Cerca de 60% do peso de um homem adulto e de 50% do de uma mulher adulta são constituídos de água (42 L em um homem de 70 kg). Desse total, 2/3 (28

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1 Cerca de 60% do peso de um homem adulto e de 50% do de uma mulher adulta são constituídos de água (42 L em um homem de 70 kg). Desse total, 2/3 (28 L) situam-se no compartimento intracelular e 1/3 (14 L) no extracelular EC

2 Por sua vez, o espaço extracelular subdivide-se em um compartimento intersticial, ou extravascular, (11 L) e um intravascular (3L), correspondente ao volume plasmático, o qual, somado a 2 L de hemácias, constitui o volume sangüíneo, ou volemia (5 L)

3 Sendo as membranas celulares em geral permeáveis à água, esta distribui-se livremente, fazendo com que a osmolaridade seja a mesma em todos esses compartimentos (pouco inferior a 290 mosm/l)

4 K K No compartimento intracelular, o principal responsável pela osmolaridade é o potássio, cuja concentração intracelular é mantida em valores altos por uma bomba, a Na-K-ATPAse. No extracelular, o cátion dominante é o sódio, que é continuamente bombeado para fora das células por essa mesma Na-K-ATPAse Na Na

5 Há um constante fluxo de água e sódio através do organismo. As entradas de água são representadas pela ingestão de água como tal (1,2 L/dia), ingestão de água com alimentos (1 L/dia) e pela prodção endógena de água (0,3 L/dia). Evidentemente esses valores variam de indivíduo para indivíduo.

6 Já o sódio não pode ingressar ao organismo a não ser por ingestão (exceto, é claro, no caso de infusão endovenosa de soluções salinas). Como no caso da água, há uma enorme variação individual quanto à taxa diária de ingestão de sódio.

7 Há várias maneiras pelas quais a água e o sódio podem abandonar o organismo. A água é quase sempre eliminada através de secreções, normais ou patológicas, que também contêm sódio: as fezes, o suor, a urina e os vômitos. A única exceção são as chamadas perdas insensíveis, correspondentes à saída de água através dos pulmões sob forma de vapor. Não existe eliminação de sódio desacompanhado de água

8 Em condições normais, a quantidade total de água ingerida é idêntica à de água eliminada: o organismo está em balanço de água. O mesmo ocorre em relação ao sódio.

9 A privação de água desencadeia o mecanismo da sede através do aumento da pressão osmótica do espaço extracelular e, principalmente, do plasma. A carência de água causa também o estabelecimento de um balanço negativo, que se manifesta principalmente sob a forma de depleção do volume intracelular. Conforme a intensidade desse balanço negativo, pode haver depleção apreciável também do volume extracelular, contribuindo para acentuar a sensação de sede.

10 O aumento da pressão osmótica do plasma estimula, de outro lado, a produção de hormônio antidiurético (ADH), o que reduz a valores mínimos o fluxo urinário. Com isso, o organismo pode minimizar o balanço negativo de água mesmo diante de uma taxa de ingestão relativamente baixa. A síntese de ADH é também fortemente estimulada quando ocorre depleção do volume plasmático.

11 Os rins são também capazes de reter sódio, a ponto de tornar quase indetectável a presença desse íon na urina. Com isso, o organismo pode manter-se em balanço de sódio mesmo em face de taxas de ingestão muito baixas.

12 Essa propriedade dos rins tem grande valor também em situações em que ocorre perda anômala de sódio (e de água), como nas diarréias. No exemplo acima, o volume de água corpórea manteve-se constante, apesar das perdas consideráveis de sódio e água com as fezes

13 DESIDRATAÇÕES

14 Do ponto de vista etimológico, o termo desidratação indica simplesmente perda de água pelo organismo, sem menção a uma eventual depleção concomitante de sódio. Do ponto de vista médico, existe uma controvérsia:

15 Do ponto de vista etimológico, o termo desidratação indica simplesmente perda de água pelo organismo, sem menção a uma eventual depleção concomitante de sódio. Do ponto de vista médico, existe uma controvérsia: Uma parte da comunidade médica internacional, representada principalmente por pediatras, sustenta ser necessário adjetivar a palavra desidratação, visando enfatizar o mecanismo fisiopatológico subjacente. De acordo com esse critério, quando ocorre perda exclusiva de água pelo organismo, como no diabetes insípido central, deve-se empregar a expressão desidratação hipernatrêmica ou, alternativamente, desidratação hipertônica. Por sua vez, a perda proporcional de água e sódio, como ocorre nas diarréias, recebe a designação de desidratação isonatrêmica, ou desidratação isotônica.

16 Do ponto de vista etimológico, o termo desidratação indica simplesmente perda de água pelo organismo, sem menção a uma eventual depleção concomitante de sódio. Do ponto de vista médico, existe uma controvérsia: Uma parte da comunidade médica internacional, representada principalmente por pediatras, sustenta ser necessário adjetivar a palavra desidratação, visando enfatizar o mecanismo fisiopatológico subjacente. De acordo com esse critério, quando ocorre perda exclusiva de água pelo organismo, como no diabetes insípido central, deve-se empregar a expressão desidratação hipernatrêmica ou, alternativamente, desidratação hipertônica. Por sua vez, a perda proporcional de água e sódio, como ocorre nas diarréias, recebe a designação de desidratação isonatrêmica, ou desidratação isotônica. Uma segunda corrente de opinião entende que o uso do termo desidratação deve ser reservado às situações em que ocorre perda pura de água pelo organismo. De acordo com essa concepção, a perda de água e sódio em proporção semelhante à existente no espaço extracelular deve ser denominada depleção de volume, ou hipovolemia, e não desidratação, com ou sem adjetivos.

17 Do ponto de vista etimológico, o termo desidratação indica simplesmente perda de água pelo organismo, sem menção a uma eventual depleção concomitante de sódio. Do ponto de vista médico, existe uma controvérsia: Uma parte da comunidade médica internacional, representada principalmente por pediatras, sustenta ser necessário adjetivar a palavra desidratação, visando enfatizar o mecanismo fisiopatológico subjacente. De acordo com esse critério, quando ocorre perda exclusiva de água pelo organismo, como no diabetes insípido central, deve-se empregar a expressão desidratação hipernatrêmica ou, alternativamente, desidratação hipertônica. Por sua vez, a perda proporcional de água e sódio, como ocorre nas diarréias, recebe a designação de desidratação isonatrêmica, ou desidratação isotônica. Uma segunda corrente de opinião entende que o uso do termo desidratação deve ser reservado às situações em que ocorre perda pura de água pelo organismo. De acordo com essa concepção, a perda de água e sódio em proporção semelhante à existente no espaço extracelular deve ser denominada depleção de volume, ou hipovolemia, e não desidratação, com ou sem adjetivos. Procuraremos contemplar ambos os pontos de vista (designados nomenclatura No. 1 e nomenclatura No. 2 ) nos exemplos que se seguem, embora julguemos preferível o emprego do primeiro dos critérios descritos acima (ou seja, a nomenclatura No. 1 ).

18 DESIDRATAÇÃO ISOTÔNA (NOMENCLATURA No. 1) DEPLEÇÃO DE VOLUME (NOMENCLATURA No. 2)

19 Nas diarréias graves, podem ocorrer perdas de fluido isotônico em quantidade tal que, mesmo com retenção máxima pelo rim, ocorre balanço negativo de água e sódio. Como a perda é isotônica, a concentração de sódio não se altera, e não há movimentação de água entre os espaços intra e extracelular. A depleção de água e sódio é confinada ao espaço extracelular, sem alteração do volume intracelular. Note que há uma queda considerável do volume plasmático (representada pelo retângulo hachurado em verde), o que certamente traz repercussão hemodinâmica. Note ainda que, embora as perdas tenham sido isotônicas, o indivíduo tem sede, devido exatamente à depleção do volume plasmático.

20 Administrar SF A conduta terapêutica nos casos de desidratação hipertônica (depleção de volume extracelular) é óbvia: repor rapidamente as perdas com solução fisiológica, até cessarem as manifestações hemodinâmicas da depleção de fluido.

21 A conduta terapêutica nos casos de desidratação hipertônica (depleção de volume extracelular) é óbvia: repor rapidamente as perdas com solução fisiológica, até cessarem as manifestações hemodinâmicas da depleção de fluido.

22 A conduta terapêutica nos casos de desidratação hipertônica (depleção de volume extracelular) é óbvia: repor rapidamente as perdas com solução fisiológica, até cessarem as manifestações hemodinâmicas da depleção de fluido.

23 A conduta terapêutica nos casos de desidratação hipertônica (depleção de volume extracelular) é óbvia: repor rapidamente as perdas com solução fisiológica, até cessarem as manifestações hemodinâmicas da depleção de fluido.

24 A conduta terapêutica nos casos de desidratação hipertônica (depleção de volume extracelular) é óbvia: repor rapidamente as perdas com solução fisiológica, até cessarem as manifestações hemodinâmicas da depleção de fluido.

25 A conduta terapêutica nos casos de desidratação hipertônica (depleção de volume extracelular) é óbvia: repor rapidamente as perdas com solução fisiológica, até cessarem as manifestações hemodinâmicas da depleção de fluido.

26 A conduta terapêutica nos casos de desidratação hipertônica (depleção de volume extracelular) é óbvia: repor rapidamente as perdas com solução fisiológica, até cessarem as manifestações hemodinâmicas da depleção de fluido.

27 DESIDRATAÇÃO HIPOTÔNA (NOMENCLATURA No. 1) HIPONATREMIA COM DEPLEÇÃO DE VOLUME (NOMENCLATURA No. 2)

28 A desidratação hiponatrêmica ou hipotônica (denominada hiponatremia com depleção de volume de acordo com a Nomenclatura No. 2) ocorre quando as perdas resultantes de sódio são desproporcionais às perdas resultantes de água. Isso pode ocorrer como uma complicação das diarréias graves, uma vez que o paciente padece de sede muito intensa devido à hipovolemia e portanto tende a repor seletivamente a perda de água.

29 Como o paciente repõe parcialmente as perdas de água, mas não as de sódio, ocorre diluição do meio extracelular, com conseqüente queda de sua pressão osmótica e hiponatremia, com passagem resultante de água para o espaço intracelular. Se as perdas forem muito intensas, o paciente nunca consegue recompor totalmente o volume plasmático e, portanto, nunca satisfaz a sede. A hiponatremia torna-se cada vez mais intensa, o que pode resultar no desenvolvimento de edema cerebral e de sintomas neurológicos graves (observe os valores da osmolaridade e concentração de sódio plasmáticas neste exemplo).

30 As desidratações hipotônicas podem também desenvolver-se como complicação de nefropatias perdedoras de sal, ou de abuso de diuréticos. Em ambos os casos, o mecanismo de instalação da hiponatremia é semelhante ao descrito anteriormente para as diarréias, com a importante diferença de que neste caso os rins não retêm sódio e água ativamente são na verdade os causadores do distúrbio.

31 Finalmente, as desidratações hipotônicas podem ser iatrogênicas, ou seja, conseqüentes a ações médicas inapropriadas. São aqueles casos em que o paciente com depleção isotônica grave recebe apenas infusão de soro glicosado. O efeito é semelhante ao da ingestão de água sem a correspondente ingestão de sódio.

32 Além dos distúrbios neurológicos, as desidratações hipertônicas podem também causar distúrbios hemodinâmicos importantes, como hipotensão e taquicardia, agravados quando o paciente assume a postura ereta. Esses distúrbios refletem a depleção do volume plasmático, que nunca é corrigida pela administração somente de água por via oral ou parenteral.

33 Administrar SF Na ausência de sintomas neurológicos, a correção da desidratação hipotônica pode ser feita com solução fisiológica. Embora não seja o ideal para corrigir a hiponatremia, esse procedimento permite recompor o volume plasmático e aliviar os sintomas e sinais hemodinâmicos do distúrbio. Além disso, por conter cloreto de sódio a 154 mmol/l, a solução fisiológica não agrava a hiponatremia e até mesmo a atenua.

34 Na ausência de sintomas neurológicos, a correção da desidratação hipotônica pode ser feita com solução fisiológica. Embora não seja o ideal para corrigir a hiponatremia, esse procedimento permite recompor o volume plasmático e aliviar os sintomas e sinais hemodinâmicos do distúrbio. Além disso, por conter cloreto de sódio a 154 mmol/l, a solução fisiológica não agrava a hiponatremia e até mesmo a atenua.

35 Na ausência de sintomas neurológicos, a correção da desidratação hipotônica pode ser feita com solução fisiológica. Embora não seja o ideal para corrigir a hiponatremia, esse procedimento permite recompor o volume plasmático e aliviar os sintomas e sinais hemodinâmicos do distúrbio. Além disso, por conter cloreto de sódio a 154 mmol/l, a solução fisiológica não agrava a hiponatremia e até mesmo a atenua.

36 Administrar NaCl 3% Se no entanto houver sintomas neurológicos, especialmente quando a duração do quadro for inferior a 48h, deve-se procurar atenuar a hiponatremia através da infusão de uma solução hipertônica de cloreto de sódio, em geral a 3%

37 Se no entanto houver sintomas neurológicos, especialmente quando a duração do quadro for inferior a 48h, deve-se procurar atenuar a hiponatremia através da infusão de uma solução hipertônica de cloreto de sódio, em geral a 3%

38 Se no entanto houver sintomas neurológicos, especialmente quando a duração do quadro for inferior a 48h, deve-se procurar atenuar a hiponatremia através da infusão de uma solução hipertônica de cloreto de sódio, em geral a 3% (observe que neste exemplo a sede persiste, uma vez que a hipovolemia não foi corrigida apesar da atenuação da hiponatremia) ATENÇÃO: Não corrigir a concentração plasmática de sódio em mais de 10 meq/l/dia, uma vez que isso pode levar à destruição da bainha de mielina em neurônios situados no sistema nervoso central, especialmente na ponte (mielinólise pontina central). Em geral, a correção direta da hiponatremia não está indicada quando a concentração plasmática de sódio for superior a 125 mmol/l

39 DESIDRATAÇÃO HIPERTÔNA (NOMENCLATURA No. 1) DESIDRATAÇÃO (NOMENCLATURA No. 2)

40 Há situações em que o organismo perde para o meio externo grandes quantidades de água ou fluido hipotônico. Nesses casos, a pressão osmótica do fluido extracelular se eleva, acarretando a transferência de água do meio intracelular para o extracelular e provocando desidratação celular (conforme discutido anteriormente, muitos consideram que o termo desidratação deve ser usado apenas nesses casos). A desidratação celular pode ter conseqüências particularmente sérias no sistema nervoso central, uma vez que, além de surgirem sintomas graves como confusão mental e convulsões, a tração de estruturas delicadas como as meninges pode provocar hemorragias intracerebrais.

41 Há situações em que o organismo perde para o meio externo grandes quantidades de água ou fluido hipotônico. Nesses casos, a pressão osmótica do fluido extracelular se eleva, acarretando a transferência de água do meio intracelular para o extracelular e provocando desidratação celular (conforme discutido anteriormente, muitos consideram que o termo desidratação deve ser usado apenas nesses casos). A desidratação celular pode ter conseqüências particularmente sérias no sistema nervoso central, uma vez que, além de surgirem sintomas graves como confusão mental e convulsões, a tração de estruturas delicadas como as meninges pode provocar hemorragias intracerebrais.

42 A causa mais intuitiva de desidratação hipertônica é a falta de ingestão de água, usualmente devido a alterações no centro da sede (hipodipsia ou adipsia).

43 A desidratação hipertônica também pode se instalar em pacientes com diabetes insipidus que, por alguma razão, deixem de ter pleno acesso à água ou desenvolvam alguma alteração no centro da sede, ingerindo assim menos água que o necessário. Conforme a intensidade das perdas renais de água, a desidratação que se instala pode ser especialmente grave, levando à instalação rápida de sintomas neurológicos.

44 É evidente que as situações em que ocorre perda pura de água devem ser tratadas com reposição de água, usualmente sobre a forma de soro glicosado a 5%. Uma fórmula simples para calcular o volume V de fluido a ser reposto nesses casos é: V = 0,6 x P x (1-140/P Na ), onde P representa o peso habitual do paciente e P Na sódio). No exemplo acima: sódio plasmático de 158 mmol/l, peso habitual de 70 kg: V= 0,6 x 70 x (1-140/158) = 4,6 L representa sua concentração plasmática de

45 Administrar SG 5% É evidente que as situações em que ocorre perda pura de água devem ser tratadas com reposição de água, usualmente sobre a forma de soro glicosado a 5%. Uma fórmula simples para calcular o volume V de fluido a ser reposto nesses casos é: V = 0,6 x P x (1-140/P Na ), onde P representa o peso habitual do paciente e P Na sódio). No exemplo acima: sódio plasmático de 158 mmol/l, peso habitual de 70 kg: V= 0,6 x 70 x (1-140/158) = 4,6 L representa sua concentração plasmática de

46 É evidente que as situações em que ocorre perda pura de água devem ser tratadas com reposição de água, usualmente sobre a forma de soro glicosado a 5%. Uma fórmula simples para calcular o volume V de fluido a ser reposto nesses casos é: V = 0,6 x P x (1-140/P Na ), onde P representa o peso habitual do paciente e P Na sódio). No exemplo acima: sódio plasmático de 158 mmol/l, peso habitual de 70 kg: V= 0,6 x 70 x (1-140/158) = 4,6 L representa sua concentração plasmática de

47 É evidente que as situações em que ocorre perda pura de água devem ser tratadas com reposição de água, usualmente sobre a forma de soro glicosado a 5%. Uma fórmula simples para calcular o volume V de fluido a ser reposto nesses casos é: V = 0,6 x P x (1-140/P Na ), onde P representa o peso habitual do paciente e P Na sódio). No exemplo acima: sódio plasmático de 158 mmol/l, peso habitual de 70 kg: V= 0,6 x 70 x (1-140/158) = 4,6 L representa sua concentração plasmática de

48 É evidente que as situações em que ocorre perda pura de água devem ser tratadas com reposição de água, usualmente sobre a forma de soro glicosado a 5%. Uma fórmula simples para calcular o volume V de fluido a ser reposto nesses casos é: V = 0,6 x P x (1-140/P Na ), onde P representa o peso habitual do paciente e P Na sódio). No exemplo acima: sódio plasmático de 158 mmol/l, peso habitual de 70 kg: V= 0,6 x 70 x (1-140/158) = 4,6 L representa sua concentração plasmática de

49 É evidente que as situações em que ocorre perda pura de água devem ser tratadas com reposição de água, usualmente sobre a forma de soro glicosado a 5%. Uma fórmula simples para calcular o volume V de fluido a ser reposto nesses casos é: V = 0,6 x P x (1-140/P Na ), onde P representa o peso habitual do paciente e P Na sódio). No exemplo acima: sódio plasmático de 158 mmol/l, peso habitual de 70 kg: V= 0,6 x 70 x (1-140/158) = 4,6 L representa sua concentração plasmática de

50 DESIDRATAÇÕES HIPERTÔNAS COMPLEXAS

51 Na maioria das vezes, a depleção de água faz-se acompanhar de perda concomitante de sódio, ainda que em menor proporção. O exemplo mais evidente é o da sudorese excessiva. Nesse caso, ocorre a perda de um fluido francamente hipotônico, já que a concentração de sódio no suor é muito mais baixa do que no plasma. No entanto, a concentração de sódio no suor se eleva com o aumento da sudorese, embora nunca chegue a se aproximar à do plasma.

52 Quando a sudorese é excessiva e prolongada, como nos estados febris ou após esforço físico extenuante, a depleção de fluidos é mais complexa e pode confundir o clínico. Neste exemplo, um atleta amador, após várias horas de competição sem reposição de líquidos, apresenta-se desidratado e já com sintomas neurológicos. De acordo com a fórmula de correção de hiponatremia descrita anteriormente, o paciente precisa receber cerca de 5,5 L de SG.

53 Administrar SG ou H 2 O Se fizermos isso, corrigiremos o sódio plasmático, mas a depleção de volume persistirá, devido ao deficit de sódio. Se se guiar apenas pelo distúrbio hemodinâmico, o médico poderá infundir mais SG do que o necessário para corrigir a hipernatremia, podendo assim provocar uma hiponatremia. Esta pode também ser causada pelo próprio paciente, se este ingerir água em grande quantidade durante a atividade física

54 Se fizermos isso, corrigiremos o sódio plasmático, mas a depleção de volume persistirá, devido ao deficit de sódio. Se se guiar apenas pelo distúrbio hemodinâmico, o médico poderá infundir mais SG do que o necessário para corrigir a hipernatremia, podendo assim provocar uma hiponatremia. Esta pode também ser causada pelo próprio paciente, se ingerir água em grande quantidade durante a atividade física

55 Outra situação em que a depleção de fluidos assume contornos especialmente complexos é a diabetes mellitus descompensada, especialmente em sua forma hiperosmolar. Nesses casos, ocorre perda urinária maciça de sódio devido à intensa diurese osmótica. Como a urina tende a ser hipotônica, a concentração plasmática de sódio tende a subir.

56 Se o clínico se ativer à correção da hipernatremia, utilizando a fórmula descrita anteriormente, o sódio plasmático será corrigido, mas a hipovolemia persistirá, certamente com repercussão hemodinâmica grave. Nas desidratações hipertônicas complexas, portanto, a conduta mais segura é a correção rápida da hipovolemia com administração de soro fisiológico, seguida de correção da hipernatremia, se ainda necessário.

57 O tratamento dos distúrbios hidroeletrolíticos é freqüentemente empírico, baseado na literatura, na opinião e recomendação de especialistas, e depende da resposta do paciente ao tratamento inicial. Os médicos tem que ter conhecimento da homeostase dos eletrólitos e da fisiopatologia de seus distúrbios para tratar corretamente seus pacientes. Kraft MD,et al Am J Health-Syst Pharm.2005;62: