Resumo ECG. em uma página. José Nunes de Alencar Neto

Transcrição

1 Resumo ECG em uma página José Nunes de Alencar Neto

2 Prefácio Este resumo nasceu em 2014, uma iniciativa de dois residentes de Cardiologia do Instituto Dante Pazzanese em São Paulo: José Nunes de Alencar Neto e Gabriela Miana de Mattos Paixão. Era, no princípio, basicamente um material de apoio para estudo dos residentes deste grupo no setor de Tele-Eletrocardiograma comandado pelo mestre Dr. Faustino França. Com o passar dos meses, no entanto, percebemos que este resumo passou a ser usado por outros grupos de residentes do mesmo instituto, por residentes de outros institutos de São Paulo e até por alguns de nossos chefes de outros setores. No fim de 2016, sabendo da dificuldade que muitos possuem com o tema e recordando das dúvidas mais frequentes que médicos do Brasil apresentam, o autor decide reorganizar este resumo e trazê-lo em formato de ebook, desta vez com o desafio de abreviar o conteúdo em não mais que 1 página, sem perder a qualidade original. Em 2016, impulsionado pelo desejo de ver um material que fosse completo como um residente de Cardiologia deseja, mas ao mesmo tempo objetivo e didático, como todos sempre desejamos ao comprar um livro, José Nunes de Alencar Neto publica Eletrocardiograma: do I n t e r n a t o à C a rd i o l o g i a, c o n t e n d o basicamente todos os conceitos presentes naquele resumo, mas incluindo textos de fácil leitura, quase como bate-papos com o leitor. Livro do autor i

3 QUER SABER MUITO MAIS? ELETROCARDIOGRAMA: DO INTERNATO À CARDIOLOGIA ii

4 Sobre o autor José Nunes de Alencar Neto é cardiologista pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia e pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Arritmologista pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e especialista em Clínica Médica pela Universidade Federal do Ceará (UFC). Instrutor de ACLS pela American Heart Association (AHA). Autor de Eletrocardiograma: do internato à cardiologia pela editora Porto de Ideias. Short-term fellowship em Eletrocardiografia não-invasiva no Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona - Espanha). Está cursando a residência de Eletrofisiologia Invasiva e Dispositivos de Estimulação Cardíaca pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Idealizador e instrutor do Curso Avançado em Eletrocardiografia pela TVMed, que será lançado em iii

5 1 ECG Normal Papel milimetrado: Um quadradinho: 40ms e 0,1mV Cinco quadradinhos = um quadradão: 200ms e 0,5mV Calibragem do aparelho: N = 10mm/mV. Velocidade standard: 25mm/s 2N = 20mm/mV (todas as inscrições aparecerão no papel com o dobro do tamanho) N/2 = 5mm/mV (metade do tamanho) Ondas, segmentos e intervalos: Eixo cardíaco: entre -30 e +90º (D1 e avf positivos. Se avf negativo, a onda R de DII ainda tem que ser maior que a S). Onda P: até 2,5 quadradinhos de altura (amplitude 2,5 x 0,1 = 0,25mV) e duração (velocidade 2,5 x 40= 100ms). Intervalo PR: de três a cinco quadradinhos de duração (120 a 200ms) QRS: até três quadradinhos de duração (120ms). Segmento ST: ver sua relação com linha de base: está acima (supradesnivelamento) ou abaixo (infradesnivelamento) dela? Onda T: acompanha o QRS. QRS negativo em V1, onda T negativa em V1 Intervalo QT: até 440ms em homens, 450ms em crianças e 460ms em mulheres Frequência cardíaca: entre 50 e 100bpm (entre 15 e 30 quadradinhos ou 3 e 6 quadradões) 4

6 2 Sobrecargas e alterações Atriais Sobrecarga do átrio direito (SAD) Onda P com amplitude > 2,5 quadradinhos Onda P com duração > 3 quadradinhos com morfologia plus-minus (primeiro positiva, depois negativa) em DII, DIII e avf. Sinal de Peñaloza-Tranchesi: QRS cresce > 3x sua amplitude de V1 para V2. Sobrecarga do átrio esquerdo (SAE) Onda P com duração > 2,5 quadradinhos Sinal de Morris: em V1, a porção negativa da onda P tem > 1 quadradinho de amplitude e de duração Sobrecarga de átrio direito: P > 2,5 quadradinhos de amplitude Se o sinal persistir em V2, mesmo sem fechar critério, isso aumenta especificidade. Bloqueio inter-atrial (Síndrome de Bayés) Sobrecarga de átrio esquerdo: P > 2,5 quadradinhos de duração, índice de Morris em V1 5

7 3 Bloqueios de Ramo QRS > 120ms Direito Padrão de rsr em V1 - uma onda positiva seguida de uma negativa e depois uma positiva de novo, sendo esta última de maior amplitude Derivações avr, V1, V2 e V3: onda T negativa, por ser oposta ao atraso na despolarização. Esquerdo rs em V1 ou só QS em V1: onda predominantemente negativa em V1. BRD: QRS > 120ms com rsr em V1 - padrão predominantemente positivo Bloqueio oculto de ramo esquerdo: V1 tem padrão de BRD e V6 tem torre de jogo de xadrez. Bloqueio de ramo esquerdo: r muito pequeno e S enorme em V1. Torre de jogo de xadrez em V6 Padrão de torre de jogo de xadrez em D1, avl, V5 e V6. Distúrbios de condução: Ramo direito: duração < 120ms, mas com padrão rsr Para gravar: imagine que está dirigindo e vai virar à direita, pra onde você empurra a seta do carro? Para cima! E para esquerda? Pra baixo. Ramo esquerdo: duração < 120ms e ausência do padrão de torre em jogo de Xadrez 6

8 4 Sobrecargas ventriculares Direita Gubner: R DI + S DIII > 25 mm. R > S em V1 S > R em V6 Sokolow-Lyon de VD: R V1 + S V6 > 10,5mm Desvio do eixo pra direita (D1 negativo) Esquerda se há BDASE: Bozzi: S V1 + R V5 + S V5 > 25mm Gertsch: S DIII + maior R/S das precordiais > 30 mm em homens e 28 mm em mulheres Esquerda Sokolow-Lyon: S V1 + R V5 > 35 mm. Esquerda se há BRD: Vandenberg: S V1 > 2mm; R V5 ou V6 > 15mm; R D1 > 11 mm. Sokolow-Rappaport: S V1 + R V5 > 40 mm (usar em jovens). Cornell:S V3+R avl > 28mm em homens e > 20 mm em mulheres. 7

9 5 Bloqueios divisionais Divisões ramo esquerdo: Ântero-superior (BDASE): Desvio do eixo para além de -30º (D1 positivo, avf negativo, S DII > R DII S DIII > S DII qr em D1 e avl Progressão lenta de R nas precordiais Póstero-inferior (BDPIE): Desvio do eixo para além de +90º (avf positivo, D1 com mais S que R) R de DIII > R DII Progressão lenta de R nas precordiais Divisões ramo direito: Ântero-superior (BDASD): Desvio do eixo para além de -30º (D1 positivo, avf negativo, S DII > R DII S DII > S DIII Progressão lenta de R nas precordiais Póstero-inferior (BDPID): Desvio do eixo para além de +90º (avf positivo, D1 com mais S que R) R de DII > R DIII Progressão lenta de R nas precordiais Perceba que a diferença entre BDASE/BDPIE e BDASD/BDPID é que nas esquerdas, as forças são maiores em DIII; e nas direitas em DII. 8

10 6 Isquemia, lesão e necrose Paredes do coração pelo ECG: Lesão Derivações V1 e V2 Paredes Septal Sub-endocárdica: infradesnivelamento do segmento ST V1 a V4 V1 a V6 V4 a V6 D1 e avl DII, DIII e avf Ântero-septal Anterior extensa Apical Lateral Inferior Transmural: supra-desnivelamento do segmento ST - INFARTO COM SUPRA! Supra de ST. V7, V8 e V9 fazendo espelho em V1 Lateral Coronárias acometidas pelo ECG: Necrose Onda q > 30ms de duração e > 25% da amplitude total do QRS Parede Inferior Lateral Anteroior Isquemia Artéria CD ou Cx Da ou Cx DA BRE ou Marca-passo Sub-endocárdica: T apiculada. É a primeira alteração do infarto. Sinal de DeWinter: infra-st com T apiculada invertida. Oclusão de DA. Sub-epicárdica: T negativa. Não significa alteração aguda Sinal de DeWinter 9

11 7 ECG na Clínica Médica Pericardite Bradicardia sinusal Supradesnivelamento difuso do ST, infradesnivelamento do PR Em suas fases, a T se inverte e depois volta ao normal Hipercalemia: Onda T apiculada, intervalos e ondas alargados. Tamponamento cardíaco Baixa amplitude elétrica Alternância elétrica DPOC Baixa amplitude elétrica Desvio do eixo para direita TEP S1Q3T3 (S em DI, Q em DIII e T invertida em DIII) Taquicardia sinusal Alternância elétrica Hipocalemia: Onda T achatada Hipercalcemia: QT curto < 320ms Hipocalcemia: QT longo Digoxina: Bradicardia sinusal com extrassístoles ST em colher de pedreiro Hipercalcemia Hipotermia Onda J de Osborne Onda J de Osborne Infra em colher de pedreiro 10

12 8 Taqui-arritmias RP : intervalo da R para a P retrógrada (esta é negativa na parede inferior e positiva em V1). TRN: taquicardia por reentrada nodal. TRAV: taquicardia por reentrada atrioventricular (em casos de WPW). TA: taquicardia atrial. FA: fibrilação atrial. TAM: taquicardia atrial multifocal. QRS LARGO: a dúvida é se é taquicardia ventricular ou supraventricular. Na dúvida, VENTRICULAR SEMPRE!! Estes são os critérios: Brugada: Padrão concordante positivo ou negativo em V1 a V6 (tem só R ou só S!) Tempo do início da R até nadir (antônimo de pico) da S: > 100ms Dissociação atrioventricular: aparece uma onda p perdida no ECG. Critérios morfológicos: parece um BRD/BRE em V1, mas não parece em V6 Se sim para qualquer um desses: TV. 11

13 9 Bradi-arritmias Bloqueios atrioventriculares (P bloqueadas) 1º Grau: Intervalo PR > cinco quadradinhos ou 200ms 2º Grau Mobitz I ou Wenckebach: Intervalo PR vai alargando até que haja uma P bloqueada 2º Grau Mobitz II Intervalo PR não se modifica e, do nada, vem uma P bloqueada. 3º Grau ou Total: Átrio e ventrículo não conversam mais. Intervalo P-P regular, intervalo R-R regular também, mas os dois intervalos são diferentes entre si. Bloqueios sino-auriculares (ausência de P) 1º Grau Arritmia sinusal: R-R irregulares, mas sempre com P. 2º Grau Tipo 1: Ocorre uma pausa sem onda P visível. Essa pausa é menor do que o intervalo entre três batimentos não-pausados. 2º Grau tipo 2: Ocorre uma pausa sem onda P visível. Essa pausa é múltipla do intervalo entre três batimentos não pausados (geralmente o dobro). 3º Grau: Silêncio sinusal. Outro foco assumiu: juncional ou idioventricular. Outros ritmos bradicárdicos: bradicardia sinusal, extrassístoles com pausas compensatórias, fibrilação atrial de baixa resposta ventricular. BAVT: P regulares e QRS também, mas dissociados. Bloqueio sino-atrial de 3º grau: não há nenhuma onda P e quem assumiu foi a junção. 12

14 10 ECG Pediátrico Onda P Avaliar igual adulto Frequência cardíaca Geralmente mais alta Ritmo cardíaco Mesmos critérios do adulto. Na criança é muito comum a arritmia sinusal fásica. Intervalo PR Aumenta com a idade Complexo QRS Eixo ao nascimento à direita e, no sexto mês de vida, já se encontra em valores normais R alta em V1 ao nascimento que tende a diminuir Ondas T Positivas em V1 ao nascimento, mas têm que negativar em até 48h! Pode voltar a positivar aos 6 anos ou permanecer negativa por toda a vida. 13

15 Referências Alencar Neto, J.N. (2016). Eletrocardiograma: do internato à cardiologia (1a ed.). Porto de Ideias. diograma.html Bayés de Luna A. (2012). Clinical Electrocardiography: A Textbook (4a ed.). Wiley-Blackwell. xiv