BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR TOTAL (BAVT): RELATO DE CASO

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1 Pontifícia Universidade Católica de São Paulo Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde AUTORES: Alexandre Ricardo Abdel Fattah Martini, Augusto Riedel Abrahão, Carolina Ando Matsuno, Lucas Deperon Toldo BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR TOTAL (BAVT): RELATO DE CASO Sorocaba/São Paulo 17/08/2012

2 AUTORES: Alexandre Ricardo Abdel Fattah Martini, Augusto Riedel Abrahão, Carolina Ando Matsuno, Lucas Deperon Toldo BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR TOTAL (BAVT): RELATO DE CASO Pontifícia Universidade Católica de São Paulo Sorocaba/São Paulo 17/08/2012

3 RESUMO OBJETIVO: Descrever o de Bloqueio Atrioventricular Total (BAVT) em paciente praticante de atividades física. INTRODUÇÃO: O bloqueio atrioventricular é definido pelo atraso ou interrupção na condução do estímulo cardíaco entre os átrios e ventrículos podendo ser incompleto (1º e 2º grau) ou total (3º grau ou BAVT). No BAVT há uma assincronia entre a atividade atrial e ventricular e ocorre uma bradicardia importante. CASO: Paciente 27 anos, masculino, Policial Militar. Encaminhado por diagnóstico de bloqueio atrioventricular total (BAVT), em uma consulta de rotina. Paciente nega síncopes, tonturas, dispnéia, precordialgia ou palpitação. É praticante de exercício físico frequentes. Foi afastado das atividades policiais externas, gerando período de depressão. Nega doenças prévias pessoais e familiares. Ao exame físico, corado, acianótico e eupneico, a ausculta cardíaca é arrítmica com bulha em canhão e FC= 31bpm PA=120X80mmHg. Ecocardiograma: dilatação leve do ventrículo esquerdo. Teste de Esforço: aumento na FC de 37 para 148 bpm, com regressão progressiva na recuperação. Holter: pausa de resposta ventricular de até 7,1 segundos durante o sono. Frequência cardíaca mínima:24bpm, média: 37bpm e máxima: 94 bpm. Eletrocardiograma: dissociação atrioventricular. DISCUSSÃO: No BAVT congênito, o estímulo ventricular é alto, próximo da junção AV, com QRS estreito e graus variáveis de resposta simpática, e pode manter o paciente assintomático por anos. A etiologia e mecanismo da lesão do sistema de condução parecem estar associados à colagenoses materna e devido à transferência transplacentária de auto-anticorpos maternos. Palavras-chave: Bloqueio atrioventricular total (BAVT), arritmias cardíacas, dissociação atrioventricular

4 Sumário 1 Introdução Caso Discussão e Conclusões... 5 ANEXOS... 6 ANEXO ANEXO ANEXO ANEXO REFERÊNCIAS... 10

5 4 1 Introdução O conhecimento sobre os bloqueios atrioventriculares (BAV) surgiu a partir dos estudos de Robert Adams (1827) e William Stokes (1846), e posteriormente com trabalhos mais detalhados de Wenchbach (1899). O bloqueio atrioventricular é definido pelo atraso ou interrupção na condução do estímulo cardíaco entre os átrios e ventrículos. Tal bloqueio pode ser incompleto (1º e 2º grau) ou completo (3º grau). A classificação varia conforme a relação existente entre a onda de ativação atrial (P) e as ondas de ativação ventricular (QRS), encontradas no eletrocardiograma. 2 Caso Paciente D.F., 27 anos, masculino, solteiro, natural e procedente de Sorocaba, Policial Militar. Veio encaminhado para o serviço especializado por diagnóstico de bloqueio atrioventricular total (BAVT), em uma consulta de rotina. Paciente nega síncopes, tonturas, dispnéia, precordialgia ou palpitação. É praticante de exercício físico com frequência tanto no trabalho, como no lazer. Desde então, foi afastado das atividades policiais externas, gerando período de depressão intensa. Paciente nega doenças prévias. Na família, nega DM, HAS, IAM ou morte súbita. Nega etilismo e tabagismo ou uso de drogas ilícitas. Ao exame físico, paciente corado, hidratado, acianótico e eupneico, a ausculta cardíaca é arrítmica com presença de bulha em canhão com FC= 31bpm e PA=120X80mmHg. Realizou Holter em 27/08/2011, e identificado uma pausa de resposta ventricular de até 7,1 segundos durante o sono. A frequência cardíaca mínima foi de 24bpm, média de 37bpm e máxima de 94 bpm. O ecocardiograma realizado em 17/08/2011 indicou dilatação leve do ventrículo esquerdo (VE). Sendo, VE=57X33mm; FE= 0,69; Ao= 33mm; AE=36mm; Septo=10mm Ao teste de esforço em 18/08/2011, foi encontrado um aumento na FC de 37 para 148 bpm, com regressão progressiva na recuperação. Foram realizados três (3) eletrocardiogramas. No primeiro (ANEXO 1, 2), em 12/09/2011, foi encontrado um ritmo de bloqueio atrioventricular se segundo grau tipo 2 (intervalo PR é constante nos batimentos conduzidos e não há encurtamento do intercalo PR após a onda P bloqueada). No caso a condução está se processando 1:1, ou seja, uma onda P conduzida e uma onda P bloqueada. A freqüência cardíaca está muito baixa, portanto é um eletrocardiograma anormal com uma bradiarritmia. No segundo (ANEXO 3), em 01/06/2012, também ocorre bradiarritmia. Há dissociação entre os batimentos atriais e ventriculares é a característica do BAVT. Os complexos QRS mantém uma ritmicidade e tem duração normal (<0,12s), isso nos faz supor que este escape ventricular está ocorrendo na junção AV. Após a implantação de marca-passo, foi realizado outro eletrocardiograma (ANEXO 4) em 07/08/2012. Nele, observa-se um padrão com ritmo sinusal regular e complexos QRS com morfologia de bloqueio de ramo esquerdo, com os complexos QRS estão precedidos por uma espícula muito pequena, melhor observadas nas derivações AVF e V2. A estimulação artificial ocorre por marca-passo em modo DDD (o marca-passo sente o estímulo atrial e estimula o ventrículo). A morfologia de bloqueio de ramo esquerdo ocorre devido ao eletrodo ventricular implantado no ventrículo direito.

6 5 3 Discussão e Conclusões No BAVT congênito, o estímulo ventricular é alto, próximo da junção AV, com QRS estreito e graus variáveis de resposta simpática, e assim pode manter o paciente assintomático por anos. A incidência de BAVT congênito é de aproximadamente 1: nascimentos vivos 1. O BAVT é facilmente identificado pela ecocardiografia e, muitas vezes, o diagnóstico intra-uterino de BAVT congênito é suspeitado na avaliação obstétrica de rotina, devido à presença de bradicardia fetal sustentada (freqüência cardíaca fetal <100bpm). A etiologia e mecanismo da lesão do sistema de condução parecem estar associados a doenças do sistema conjuntivo (colagenose materna). Existem evidências de que o desenvolvimento do BAVT no feto deva-se à transferencia transplacentária de auto-anticorpos maternos. O lúpus eritematoso sistêmico tem sido identificado como uma das causas de BAVT congênito, embora a síndrome de Sjogren, a dermatomiosite e a artrite reumatóide também tenham sido observadas. No BAVT, não existe condução de estímulo entre átrios e ventrículos. Assim, nenhum estímulo consegue despolarizar os ventrículos, havendo uma total assincronia entre a atividade atrial e ventricular. Na ausculta, ocorre uma bradicardia importante (inferior a 50 bpm), acompanhada de bulhas com tonalidade aumentada conhecida como bulhas em canhão que ocorrem quando a contração atrial coincide com a ventricular. Geralmente, os pacientes são sintomáticos devido à frequência ventricular baixa, levando a um baixo débito cardíaco, evoluindo com tonturas, présincopes e síncopes. De acordo com as diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para a indicação do uso de marca-passo em caso de BAV, o paciente preenche o critério devido ao BAVT irreversível, assintomático e com cardiomegalia progressiva. Apesar de o paciente apresentar-se assintomático, optou-se pelo implante de marca-passo devido à progressiva dilatação de ventrículo esquerdo e presença de pausa ventricular acentuada de até 7,1 segundos, aumentando o risco de morte súbita. Foi realizado implante de marca-passo definitivo modo DDD (dupla câmara) e o paciente apresentou sincronia cardíaca e evoluiu com melhora significativa do quadro depressivo e execução de atividades físicas frequentes. A estimulação cardíaca elétrica artificial pode ser estabelecida em pacientes com BAVT congênito, assintomáticos na evidencia de repercussão hemodinâmica ou dilatação do ventrículo esquerdo.

7 6 ANEXOS ANEXO 1 Fonte: MedCore Sorocaba 12/09/2011

8 7 ANEXO 2 Fonte: MedCore Sorocaba 12/09/2011

9 8 ANEXO 3 Fonte: MedCore Sorocaba 01/06/2012

10 9 ANEXO 4 Fonte:Dr. Otávio Ayres da Silva Neto 07/08/2012

11 10 REFERÊNCIAS ERONEN, M; HEIKKILA, P; TERAMO, K. Congenital complete heart block in the fetus: hemodynamic features, antenatal treatment, and outcome in six cases. Pediatr. Cardiol.v.22,nº 5, p ; LIMA, G.G. et al. Bloqueio atrioventricular total congênito: uma revisão. Rev. Bras. Marcapasso e Arritmia. v. 6, nº 1, p ; LOPES, LM; et al. Bloqueio atrioventricular fetal. Arq. Bras. Cardiol. v.59, nº4, p.261-4; MARRIOT and CONOVER. Advanced Concepts in Arrhythmias.cap.12, p ; cap.19,p ; SCHMIDT, KG; et al. Perinatal outcome of fetal complete atrioventricular block: a multicenter experience. J Am Coll Cardiol. v.17, nº6, p ; WALTUK. J; BUYON, JP. Autoantibody-associated congenital heart block: outcome in mothers and children. Ann Intern Med. v.120, p ; 1994.