietilamido (60g), cloreto de sódio (9g) e água (1l). Atinge o ph de 4-5 e osmolaridade de 308 mosm/l. Pode gerar disfunção renal, distúrbios de coagulação, reações ana láticas e prurido por depósito de amido. 21

22 Conclusão

23 Conclusão A reposição volêmica é meta prioritária no tratamento dos estados de choque, a m de manter a perfusão tecidual o mais adequada possível, o que pode ajudar no p r o g n ó s t i c o d o p a c i e n t e. Rotineiramente, as soluções usadas são os cristalóides e os colóides. A escolha do uido ideal a ser administrado na reposição volêmica ainda permanece controverso. Para o adequado emprego destas soluções atualmente utilizadas na reposição volêmica é de fundamental importância que os princípios que regem o movimento dos uidos, entre os distintos compartimentos orgânicos sejam com- preendidos e aplicados ao estado clínico apresentado pelo paciente. 23

24 Referências bibliográ cas

25 Referências bibliográ cas Lima, Leonardo et al. Conceitos atuais sobre suporte hemodinâmico e terapia em choque séptico. Rev Bras Anestesiol. 2015; 65(15): Felice, Cinthia et al. Choque: diagnóstico e tratamento na emergência. Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 55 (2): , Auler, Jr JOC, Fantoni, DT. Reposição volêmica nos estados de choque hemorrágico e séptico. Rev Bras Anestesiol. 1999, mar-abr; vol.49 (2) S, Delmo; C, Milca. Reposição volêmica em pacientes politraumatizados. Revista de Ciências Médicas de Sorocaba, Sorocaba, v. 6, p.21-28, Lorentz, Michelle N. Reposição volêmica perioperatória. Rev Med Minas Gerais, 20(4 Supl 1): S47-S56, Subramaniam B, Subramaniam K, Park KW. Volume Replacement Strategies and Outcome. Int Anesthesiol Clin. 2010; 1:

26 Referências bibliográ cas TD, Corrêa; AB, Cavalcanti; MS Assunção. Cristalóides balanceados para ressuscitação do choque séptico. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, São Paulo, v. 4, n. 28, p , F, Zhou et al. Effects of uid resuscitation with 0.9% saline versus a balanced electrolyte solution on acute kidney injury in a rat model of sepsis. Critical Care Med. Ny, v. 4, n. 42, p , Revisão sistemática de estudos controlados randomizados comparativos entre cristalóides e colóides 2009 revisão. The Cochrane Collaboration 26

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