RESIDÊNCIA MÉDICA 2016

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1 Recursos de estudo na Área do Aluno Site SJT Educação Médica Aula À La Carte Simulados Presenciais e on-line Cursos Extras Antibioticoterapia Prático SJT Diagnóstico por imagem Eletrocardiografia Revisão EECM Inteligência Médica Ventilação Mecânica Revisão R3 Clínica Cirúrgica RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 Extensivo (presencial ou on-line) R1 R3 R3 TEC TEMI TEGO Intensivo (presencial ou on-line) Clínica Médica (presencial ou on-line) Clínica Cirúrgica (presencial ou on-line) Título de Especialista em Cardiologia (presencial ou on-line) Título de Especialista em Medicina Intensiva (on-line) Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia (on-line) Acompanhamento de Aula TEMI - Aula 16 Dr. Fernando Tallo

2 Bradicardia absoluta : freqüência cardíaca inferior a 60 batimentos por minuto, sem levar em consideração a condição clínica do paciente. Consenso brasileiro: FC < 50 bpm. Bradicardia relativa : mesmo com freqüência cardíaca superior a 60 bpm, esta é insuficiente para manutenção das condições metabólicas do organismo. O diagnóstico de bradicardia e sua abordagem dependerão do quadro clínico do paciente Fatores Intrínsecos Degeneração muscular / fibrose senil Hipóxia Fatores Extrínsecos Isquemia miocárdica / IAM Aumento do tônus vagal Doenças infiltrativas (amiloidose, sarcoidose, hemocromatose) Doenças autoimunes (esclerodermia, LES, artrite reumatóide) Hipotireoidismo Calcificação do anel mitro-aórtico Hipotermia Medicamentos (digoxina, amiodarona, β- bloqueadores, verapamil, diltiazem) Doença de Chagas Distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos Congênito Desordens neurológicas com aumento da PIC Bradicardia Sinusal Bradicardia Juncional Bloqueio AV de primeiro grau Bloqueio AV de segundo grau Bloqueio AV de terceiro grau (Total) Ritmo idioventricular Tipo I (Wenckebach) Tipo II (Mobitz II) Ritmo: regular Frequência Cardíaca: < 60 bpm Relação entre P e QRS: 1:1 Comumente não tem relação de causa-efeito com os sintomas do paciente. Pode resultar de um aumento do tônus vagal ou redução do tônus simpático causado pela ação de diversos fármacos ou pela disfunção do nó sinusal. Ritmo: regular FC: geralmente bpm Onda P: negativa ou ausente Relação entre P e QRS: 1:1 ou não aplicável Originado na junção atrioventricular A prevalência decresce com a idade, sendo comum nos jovens e nos atletas. 1

3 Ritmo: regular Frequência Cardíaca: < 60 bpm Relação entre P e QRS: 1:1 PRi aumentado Todo o impulso atrial é conduzido para o ventrículo, porém há um atraso neste percurso produzindo um intervalo PR > 200 ms. Geralmente assintomático, reversível e secundário ao aumento do tônus vagal, processos isquêmicos, inflamatórios e ação de drogas. Ritmo: irregular FC: variável ( < 60 bpm no intervalo do bloqueio) Relação entre P e QRS: 2:1, PRi aumenta progressivamente Algunsimpulsossão conduzidose outros bloqueados. O tipo I, denominadomobitz I ou fenômeno de Wenckebach, é caracterizadopelo aumentoprogressivo do intervalopr até o surgimentode uma onda P bloqueada. Após o bloqueioo intervalo PR retorna a seu valor iniciale inicia-seum novo ciclo de alargamentoprogressivodo intervalop-r. Esse bloqueiocomumenteocorre no nível do nó AV, sendo portantode bom prognóstico. Ritmo: mais regular FC: < 60 bpm Relação entre P e QRS: 2:1, 3:1, 4:1 etc. Bloqueio súbito da onda P. O intervalopr é sempre constanteaté que ocorre o bloqueioinesperadode uma ou mais ondas P. No BAV 2º grau tipo 2:1, metade das ondas P são bloqueadase a outra metade é conduzidapara os ventrículos. Quando várias ondas P são bloqueadasde forma consecutiva, o bloqueioé consideradode alto grau ou grau avançado. O impulso elétricogeralmenteé bloqueadono interior ou abaixodo feixe de His, apresentandocom freqüência evoluçãopara um BAVT. Ritmo: regular FC: < 60 bpm ou largo Relação entre P e QRS: não procede (dissociados) Nenhumaatividadeatrialé conduzidapara os ventrículos, gerando ondas P e complexosqrs totalmentedissociados. Os átrios e os ventrículossão comandadospor marcapassosindependentes, sendo a freqüênciaatrialsuperior à ventricular Ritmo: regular FC: < 60 bpm Onda P: ausente QRS: largo Relação entre P e QRS: não aplicável Originado no ventrículo (QRS alargado), em substituição a ritmos anatomicamente mais altos que foram inibidos temporariamente. 2

4 2010 American Heart Association: Guidelines for Cardiopulmonary Homem, 38 anos, carteiro, procura o PS após orientação do médico da sua empresa porque seu coração está fraco. Apresenta-se orientado, colaborativo e ansioso. PA= 148/89, FC = 58, FR= 18. Auscultas cardíaca e pulmonar sem anormalidades. Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care 1. M.O.V. = monitor, oxigênio e acesso venoso periférico 2. SINAIS VITAIS 3. AUSCULTA CARDÍACA E PULMONAR 1. R.N.C. 2. DISPNÉIA (CONGESTÃO PULMONAR) 3. DOR (TÍPICA, ANGINOSA) 4. HIPOTENSÃO SINTOMÁTICA; CHOQUE 5. ICC AGUDA OU CRÔNICA DESCOMPENSADA. FOCO : SINAIS DE INSTABILIDADE CLÍNICA BRADICARDIA Uma mulher foi levada ao pronto-socorro com sensação de desmaio, falta de ar e náuseas. ESTÁVEL INSTÁVEL Está confusa, pálida e com sudorese fria e pegajosa. Sinais vitais: PA= 70/40 mmhg, FC= 30bpm, FR= 21 mrpm. Ausculta pulmonar normal. Pulso filiforme e tempo de enchimento capilar lentificado. IDENTIFIQUE E TRATEA CAUSA MONITORIZE E OBSERVE O PACIENTE 3

5 BRADICARDIA INSTÁVEL ou SINTOMÁTICA 1. R.N.C. 2. DISPNÉIA (CONGESTÃO PULMONAR) 3. DOR (TÍPICA, ANGINOSA) 4. HIPOTENSÃO SINTOMÁTICA; CHOQUE 5. ICC AGUDA OU CRÔNICA DESCOMPENSADA. E SE O RITMO FOSSE OUTRO? 4

6 BRADICARDIA INSTÁVEL ou SINTOMÁTICA ATROPINA: 0,5mg/DOSE IV - MÁX: 3,0mg MARCA-PASSO TRANSTORÁCICO OU EPINEFRINA: 2 a 10 µg / min OU DOPAMINA: 2 a 10 µg / Kg/ min ATROPINA PODE NÃO FUNCIONAR NOS BLOQUEIOS DE GRAU AVANÇADO COM QRS LARGO. MARCA-PASSO TRANSVENOSO. O MP transcutâneo substitui o MP transvenoso nas situações de emergência Menores complicações quanto a instalação e controles para regulação Maior praticidade de uso e velocidade de instalação Selecione a freqüência Aumente a corrente até a captura elétrica Cheque captura mecânica: pulso Providencie sempre a sedoanalgesia: atenção aos idosos 5

7 Captura intermitente - aumento da corrente pode ajudar Captura total fixa Hipóxia Acidose Enfisema pulmonar Derrame Pericárdico Alterações eletrolíticas Uso de medicações (anti-arrítmicos) E se não houver pulso... qual é o ritmo? BRADICARDIA Ao menos 1 critério presente? ESTÁVEL 1. R.N.C. 2. DISPNÉIA INTENSA 3. DOR (TÍPICA, ANGINOSA) 4. HIPOTENSÃO SINTOMÁTICA; CHOQUE 5. I.C. DESCOMPENSADA INSTÁVEL ATROPINA IDENTIFIQUE A CAUSA MONITORE E TRATE O PACIENTE CONSIDERE: ESPECIALISTA MPTV MPTC OU DOPAMINA OU EPINEFRINA 6

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