Eletrocardiografia Teoria e pratica de interpretação de ritmos sinusais, arritmias e bloqueios de condução

Transcrição

1 Eletrocardiografia Teoria e pratica de interpretação de ritmos sinusais, arritmias e bloqueios de condução Flávia Regina Ruppert Mazzo Coordenadora do Setor de Eletrocardiograma do Provet Coordenadora da telemedicina em Cardiologia do Provet Mestre pela Faculdade de Medicina da USP

2 INTRODUÇÃO Introdução

3 Definição Registro da atividade elétrica do coração através da superfície corpórea em um gráfico de voltagem e tempo

4 Eletrocardiograma Exame complementar Fácil execução Rápida interpretação Custo baixo Não invasivo

5 Indicações Arritmias e distúrbios de condução Avaliação pré-anestésica

6 Indicações Síncope, convulsões, cansaço fácil ou intolerância ao exercício Terapia anti-arrítmica Distúrbios eletrolíticos

7 Limitações Não avalia anatomia e função cardíaca (RX/ECO) Sopro Efusão Pleural / Pericárdica Parte do exame clínico

8 Sistema de Condução

9 Formação de Onda Onda P - despolarização atrial + +

10 Formação de Onda Onda Q R S - despolarização ventricular + + +

11 Formação de Onda Onda T - repolarização ventricular

12 Eletrodos Tipo jacaré Distribuídos superfície corpórea Derivações padrões Derivação: consiste na determinação da atividade elétrica entre um eletrodo positivo e um negativo

13 Derivações Bipolares Diferença de potencial entre 2 membros DI, DII, DIII MAD + MAE MAD MAE MPE + MPE + Fonte: Tilley, L. P. Essentials of Canine and Feline Electrocardiography. 3ª ed, 1992

14 Derivações unipolares aumentadas 1 eletrodo positivo comparado a voltagem média de 2 eletrodos negativos: avr, avl, avf Fonte: Tilley, L. P. Essentials of Canine and Feline Electrocardiography. 3ª ed, 1992

15 Derivações pré-cordiais Obtidas utilizando 1 eletrodo positivo unipolar em 4 locais específicos do tórax CV5RL + CV6LL CV6LU V10 Fonte: Tilley, L. P. Essentials of Canine and Feline Electrocardiography. 3ª ed, 1992

16 Derivações Pré-cordiais - Fornecem informações adicionais de evidências de sobrecarga ventricular direita ou esquerda e bloqueios de ramo - Úteis na avaliação da Onda P

17 Registro do ECG Local calmo e silencioso Interferências (máquinas de tosa, mesa, rede elétrica) Posicionamento do paciente Colocação dos eletrodos Registro do traçado eletrocardiográfico

18 Posicionamento do paciente

19 3-CV6LU 4-V10 2-CV6LL 1-CV5RL

20 Eletrocardiógrafos

21 Eletrocardiógrafos

22 Registro do Traçado Eletrocardiográfico

23 Interpretação do ECG Interpretação do ECG

24 Velocidade e Sensibilidade 50mm/s 25 mm/s N/2 N 2N Fonte: Tilley, L. P. Essentials of Canine and Feline Electrocardiography. 3ª ed, 1992

25 Padrões Eletrocardiográficos Velocidade do papel em 50mm/s Sensibilidade N: 1cm = 1mV (N) 0,1 s 0,02 s 0,5 mv 0,1 mv

26 Ondas e Intervalos Fonte: Tilley, L. P. Essentials of Canine and Feline Electrocardiography. 3ª ed, 1992

27 Traçado Eletrocardiográfico - cão

28 Traçado Eletrocardiográfico- gato

29 Interpretação ECG 1 - Ritmo Cardíaco 2 - Frequência Cardíaca 3 - Eixo Elétrico Médio 4 Mensurações de ondas e intervalos

30 1. Determinação do Ritmo

31 Determinação do Ritmo Regular ou irregular R-R Frequência Cardíaca Morfologia de P e QRS - normal Relação entre Ondas P e QRS

32 Determinação do Ritmo Regular Irregular Fonte: Provet Unidade Moema

33 Determinação do Ritmo Sinusal: P-QRS-T em todos os batimentos Não Sinusal: ausência ou anormalidade de uma ou mais ondas

34 Determinação do Ritmo Sinusal NÃO Sinusal

35 Determinação do Ritmo Sinusal - origem no Nó Sinusal - presença das Ondas P e QRS com correspondência entre elas QRS P T DII SENS N 50mm/s FC: 115 bpm

36 2. Determinação da Frequência Cardíaca

37 Determinação da Frequência Cardíaca 1 minuto = 60 segundos Em cada 30 quadrados = 3 segundos 5mm 3 segundos x 20 = 60 segundos ou 1 minuto 30 quadrados ver QRS e x por 20 = FC em bpm

38 Frequência cardíaca 0.1s 3 s = 30 x 20 = 60 s (1 minuto) 3 segundos FC = n. de complexos QRS em 3s multiplicados por 20 7 QRS em 3 s x 20 = 140 bpm

39 Frequência cardíaca 1 quadrado = 5 quadriculas 1 minuto = 600 quadrados = 3000 quadriculas 3000 quadriculas / quadriculas entre 2 QRS = FC bpm

40 Frequência cardíaca 0.1s 0.02s 1 min = 60 s = 600 = quadrículas R 21 R FC = 3000 / 21 = 142 bpm

41 3. Determinação do Eixo Elétrico Médio

42 Eixo Elétrico Médio Representa o vetor resultante do potencial elétrico gerado pelo coração durante todo ciclo cardíaco Útil em sobrecargas ventriculares e distúrbios de condução intraventricular

43 Eixo Elétrico Médio Sua determinação baseia-se na polaridade dos complexos QRS nas derivações bipolares e unipolares aumentadas, transposta para um sistema de referência hexaxial

44 Determinação do Eixo Elétrico 1912 W. Einthoven - propôs a tese do triângulo equilátero formado pelas derivações DI, DII e DIII - ligando as extremidades dos membros torácicos e do membro pélvico com o coração situado no centro

45 Determinação do Eixo Elétrico 3 lados do triângulo de Einthoven transpostos de forma que seus centros se transponham Fonte: Tilley, L. P. Essentials of Canine and Feline Electrocardiography. 3ª ed, 1992

46 Determinação do Eixo Elétrico Adicionando ao sistema triaxial as derivações unipolares aumentadas obten-se o sistema de referência hexaxial Sistema hexaxial Fonte: Tilley, L. P. Essentials of Canine and Feline Electrocardiography. 3ª ed, 1992

47 Eixo Elétrico Normal - Cães Adaptado de Tilley, L. P. Essentials of Canine and Feline Electrocardiography. 3ª ed, 1992

48 Eixo Elétrico Normal - Gatos Adaptado de Tilley, L. P. Essentials of Canine and Feline Electrocardiography. 3ª ed, 1992

49 Derivações x Eixo - Cães DI DII DIII DI - avf - DI + avf - DI - avf + DI + avf avf avr avl

50 4. Mensuração P-QRS-T

51 Mensurações P-QRS-T Onda P Intervalo PR Complexo QRS Segmento ST Intervalo QT Onda T

52 Valores de Referência - Cães Frequência Cardíaca : bpm (adultos) bpm (raças grandes) até 180 bpm (raças pequenas e filhotes) Eixo elétrico: +40º a +100º Mensurações: Onda P: 0,04 s x 0,4 mv Intervalo PR: 0,06-0,13 s Complexo QRS: 0,05 0,06 s x 2,5 3,0 mv (Onda R) Segmento ST: infradesnível de até 0,2 mv supradesnível de até 0,15 mv Onda T: positiva, negativa ou bifásica Intervalo QT: 0,15 0,25 s Pré cordiais: CV5RL Onda T positiva e R até 3,0 mv CV6LL Onda S até 0,8 mv e R até 3,0 mv CV6LU Onda S até 0,7 mv e R até 3,0 mv V10 complexo QRS e Onda T negativos

53 Valores de Referência - Gatos Frequência Cardíaca : bpm Eixo elétrico: 0º a + 160º Mensurações: Onda P: 0,04 s x 0,2 mv Intervalo PR: 0,05-0,09 s Complexo QRS: 0,04 s x 0,9 mv (Onda R) Segmento ST: sem infradesnível ou supradesnível Onda T: positiva, negativa ou bifásica, amplitude até 0,3 mv Intervalo QT: 0,12 0,18 s Pré cordiais: CV6LL Onda R menor que 1,0 mv CV6LU Onda R até 1,0 mv V10 Onda T negativa

54 Introdução

55 Ritmos Sinusais Ritmos Sinusais

56 Ritmos Normais - Cão Sinusal Arritmia sinusal Marcapasso migratório Disturbios do ritmo sinusal Taquicardia sinusal Bradicardia sinusal Parada sinusal

57 Ritmo sinusal Origem do impulso Nó sinusal Ritmo regular ( variação menor que 10%) FC: bpm Onda P positiva em DII QRS normal e relacionado à Onda P Intervalo PR constante

58 Ritmo sinusal DII SENS N 50mm/s FC: 130 bpm Fonte: Provet Unidade Moema

59 Ritmo sinusal DII SENS N 50mm/s FC: 115 bpm Fonte: Provet Unidade Moema

60 Arritmia sinusal Ritmo sinusal e irregular (variação >10% nos Intervalos R-R) Onda P positiva em DII QRS normal e relacionado à Onda P

61 Arritmia sinusal DII SENS N 50mm/s FC: bpm DII SENS N 50mm/s FC: bpm

62 Arritmia sinusal DII SENS N 25 mm/s FC: bpm

63 Taquicardia sinusal Ritmo sinusal e regular Alta frequência cardíaca (>160 bpm) Onda P positiva em DII Intervalo PR constante

64 Taquicardia sinusal Condições associadas - Fisiológicas: exercício físico, medo - Patológicas: febre, choque, anemia, infecção, hipertireoidismo, ICC - Drogas: atropina, epinefrina, vasodilatadores (hipotensão)

65 Taquicardia sinusal DII SENS N 50mm/s FC: 187 bpm

66 Taquicardia sinusal DII SENS N 50mm/s FC: 200 bpm DII SENS N 50mm/s FC: 200 bpm

67 Bradicardia sinusal Ritmo sinusal e regular Frequência cardíaca < bpm Intervalo PR constante DII SENS N 50mm/s FC: 58 bpm

68 Bradicardia sinusal Condições associadas - Fisiológicas: aumento do tônus vagal - Patológicas: hipotermia, hipotireoidismo, lesão no sistema nervoso central, falência renal (toxicidade) - Drogas: digitálicos, bloqueadores, quinidina, morfina

69 Marcapasso Migratório Variação da morfologia da Onda P Presente normalmente na arritmia sinusal DII SENS N 50mm/s

70 Marcapasso Migratório DII SENS N 50mm/s

71 Parada sinusal Falha na formação do impulso (depressão na automaticidade) FC variável Ritmo irregular com pausas Ondas P positivas em DII e de configuração normal Complexos QRS normais Intervalo PR constante

72 Parada sinusal DII SENS N 50mm/s Fonte: Provet Unidade Moema

73 Parada sinusal DII SENS N 50mm/s Fonte: Provet Unidade Moem

74 Ritmos Normais - Gatos Ritmo sinusal Taquicardia sinusal

75 Ritmo sinusal Ritmo regular FC: bpm Onda P positiva em DII QRS normal e relacionado à Onda P Intervalo PR constante QRS P T DII SENS N 50mm/s FC: 200 bpm Fonte: Provet Unidade Moema

76 Taquicardia sinusal Ritmo sinusal e regular Frequência cardíaca > 220 bpm Intervalo PR constante QRS P T DII SENS N 50mm/s FC: 230 bpm Fonte: Provet Unidade Moema

77 Alterações Eletrocardiográficas

78 Sobrecarga atrial esquerda Aumento na duração da Onda P (alargamento) DII SENS N 50mm/s P: 0,05 0,06 s

79 Sobrecarga atrial direita Aumento na amplitude da Onda P DII SENS N 50mm/s P: 0,5 mv

80 Sobrecarga ventricular esquerda - QRS largo - aumento da amplitude de R - desvio de eixo elétrico à esquerda - alteração no Segmento ST - alterações na Onda T - Onda R maior que 3,0 mv em CV6LL e CV6LU

81 Sobrecarga ventricular esquerda DII SENS N 50mm/s QRS: 0,06 s Onda R: 3,1 mv Desvio de eixo à esquerda

82 Sobrecarga ventricular esquerda R DII SENS N/2 50mm/s QRS: 0,08 s Onda R: 5,0 mv

83 Sobrecarga Ventricular Esquerda

84 Sobrecarga ventricular esquerda CV5RL CV6LU R : 3,2 mv CV6LL SENS N 50mm/s V10

85 Sobrecarga ventricular direita - QRS largo por Onda S - Onda S profunda em DI, DII, DIII e avf - desvio de eixo elétrico à direita - padrão M em CV5RL e W em V10 - T positiva em V10 - Onda S maior que 0,7 mv em CV6LU - Onda S maior que 0,8 mv em CV6LL

86 Sobrecarga ventricular direita SENS N 50mm/s T P R -90 DI DII S -120 DIII avr Desvio de eixo à direita avl avf Fonte: Provet Unidade Moema

87 Sobrecarga ventricular direita SENS N 50mm/s M CV5RL CV6LL W CV6LU V10 Fonte: Provet Unidade Moem

88 Alteração na Repolarização Ventricular Onda T Segmento ST Intervalo QT

89 Desequilíbrio Eletrolítico Potássio Cálcio Magnésio

90 Alteração na Repolarização Ventricular Onda T maior que 25% de R DII SENS N 50 mm/s Onda T maior que 25% de R e pontiaguda

91 Alteração na Repolarização Ventricular DII SENS N 50 mm/s Onda T maior que 25% de R

92 Alteração na Repolarização Ventricular Alterações no Segmento ST DII SENS N 50 mm/s DII SENS N 50 mm/s Supradesnível Infradesnível

93 Alteração na Repolarização Ventricular Alterações no Segmento ST DII SENS N 50 mm/s Abobadado

94 Alternância elétrica Variação na amplitude da Onda R Associada à efusão pericárdica Swimming heart R: 0,7 mv R: 0,4 mv DII N 50 mm/s

95 Complexos de Baixa Amplitude Onda R < que 0,5 mv em DII Associado à obesidade, efusão pleural / pericárdica, edema SC, algumas raças R: 0,3 mv DII N 50 mm/s

96 Sugestão de literatura Tilley, L.P. Essentials of Canine and Feline Electrocardiography. 3ª ed Tilley, L.P.; Goodwin, J. Manual de Cardiologia para Cães e Gatos, 3ª ed, 2002 Kittleson, M.D, Kienle, R.D. Small Animal Cardiovascular Medicine, 1998 Stepein, R.L. Cardiac Arrythmias: What to treat, when and how. NAVC 2005 Proceedings

97 Tele-ECG MAIS UM SERVIÇO PIONEIRO DO PROVET A Tele-ECG é uma modalidade de Eletrocardiografia à distância, cujo traçado eletrocardiográfico é enviado pelo clínico veterinário de qualquer região do país, para ser avaliado pela Equipe da Eletrocardiografia do Provet. O Projeto Tele-ECG do Provet é composto de uma Central de Laudo onde médicos veterinários eletrocardiografistas, através de terminais de computadores, recebem os traçados enviados pelos colegas clínicos, interpretam a imagem e realizam o laudo.. Flávia Regina Ruppert Mazzo Médica veterinária responsável pelo Serviço de Eletrocardiografia do Provet e do Projeto Tele-ECG, desde 1997 integra o corpo clínico do Provet com experiência em eletrocardiografia e cardiologia clínica. Currículo Lattes: Para maiores informações acessem Contatos: s: flamazzo@gmail.com

98 Flavia Mazzo