RESIDÊNCIA MÉDICA 2016

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1 Recursos de estudo na Área do Aluno Site SJT Educação Médica Aula À La Carte Simulados Presenciais e on-line Cursos Extras Antibioticoterapia Prático SJT Diagnóstico por imagem Eletrocardiografia Revisão EECM Inteligência Médica Ventilação Mecânica Revisão R3 Clínica Cirúrgica RESIDÊNCIA MÉDICA 216 Extensivo (presencial ou on-line) R1 R3 R3 TEC TEMI TEGO Intensivo (presencial ou on-line) Clínica Médica (presencial ou on-line) Clínica Cirúrgica (presencial ou on-line) Título de Especialista em Cardiologia (presencial ou on-line) Título de Especialista em Medicina Intensiva (on-line) Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia (on-line) Acompanhamento de Aula TEMI - Aula 5 Dra. Letícia Sandre

2 CURSO PREPARATÓRIO PARA TÍTULO DE ESPECIALISTA EM MEDICINA INTENSIVA ADULTO - TEMI Fluidorresponsividade Índex de Estados de Choque Reposição Volêmica Drogas Vasoativas Distensibilidade de VCI (veia cava inferior) IVC index = IVCmáx IVCmin >18% IVCmin Pacientes em VM Sensibilidade de 9% e especificidade de 1% Colapsabilidade Dra Letícia Sandre Vendrame da VCI Se colapso > 5% - fluidorresponsivo Pacientes em ventilação espontânea Intensive Care Med 24;3:I74-6 Fluidorresponsividade Fluidorresponsividade Paciente séptico em VM Disfunção cardíaca Paciente séptico em Vent. Espontânea Coração normal PLR DC > 1% DC < 1% Fluidos DVA IVC index <18% IVC index >18% DVA Fluidos EUP (Emergency Ultrasound Podcast) Disfunção cardíaca Coração normal PLR DC > 1% DC < 1% Fluidos DVA IVC colapso <5% IVC colapso >5% PLR Fluidos EUP (Emergency Ultrasound Podcast) Questões 29 1

3 Questões 29 Questões 211 Resposta correta: B Questões 211 Recomendação para a manutenção da reposição volêmica até que se alcance melhora hemodinâmica, demonstrada por variáveis estáticas (PAM, FC) ou dinâmicas ( PP, variação de volume sistólico) Resposta correta: A Outras formas de guiar reposição volêmica: PP Medidas dinâmicas de fluidorresponsividade Alterações na microcirculação Reposição Volêmica: O que usar? Reposição Volêmica Cristalóides: SF,9% Ringer Simples Ringer Lactato Soluções balanceadas: Plasma-Lyte, Normosol, Isolyte SF 7,5% Ringer Etil-piruvato Colóides: Dextrans 4 ou 7 Pentastarch: Gelatinas Albumina 5% e 2% Amidos sintéticos: Haes-steril, Voluven, HES Derivados do sangue: PFC, concentrado de hemácias 2

4 CRISTALÓIDES OU COLÓIDES? Questões : Cristalóides e colóides (naturais ou artificiais) podem ser usados e não há evidência favorável a um tipo específico de fluido 212: Cristalóides devem ser usados como primeira opção para reposição volêmica na sepse (grau 1B) Colóides não são mais recomendados (grau 1B) Questões 211 Questões 211 Resposta correta: A Questões 211 Resposta correta: B Recomendação de se realizar desafio hídrico em pacientes com hipoperfusão orgânica induzida pela sepse, com suspeita de hipovolemia, com no mínimo 3 ml/kg de cristalóides (uma porção pode ser composta por albumina) Recomendação para a manutenção da reposição volêmica até que se alcance melhora hemodinâmica, demonstrada por variáveis estáticas (PAM, FC) ou dinâmicas ( PP, variação de volume sistólico) 3

5 Estudos nos quais foi baseada a recomendação contra o uso de colóides: VISEP (colóide e terapia insulínica) CRYSTMAS (sem diferença na mortalidade HES x SF) 6S (aumento de mortalidade no grupo do colóide) CHEST (maior índice de IRA e maior necessidade de HD no grupo do colóide) Metanálise com 56 trials CRYSTAL Reposição Volêmica Cristalóides Acidose hiperclorêmica: Piora da função renal Anormalidades na coagulação Ann Surg 212; 255: JAMA 212; 38(15): S: NEJM 212; 367: CHEST: NEJM 21; 367: Uso de albumina na reposição volêmica de pacientes com sepse grave ou choque séptico, que necessitaram de grandes volumes de cristalóides Recomendação baseada em: Estudo SAFE Metanálise com 17 trials Estudo com redução de mortalidade no grupo da albumina RECOMENDAÇÃO FRACA 4

6 Albumina Pode-se utilizar albumina na ressuscitação volêmica de pacientes com sepse grave ou choque séptico que já receberam grandes quantidades de cristalóides (grau 2C) Recomendação de se realizar desafio hídrico em pacientes com hipoperfusão orgânica induzida pela sepse, com suspeita de hipovolemia, com no mínimo 3 ml/kg de cristalóides (uma porção pode ser composta por albumina) grau 1C There is no evidence that albumin administration reduces mortality in critically ill patients with hypovolemia, burns, or hypoalbuminemia and a strong suggestion that it may increase mortality. CochraneInjuries Group AlbuminReviewers BMJ 1998;317:235-4 Overall, no effect of albumin on mortality was detected. Wilkes MM, Navickis RJ Ann Intern Med 21;135: Albumin reduces morbidity in acutelly ill hospitalized patients. Vincent JL et al Crit Care Med 24;32: In patients in the ICU, use of either 4 percent albumin or normal saline for fluid resuscitation results in similar outcomes at 28 days. The Saline versus Albumin Fluid Evaluation (SAFE) - N Engl J Med 24;35: Albumina Albumina a 5 e 25% Dose: 5mL/kg/dia Vantagens: Não aumenta risco de transmissão de doenças Longo tempo no IV 16 até 24h Poder extrator de líquido intersticial Desvantagens Alto custo Aumento do edema na presença de permeabilidade capilar N = 6997 Albumina 4% Sol. Salina - 35 Óbitosem 28 dias: Albumina 4% - 726/3497 (2,9%) Sol. Salina - 729/35 (21,1%) SOAP: Albumina x Mortalidade A administração de albumina esteve associada com redução de sobrevida em pacientes criticamente enfermos. Mais estudos são necessários para examinar os efeitos da administração de albumina em subgrupos de pacientes críticos. Vincent et al Crit Care 25;9:745 5

7 Albumina 2% + Cristalóides Cristalóides NEJM, 214 NEJM, ALBIOS Study, 214 Nos primeiros 7 dias: Grupo albumina obteve níveis pressóricos mais elevados, FC mais baixa e balanço hídrico menor do que grupo cristalóides Em 28 dias: Níveis séricos de albumina foram mais altos no grupo albumina Análise post hoc: 1121 pacientes com choque séptico apresentaram mortalidade menor em 9 dias no grupo albumina quando comparado ao grupo cristalóides NEJM, 214 NEJM, 214 Questões 28 Questões 28 Resposta correta: D 6

8 Prova de Volume Prova de Volume Limites de segurança Tipo de fluido 1. Tipo de fluido 2. Velocidade de infusão 1. Cristalóides 2. 3 a 5 ml em 2 a 3 min Metas a serem atingidas Velocidade de infusão do fluido 3. Objetivos / metas a serem atingidos 4. Limites de segurança 3. PA, FC e/ou diurese 4. Evitar edema pulmonar definir limites de PVC Jean-Louis Vincent and Max Harry Weil Crit Care Med 26; 34: Vincent JL and De Baker D. N Engl J Med 213; 369: Prova de Volume Medir PVC Objetivo atingido: Quando parar? Desafio de volume 5 ml cristalóides Não FC, PAm e diurese Não PVC elevou mais de 2 cmh2o Sim PVC > 5 cmh2o do valor de base Sim Normovolemia atingida; avaliar variáveis clínicas Lactato e SvO 2 DC e Consumo de O 2 Limites de segurança: PVC e PAPO Jean-Louis Vincent and Max Harry Weil Crit Care Med 26; 34: Questões 29 Questões 29 Resposta correta: A 7

9 Tratamento do Choque Reposição Volêmica Drogas Vasoativas: Reposição volêmica agressiva na fase precoce do choque contribui para melhora da hipoperfusão e disfunção orgânica Reposição volêmica agressiva depois da DO instalada não é benefíca e tem um grande potencial de contribuir para maior morbi-mortalidade. Efeito Cardíaco Dose FC Dopamina 1-4 µg/kg/min µg/kg/min 2+ Contratili dade Dobutamina: Inibidores da fosfodiesterase Noradrenalina: Dopa: 2-5 mcg/kg/min Beta: 5-1 mcg/kg/min Alfa: > 1 mcg/kg/min Drogas Inotrópicas:,5-3 mcg/kg/min Adrenalina Dopexamina Fenilefrina Vasopressina 5-3 mcg/kg/min Amrinone Milrinone Isoproterenol Levosimedan (Simdax ) Questões 211 Drogas Vasoativas Agente Dopamina: Efeito na Vasculatura Periférica Vasocontrição Vasodilatação Efeito Dopaminérgico Noradrenalina 2-2 µg/min * Dobutamina µg/kg/min Isoproterenol 1-5 µg/min Epinefrina 1-2 µg/min 3+ Fenilefrina 2-2 µg/min 3+ Vasopressina.1 U/min Adaptada de Goldman L, Ausiello D - Cecil: Textbook of Medicine, 22 a Edição. Questões 211 VASOPRESSORES Na presença de hipotensão ameaçadora à vida e quando a reposição volêmica não corrigir a hipotensão arterial, empregue vasopressores para atingir PAM 65 mmhg (grau 1C). Assim que Resposta correta: E houver correção da hipotensão, inicie a retirada do vasopressor. 8

10 VASOPRESSORES 28: Tanto a noradrenalina ou dopamina são vasopressores de primeira escolha para corrigir a hipotensão no choque séptico. 212: Noradrenalina passa a ser a droga vasopressora de primeira escolha no choque séptico (grau 1B). VASOPRESSORES ADRENALINA: Quando necessário uma DVA adicional para manutenção da PA adequadamente, recomenda-se adrenalina (grau 2B). RECOMENDAÇÃO FRACA VASOPRESSORES VASOPRESSINA: Na dose de,3u/minuto pode ser adicionada à noradrenalina, com intuito de aumentar PAM ou diminuir dosagem de NE. Não é recomendada como DVA única e inicial no choque séptico. Doses maiores que,3 a,4u/minuto devem ser reservadas como terapia de salvamento. N= 82 RECOMENDAÇÃO NÃO GRADUADA 9

11 VASOPRESSORES DOPAMINA: de dopamina não deve ser usada como proteção renal no choque séptico (grau 1A). Pode ser utilizada como vasopressor alternativo à noradrenalina apenas em pacientes altamente selecionados (baixo risco de taquicardia e com bradicardia) grau 2C. Dose baixa N=82 VASOPRESSORES VASOPRESSORES FENILEFRINA: Não é recomendada no tratamento do choque séptico, exceto nas seguintes situações: Quando a noradrenalina está associada à arritmia grave IC comprovadamente alto com PA persistentemente baixa Terapia de salvamento: falha da combinação noradrenalina + dobutamina com vasopressina em baixas doses, sem sucesso em manter PAM adequada (grau 1C). Questões 28 Questões 28 Resposta correta: A 1

12 Questões 28 Questões 28 Resposta correta: D INOTRÓPICOS INOTRÓPICOS DOBUTAMINA: Pode ser administrada ou adicionada à um vasopressor nas seguintes situações: na presença de disfunção miocárdica, sugerida por pressões de enchimento elevadas e DC baixo em situações de hipoperfusão orgânica à despeito de se ter atingido volume intravascular adequado e PAM adequada (grau 1C) INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE: Drogas: Milrinone, Anrinone, Enoximone Ação: Combinação de propriedades inotrópicas com vasodilatação Útil em pacientes recentemente tratados com β bloqueadores Efeitos adversos: Hipotensão, meia-vida longa (4 a 6 horas) Questões 29 INOTRÓPICOS LEVOSIMENDAN: Ação: Ligação com troponina C, aumentando a sensibilidade dos miócitos ao cálcio (melhora da contratilidade), além de abrir os canais de potássio da musculatura lisa vascular (vasodilatação) Útil em pacientes com ICC classe funcional IV Efeitos adversos: Hipotensão, meia-vida muito longa (dias) N Engl J Med 213;369: N Engl J Med 213;369:

13 Questões 29 INOTRÓPICOS Não utilizar estratégias de aumento do índice cardíaco a valores supranormais predeterminados (grau 1B). Resposta correta: D INOTRÓPICOS Questões 29 Questões 29 Tratamento do Choque Equipamentos de Suporte: Balão intraórtico Circulação extracorpórea Ventrículo artificial Resposta correta: E 12

14 Tratamento do Choque Tratamento do Choque Identificar o tipo do choque, baseado em história clínica, parâmetros hemodinâmicos e medidas de perfusão tecidual Tratar a causa do choque Agir rápido e com precisão Identificar o tipo do choque, baseado em história clínica, parâmetros hemodinâmicos e medidas de perfusão tecidual Precocidade Tratar a causa do choque Agir rápido e com precisão Tratamento do Choque Tratamento do Choque Séptico Bundle de Ressuscitação: Dosagem de lactato Coleta de hemoculturas antes do ATB Administração de ATB de amplo espectro EV Reposição volêmica com 3 ml/kg de cristalóides em pacientes com hipotensão e/ou lactato > 4 mmol/l Bundle de Choque: Vasopressores (caso não haja resposta à reposição volêmica inicial) Se choque séptico persistente ou lactato > 4 mmol/l, reavaliação do status volêmico e perfusão tecidual (exame físico, PVC, ScvO2, USG, fluidorresponsividade com PLR ou desafio hídrico) Clearance de lactato 1 st 3 h of identification of severe sepsis 1 st 6 h of identification of SS OBRIGADA! 13