DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO HIDROELETROLÍTICO. Funções Renais. Equilíbrio do Na e K EQUILÍBRIO HIDROELETROLÍTICO. Regulação da Pressão Arterial;

Transcrição

1 Renato Ribeiro Nogueira Ferraz Mestre e Doutor em Nefrologia pela Universidade Federal de São Paulo UNIFESP, com Pós Doutorado também em Nefrologia pela mesma Universidade. Organizador do livro Nefrologia: Uma abordagem multidisciplinar, Editora Rúbio (2011). DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO HIDROELETROLÍTICO Funções Renais Regulação da Pressão Arterial; Regulação do equilíbrio ácido básico; EQUILÍBRIO HIDROELETROLÍTICO Participação no metabolismo ósseo; Participação na manutenção do hematócrito; Gliconeogênese; Excreção de produtos do catabolismo / metabólitos de medicamentos / outras substâncias; Regulação do balanço de água e íons: Na, Cl, HCO 3, Ca, K, Mg, HPO 4, dentre outros (equilíbrio hidroeletrolítico). Equilíbrio do Na e K

2 Equilíbrio do Na e K Manuseio ao longo de basicamente todo o sistema tubular por mecanismos ativos e passivos; Aldosterona RT de Na e RT de K; Peptídeo natriurético atrial RT de Na. Equilíbrio do Ca Equilíbrio do Ca Manuseio ao longo de basicamente todo o sistema tubular por mecanismos ativos e passivos; Calcitriol e PTH RT de Ca. Equilíbrio da água

3 Equilíbrio da água sem ADH com ADH Manuseio ao longo de basicamente todo o sistema tubular por mecanismos passivos; ADH RT de água. DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO HIDROELETROLÍTICO DISTÚRBIOS DO Na (Hiponatremia e Hipernatremia) HIPONATREMIA Sódio < 136 m Eq/L; HIPONATREMIA Distúrbio eletrolítico m ais comum (2% dos pacientes); Potencialmente grave, podendo levar a edema cerebral (em situação de hipotonicidade).

4 HIPONATREMIA MANEJO INICIAL Tipos de hiponatremia Calcular a Osm olalidade: Osm = 2 x [Na] + [glicose] / 18 + [ureia] / 6 Osm olalidade normal = m osm/kg; Geralmente a queda do Na resulta em diminuição da osm olalidade plasmática; O desbalanço hídrico é a principal causa da hiponatremia; Hipotônica (Osm < 280 mosm / Kg); Isotônica / Pseudo hiponatremia (Osm mosm / Kg); Hipertônica (Osm > 295 mosm / Kg). Determinação do Na urinário pode ser útil na avaliação de perdas renais de sal (hipernatriúria). HIPONATREMIA ISOTÔNICA Também conhecida como pseudo hiponatremia, ocorre em em situações específicas, como: Hipertrigliceridemia; Hiperproteinemia (> 1g / dl); Paraproteinemia (comum em desordens im unoproliferativas). HIPONATREMIA HIPERTÔNICA HIPONATREMIA HIPOTÔNICA Gerada pelo aum ento de soluto hiperosmolar no plasm a; Ocorre saída de água do meio intracelular para o interstício diluição do sódio; Principal causa: Hiperglicemia (aumento de 100mg/dL na glicemia reduz o Na para aproximadamente 2 m Eq/l); Outras causas: Manitol, sorbitol, radiocontraste. Principal mecanismo de hiponatremia; Caracterizada pelo excesso de água em relação ao sódio sérico, que pode estar normal, diminuido ou aumentado; Ocorre principalmente em condições de retenção hídrica renal; Pode ocorrer por excesso na ingesta hídrica; Determinação da osmolalidade urinária e sódio urinário são úteis para o diagnóstico; Necessário determinar a volemia do paciente para ajudar no diagnóstico da etiologia.

5 HIPONATREMIA HIPOTÔNICA HIPONATREMIA HIPOTÔNICA HIPOVOLÊMICA Há perda de sódio e água; Perda pode ser renal ou não renal, levando a aumento do ADH, retendo água livre; Relembrando: Conduta diagnóstica determinar o Na urinário: 1. Na urinário < 10 meq/l: perda extrarenal (desidratação, diarréia, sudorese intensa, vômitos, sequestro para o terceiro espaço); 2. Na urinário > 20 meq/l: perda renal (diuréticos, ieca, nefropatia perdedora de sal, insuficiência suprarrenal). N Engl J Med 2000; 342:1581 HIPONATREMIA HIPOTÔNICA HIPERVOLÊMICA Presença de edem a decorrente de: 1. ICC; HIPONATREMIA HIPOTÔNICA EUVOLÊMICA 1. Secreção inapropriada do ADH (SIADH); 2. Após cirurgias: dor no pós operatório aumento do ADH (associado a intensa hidratação); 2. Hepatopatias; 3. Hipotireoidismo; 3. Síndrome nefrótica; 4. Polidipsia psicogênica (ingestão > 10 L/dia); 4. Insuficiência renal avançada (aguda ou crônica); 5. Insuficiência suprarrenal; 5. Gestação. 6. Reação individual de cada pessoa à drogas (tiazídicos, ieca). HIPONATREMIA HIPOTÔNICA MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS HIPONATREMIA HIPOTÔNICA HIPOVOLÊMICA EUVOLÊMICA HIPERVOLÊMICA Muitas vezes é assintomática (geralmente com Na > 125m Eq/L); Cefaléia, náuseas, vômitos; Na urinário Pode decorrer: Hipotireodismo Insuficiência suprarrenal Hepatopatia ICC Sd. nefrótica Cãibras; < 10 meq > 20 meq HIV Polidpsia psicogênica Letargia, desorientação, reflexos diminuídos. Pós operátório Perdas extrarrenais (vômitos, diarréia, fístulas, perdas para 3 espaço) Perda renal (diuréticos, diurese osmótica, insuficiência adrenal, ATR, nefropatia perdedora de sal Não? Tiazídicos, ieca, SSIADH ATENÇÃO! Instalação rápida da hiponatremia pode ser fatal: convulsões, coma, injúria cerebral permanente, herniação, m orte.

6 TRATAMENTO HIPONATREMIA HIPOTÔNICA Hiponatremia hipotônica assintomática: Correção de 0,5 meq/l/hora; Restrição hídrica (< 800 ml/dia) / Administração de furosemida (correção da hipervolemia); SF 0,9% + Furosemida há perda de água livre com pouca perda de eletrólitos; Demeclociclina: inibe efeito do ADH no túbulo distal (correção da SIADH). Hiponatremia hipotônica hipovolêmica: Reposição de Na, além da correção de outros distúrbios associados. TRATAMENTO Hiponatremia hipotônica sintomática (geralmente com Na < 120 m Eq/L): Aum entar Na em 1 m Eq/L/hora nas 3 primeiras horas; Após, aumentar 0,5 meq/l/hora até completar 24 horas (12m Eq/L em 24 horas); Utilizar solução salina hipertônica; Associar furosemida (0,5 1,0 m g/kg EV) em SIADH. COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO HIPONATREMIA HIPOTÔNICA Desmielinização osmótica de estruturas pontinas e extrapontinas; Tetraplegia; Paralisia pseudo bulbar; HIPERNATREMIA Convulsões; Coma e m orte. HIPERNATREMIA CAUSAS DIVERSAS AÇÃO DO ADH EM CONDIÇÕES NORMAIS

7 Hipernatremia no Diabetes Insipidus Hipernatremia quadro clínico Principal característica: Perda de água livre pelos rins por deficiência central (neurogênico) ou resistência tubular ao ADH (nefrogênico); Neurogênico (causas) TCE, tumores SNC, aneurismas, TB, granulomas, meningite, encefalite; Nefrogênico (pode ser tanto congênito quanto adquirido) hipercalcemia, hipocalemia, doença cística medular, carbonato de lítio, anfotericina, foscarnet. Desidratação intensa; Fraqueza muscular; Confusão mental; Déficit neurológico focal; Convulsões; Coma. Osmolaridade plasmática: > 320 mosm/l: confusão mental > 340 mosm/l: coma HIPERNATREMIA TRATAMENTO DISTÚRBIOS DO POTÁSSIO Aspectos Gerais Causas de hipocalemia ([K] sérico < 3.5 meq/l) Causas de déficit de K+ LIC = 98% do K + LEC = 2% do K + [K + ] Intracelular = 140 meq/l; [K + ] plasmática = 3,5 a 5 meq/l. Redistribuição: (ativação Na K ATPase) Perdas Urinárias: K cátion intracelular mais importante (manutenção do potencial de repouso das membranas celulares) Células excitáveis Pseudohipocalemia ph extracelular Insulina Beta adrenérgica Paralisia periódica familiar Proliferação celular Perdas Gastrointestinais Diuréticos Hiperaldosteronismo Hipomagnesemia Anfotericina B Nefropatias perdedoras de sal Hipotermia

8 Hipocalemia Hipocalemia Diagnóstico Quadro clínico depende: Gravidade (raramente ocorrem sintomas se K > 3,0m Eq/L); Tempo de instalação; Doença de base. Sintomas comuns: Fraqueza m uscular; Câim bras. Hipocalemia grave (K < 2,0 m Eq/L) pode ser devida: Rabdomiólise Íleo paralítico Poliúria (dano tubular) Distúrbios do ritmo cardíaco. Hipocalemia Diagnóstico Hipocalemia Diagnóstico Alterações no eletrocardiograma: Presença de ondas U; Achatam ento das ondas T; Depressão do segm ento ST; Arritmias (principalmente em cardiopatas e uso de digitálicos), Atividade Elétrica sem Pulso (AESP) e assistolia. Sem pre avaliar K urinário! Na hipocalemia com pensação renal ( RT de K); K urinário < 15 m Eq/L caracteriza perda extra renal; K urinário > 15 m Eq/L caracteriza perda renal. Hipocalemia Tratamento Hipocalemia Tratamento Preparações de KCl: KCl xarope a 6%: 15 ml = 12 meq KCl comprimidos (slow K): 1 comp = 6 meq Ampola KCl 19,1% (10 ml): 1 ml = 2,5 meq * Máxima reposição de 24h = 200 meq

9 Causas da Hipercalemia ([K] > 5,5 meq/l) Trauma mecânico durante venopunção Pseudohipercalemia; HIPERCALEMIA A injúria celular pode gerar hipercalemia: Rabdomiólise lise tum oral hem ólise m aciça Isquemia O Shift celular pode ocorrer: Determinados m edicamentos Acidose m etabólica Cetoacidose diabética. Hipercalemia causas Hipercalemia outras causas Falência na excreção de K em situações de: Hipoaldosteronismo primário; Insuficiência renal (redução da excreção); Distúrbio da excreção tubular de potássio (ex.: ATR tipo IV). Hipercalemia alterações no ECG Hipercalemia Princípios gerais do tratamento 3 diferentes mecanismos: Cardioproteção gluconato de Ca++; Medidas para redução do shift celular de K; Medidas para aumento da espoliação de K.

10 Hipercalemia Tratamento Hipercalemia Princípios gerais do tratamento SHIFT celular ECG sempre! Se sinais de cardiotoxicidade Gluconato de Ca. Resumidamente: Espoliação