Noções Básicas Sobre Estimulação Cardíaca Artificial

Transcrição

1 Noções Básicas Sobre Estimulação Cardíaca Artificial Dr. Joubert Ariel Pereira Mosquéra Hospital do Coração do Brasil

2 Indicações da ECA Sintomas associados à bradicardia ou pausas. Síncope, tonturas, dispnéia, cansaço, etc. Doença do nó-sinusal. Bloqueios átrio-ventriculares. Indicações ampliadas aos pacientes com ICC e arritmias ventriculares malignas.

3 Histórico Um dos primeiros pacientes a receber estimulação cardíaca artificial por via endocárdica. Temas de Marcapasso, Melo CS.

4 Histórico Sistema de estimulação externo com eletrodo endocárdico por V. cefálica, Junho de 1959.

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6 Histórico - Rune Elmqvist desenvolveu 1º. MP - Implantado pelo Dr. Åke Senning, em FC constante de bpm. - Bateria de Níquel Cádmio - Resina de epóxi

7 Histórico Marcapasso Atômico: - VOO - Bateria de plutônio - Fabricado em 1974

8 Histórico Baterias de Hg, NiCad lítio-iodo Revestimento dos eletrodos eugelol silicone e poliuretano Cápsulas do MP epóxi e plástico titânio e aço inoxidável Comando fixo (assíncrono) demanda Frequência fixa programação de frequência Fixação passiva ativa Eletrodos com corticóides MP Unicamerais Dupla câmara MP multissítio Cardiodesfibriladores Parâmetros multiprogramáveis

9 Histórico Redução do volume Novas tecnologias

10 Eletrodos Unipolares e Bipolares Unipolar: Apenas um pólo em contato com o miocárdio. O pólo positivo é o próprio gerador. Cuidado na troca risco de assistolia. Cuidado na programação risco de assistolia. Vetor grande espícula visível. Vetor grande maior chance de interferências. Eletrodos antigos. Bipolar: Dois pólos em contato com o miocárdio (anel e ponta). Espícula às vezes não visualizada. Pouca interferência. Eletrodos novos dupla polaridade.

11 ECG e Marcapasso Sinal característico espícula Tamanho depende da polaridade da estimulação. QRS alargado despolarização ventricular pela musculatura cardíaca. Tipicamente padrão de BRE Lembrar: Ressincronizadores Estímulo septal Estímulo de VE

12 Implante em ponta VD 180 ms Implante Septal 140 ms

13 In Melo, CS

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15 In Melo, CS

16 Eletrodos de Fixação Ativa e Passiva

17 Freqüência Magnética Todo MP tem sua FC magnética própria. Varia de acordo com o fabricante e o modelo. MP fica assíncrono. Útil em cirurgias com eletrocautério em pacientes dependentes do MP 3 funções principais: Verificar funcionamento do sistema; Verificar status da bateria; Reversão de taquiarritmias. Obs: cuidado com CDI e Ressincronizador

18 IMÃ

19 Marcapassos Temporários Transvenosos Transcutâneos Epicárdicos Definitivos Endocárdicos Epicárdicos

20 Marcapasso Transcutâneo

21 Marcapasso Transcutâneo Placas adesivas sobre o precórdio Geradores produzem pulsos de alta tensão capazes de comandar o coração sem contato direto Mal tolerado necessário sedação Situações de extrema urgência ponte para o transvenoso Reserva de estimulação em situações de risco (cirurgias, EEF, reversão de taquiarritmias)

22 Marcapasso Epicárdico Utilizado em toda cirurgia cardíaca. Finos eletrodos transfixados no epicárdio ventricular (ocasionalmente nos átrios também). Polo + pode ser suturado no subcutâneo. Usado gerador temporário específico. Normalmente retirados no 4 PO por tração direta.

23 Marcapasso Transvenoso Forma útil e segura de estimulação temporária. Colocado através de punções ou dissecções venosas. Indicado em situações de emergência ou de forma profilática em algumas condições.

24 MP Transvenoso - Indicações Controle de emergência de qualquer bradicardia sintomática; Como profilaxia em: IAM com bradicardia ou IAM anterior com bloqueio de ramo recente ou BAV avançado; CATE direito em portador de BRE; Grandes cirurgias gerais em portadores de distúrbios do sistema excito-condutor do coração; Testes farmacológicos. Disfunção de MP definitivo em paciente dependente; Procedimentos diagnósticos (EEF).

25 Marcapasso Transvenoso - Implante Guiado por radioscopia; Guiado pelo ECG; Às cegas.

26 Marcapasso Transvenoso - Implante Guiado pela radioscopia:

27 Marcapasso Transvenoso - Implante Guiados pelo ECG: Alto Médio Baixo Átrio direito Ventrículo direito Entrada/Ponta Impactado VSVD

28 Marcapasso Transvenoso - Complicações Pneumotórax Hemotórax Hematoma Perfuração miocárdica Tamponamento cardíaco Infecção Inibição do foco de escape Deslocamento

29 Marcapasso Definitivo Técnica Endocárdica Incisão no sulco delto-peitoral. Dissecção até V. cefálica ou punção da V. subclávia. Eletrodos posicionados no AD e VD sob radioscopia direta. Gerador colocado no tecido subcutâneo.

30 Técnica Endocárdica

31 Marcapasso Definitivo Técnica Epicárdica Toracotomia. Eletrodo posicionado no epicárdio. Mais comum em crianças. Em adultos mais usado durante ressincronização cardíaca. Gerador colocado no tecido subcutâneo subclavicular (algumas vezes no abdome).

32 Tipos de Marcapasso Unicamerais Atriais Ventriculares Bicamerais Átrio-ventriculares Ressincronizadores (estimulação multissítio) Biatriais Bifocais Biventriculares Cardiodesfibriladores (CDI) Uni e bicamerais, com e sem ressincronizador

33 Cuidados pós-operatórios Repouso do membro superior Curativo compressivo por 48 h ECG e radiografia de tórax no dia seguinte Antibioticoprofilaxia pode ser usada Após a alta hospitalar: Repouso relativo por uma semana Evitar esforços com o membro por um mês Retirada dos pontos se necessário Avaliação eletrônica em um mês

34 Conceitos Básicos Sobre Estimulação Cardíaca Artificial Limiar de comando: Mínima energia suficiente para despolarizar (comandar) o coração. Quanto menor melhor. Limiar de sensibilidade: Máxima amplitude dos sinais elétricos do coração detectada pelo MP. Quanto maior melhor.

35 Limiar de Comando - Aumento da frequência básica de estimulação para comandar o coração. - Redução lenta e gradual da energia de estimulação. 4 V 3 V 2 V 1 V 0,5 V 0,5 V 1 V 3 V Limiar de comando = 1 V

36 Limiar de Sensibilidade Redução da freqüência básica de estimulação até o surgimento do ritmo próprio do coração. Aumento lento e gradual da sensibilidade. 1 mv 2 mv 3 mv 4 mv 5 mv 6 mv Limiar de sensibilidade = 5 mv

37 Limiar de Sensibilidade Quanto menor o valor numérico, mais sensível está o marcapasso: - Risco de interferências. Quanto maior o valor numérico, menos sensível está o marcapasso: - Risco de não reconhecimento dos sinais próprios do coração. - Risco de arritmias.

38 Parâmetros Programáveis FC Basic rate Upper rate Night program / Rest rate Intervalo AV (PV) Histerese, PVARP, etc Modo de Estimulação

39 Frequência Cardíaca Frequência básica (lower rate): FC mínima de estimulação do MP. FC espontânea acima da FB o MP se inibe. Normalmente 60 bpm. Frequência máxima (upper rate): FC máxima de seguimento do MP nos modos deflagrados (DDD, VDD, VVT). FC máxima do sensor. Night program: Redução da FB durante a madrugada. Economia de bateria. Permitir maior incidência de ritmo próprio. Rest rate: Redução da FB durante período de repouso.

40 Conceitos Básicos Nomenclatura Primeira letra: Representa a câmara estimulada: A (átrio), V (ventrículo), D (átrio e ventrículo) e O (nenhuma). Segunda letra: Identifica a câmara sentida: A, V, D e O (idem) Terceira letra: Indica a resposta do MP à detecção de um sinal natural: T (deflagração), I (inibição), D (deflagração e inibição) e O (sem resposta). Quarta letra: Capacidades de programabilidade, se apresenta telemetria ou resposta de freqüência: P (programável), M (multiprogramável), R (com resposta de freqüência), C (telemetria) e O (nenhuma). Quinta letra: Identifica a presença ou não de funções antitaquicardia: P (pacing), S (shock), D (pacing e Shock) e O (nenhuma)

41 VVI: Modos de Estimulação Estimula o ventrículo, sente-o inibe-se na presença de um sinal ventricular próprio.

42 VVI

43 Modos de Estimulação AAI: Estimula o átrio, sente-o e inibe-se na presença de um sinal atrial espontâneo.

44 Modos de Estimulação DDD: Estimula A e V, sente as duas câmaras, deflagra em V quando sente o A e inibe o estímulo atrial e ventricular quando sente o V. MP fisiológico.

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46 Síndrome do Marcapasso Transmissão da despolarização ventricular aos átrios através da via normal ou de um feixe anômalo, provocando despolarização sincrônica destas câmaras. Pode manifestar-se clinicamente por: Sintomas de baixo fluxo cerebral e sistêmico, Desconforto cervical, Cansaço, Indisposição, Palpitações. Correção: MP dupla câmara.

47 Onda P retrógrada

48 Arritmias e Marcapasso Arritmias induzidas pelo marcapasso Arritmias conduzidas pelo marcapasso Arritmias mediadas pelo marcapasso

49 Arritmias Induzidas Pelo Marcapasso Perda de Sensibildade Espícula sobre T

50 Arritmias Conduzidas Pelo Marcapasso Início de Fibrilação Atrial MP estimulando na FC máx programada. RR pode ser irregular (sensibildade variada das ondas f)

51 Arritmias Mediadas Pelo Marcapasso TMP ou PMT. Paciente com condução VA: Nó AV com condução retrógrada (±30% dos BAVT s). Feixe anômalo. Normalmente iniciada por ESV ou perda de captura atrial. P retrógrada detectada no canal atrial desencadeia uma resposta ventricular que estimula retrogradamente o átrio e assim sucessivamente. Pode ocorrer por oversensing atrial: detecção de onda T.

52 ESV P retrógrada IAV longo P retrógrada

53 Oversensing de T

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55 Marcapasso na Insuficiência Cardíaca

56 Insuficiência Cardíaca Pachón, JCM

57 Insuficiência Cardíaca Ressincronização: Sincronização das paredes ventriculares durante a sístole para melhorar a performance cardíaca. Associada a melhor qualidade de vida e com redução da mortalidade na IC.

58 Insuficiência Cardíaca Estimulação Bifocal direita: Estímulo de VSVD e ponta do VD. Usa MP e eletrodos convencionais ( custo). Poucos estudos.

59 Insuficiência Cardíaca

60 Insuficiência Cardíaca Pachón, JCM

61 Insuficiência Cardíaca Estimulação Biventricular: Eletrodos em ponta VD e região póstero lateral VE por veia cardíaca. Estimulação epicárdica. Alto custo. Maiores dificuldades técnicas. Às vezes necessária toracotomia. Entretanto benefícios comprovados ( capacidade funcional, qualidade de vida, sobrevida).

62 Estimulação Biventricular Venografia Eletrodos posicionados

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64 Antes ressincronização Após ressincronização

65 Cardiodesfibriladores Implantáveis CDI

66 Cardiodesfibriladores Implantáveis Detecção e reversão de arritmias ventriculares Underdrive e overdrive Choque Melhora a sobrevida Reduz risco de morte súbita cardíaca Função marcapasso Associados ou não aos ressincronizadores

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68 Reversão de Arritmias Underdrive: Overdrive:

69 Overdrive

70 CDI

71 Cardioversão TV RS 20 J

72 Morte súbita

73 Desfibrilação