Extra-sístoles Ventriculares

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1 Extra-sístoles Ventriculares Editor Dr. José Luiz B. Cassiolato Colaboradores Dr. Ivan G. Maia Dr. João Pimenta No nosso segundo fascículo, oferecido aos cardiologistas, vamos conversar sobre extra-sístoles ventriculares. A atividade ectópica prematura, originada nos ventrículos, que passamos a definir como extra-sístole ventricular (EV), talvez seja a mais freqüente das arritmias observadas no Holter. Apesar de sua aparentemente fácil identificação, possui características bem definidas que devem ser observadas de maneira clara e objetiva. Essa análise permite ao médico que solicita o exame, a complementação correta de sua avaliação clínica. Procuraremos a seguir, sintetizar os principais passos de análise tanto do ponto de vista eletrocardiográfico, como sua descrição no laudo ao final de um exame de Holter. Cinco ítens são fundamentais ao analisarmos um exame de eletrocardiografia dinâmica, quando procuramos descrever a presença de extra-sístoles ventriculares: 1. Conhecimento dos conceitos eletrocardiográficos, associados à capacidade de observação 2. É função primordial da eletrocardiografia ambulatorial, identificar e demonstrar a presença de arritmias cardíacas. Para isso o desenvolvimento de softwares sempre privilegia basicamente a diferenciação entre complexos normais e ectópicos ventriculares. Atualmente os sistemas automáticos conseguem cerca de 95% de acurácia (dados do American Heart Association / Massachusetts Institute of Technolology). Assim para chegarmos à segurança nessa identificação da arritmia, a interação do operador editando e revisando os dados, conhecendo as ferramentas do sistema de análise, tendem a diminuir ao máximo eventuais erros dos 5% restantes. 3. A identificação e caracterização da presença de extra-sistoles ventriculares vai de encontro a avaliação de um dos componentes da tríade de fatores precipitantes de arritmias O SUBSTRATO. 4. Você terá muitas horas de gravação do sinal para realizar importantes correlações da presença da arritmia ventricular. Durante a gravação, estarão registrados períodos de vigília, sono, trabalho, exercício, estresse, discussões, eventos de isquemia, entre outros, permitindo identificar outro componente importante que avalia o possível evento precipitador de arritmia O FATOR MODULADOR

2 5. A arritmia gera sintomas? O sintoma está ou não associado a presença de arritmia? Todas as possíveis correlações devem ser descritas e procuradas, em relação aos eventuais sintomas descritos no relatório. 6. Em Taquiarritmias você poderá observar o evento que precipita a Arritmia em questão - FATOR DISPARADOR. Dividimos o tema arritmia ventricular em 2 tópicos: I Caracterização das extra-sístoles ventriculares e elaboração do laudo. II Taquicardias ventriculares e casos interessantes Neste primeiro volume, iremos relembrar a importância da descrição dos eventos ventriculares prematuros observados, e quais ítens devem fazer parte do laudo. Vale a pena lembrar que a incidência de arritmias ventriculares do tipo extra-sistólica, não é característica de cardiopatia. Vários grupos de pacientes são avaliados pela eletrocardiografia dinâmica para estratificação de risco, pricipalmente na busca de taquicardias ventriculares não sustentadas (TVNS). Abaixo um quadro mostrando a incidência de arritmias ventriculares na monitorização ambulatorial. Grupo de pacientes incidência em % Normais Prolapso de válvula mitral Pós infarto agudo do miocárdio Cardiomiopatia hipertrófica Sobreviventes de morte súbita Cardiomiopatia idiopática congestiva * multiestudo Philip J Podrid et als (CLÍNICAS CARDIOLÓGICAS vol 3/92 pág384) Esperamos que esse segundo volume, seja de agrado de todos. Novamente estão a nos apoiar os Drs. João Pimenta e Ivan Maia. Boa leitura,

3 DESCRIÇÃO E ELABORAÇÃO DO LAUDO As extra-sístoles ventriculares (EV), podem ser detectadas praticamente em todos os momentos de uma gravação de Holter. O primeiro passo na abordagem de uma análise seria observar e identificar esses complexos. As arritmias do tipo extra-sistólicas devem ser avaliadas em relação a seu acoplamento e interferência ao ciclo básico, e seus aspectos morfológicos. Temos que lembrar que o Holter detecta a presença da arritmia, classifica e quantifica, sendo portanto, de grande utilidade na avaliação de pacientes portadores de EV. Como já citamos,os complexos QRS alargados são agrupados automaticamente nos programas de análise em formas ventriculares. Observar na figura 1 que identifica a análise automática, mostrando 4 formas normais e 4 formas ventriculares. A partir dessa definição, observaremos as 24 horas do exame para procurar primeiramente, os critérios diagnósticos eletrocardiográficos convencionais. Vamos acompanhar esses critérios que podem ser visualisados facilmente durante o exame, e que na maioria das vezes caracteriza a presença de extra-sístole ventricular. FIGURA 01 Apresentação de morfologias normais (N) e ventriculares (V) no sistema Holter.

4 FIGURA 02 EV monomórfica isolada A) Complexos QRS alargados e bizarros, prematuros em relação ao ciclo normal e não precedidos por ondas P. Observar a Figura 2, traçado em ritmo sinusal com bloqueio AV de 1ºgrau. O 7º complexo QRS apresenta-se alargado. A duração desses complexos geralmente é >0,12 s, resultado de uma propagação anormal do impulso elétrico extra-sistólico em nível ventricular. B) Período de acoplamento geralmente fixo ou pouco variável. Observar a Figura 3 mostrando EV com uma morfologia em períodos de acoplamentos fixos de 550ms. Lembramos que essa observação se restringe geralmente a classificação de um foco ectópico. Em resumo, em cada foco, um acoplamento. A mesma morfologia de ectopia ventricular, com acoplamentos variáveis devem alertar a possibilidade de presença de um mecanismo hiperautomático, sendo o foco ecótopico independente a despolarização normal. Observando os acoplamentos das EV, temos que avaliar os mais curtos na procura da existência do fenômeno R sobre T (vide figura 4), considerado eventual gatilho, para desencadeamento de arritmias complexas.

5 FIGURA 03 Bi-geminismo ventricular com acoplamento fixo (550ms) FIGURA 04 Fenômeno R sobre T - Traçado cedido pelo Dr. Ivan Maia C) Pausa compensatória deve ser lembrado que as ectopias ventriculares apresentam condução retrógrada para os atrios. Essa condução pode ou não atingir o nó sinusal e conseguir despolarizá-lo e interferir no ciclo sinusal. O resultado prático é a presença de duas possibilidades. Pausas compensatórias completas e incompletas. Podemos definir a pausa compensatória completa quando a distância R-R do intervalo que engloba a EV é o dobro ou maior que do intervalo R-R do ciclo básico, não havendo interferência da ectopia. Observar também na Figura 2 que a distância entre os R-R que engloba a extra-sístole (1690ms) é exatamente o dobro do ciclo básico (845ms). Já a pausa compensatória incompleta apresenta ciclo interectópico menor que o dobro do ciclo basal, indicando que o estímulo por meio de uma condução retrógrada penetrou no nó sinusal, despolarizando-o, e iniciou novo ciclo. Na grande maioria das vezes as EV apresentam pausas compensatórias completas.

6 D) Dissociação AV A atividade ectópica ventricular é observada na maioria das vezes independentemente do ciclo sinusal. Assim, podemos detectar o intervalo P-P regular, definir sua regularidade e localizar o impulso ventricular ectópico, efetivamente dissociado. O evento é melhor observado na Figura 5. FIGURA 05 EV isolada - Fenômeno de dissociação AV E) Complexos ectópicos ventriculares em fusão em determinados momentos as EV podem ser tardias em relação ao ciclo básico, sendo deflagradas quase que simultaneamente a despolarização normal. Morfologicamente as ectopias em fusão apresentam-se intermediárias, como se estivessem se fundindo ao complexo QRS basal ao ectópico. Observar na Figura 6 em ritmo sinusal, que o 4º complexo QRS se apresenta morfologicamente intermediário entre o QRS normal e o evento ectópico, caracterizando um complexo de fusão. FIGURA 06 EV em fusão

7 Após análise inicial das características eletrocardiográficas da EV, passaremos a quantificar a atividade ectópica, demonstrando como ela se apresenta durante a gravação. Vale a pena ressaltar que a apresentação dessas características no laudo, além de enriquecê-lo na apresentação, são úteis na avaliação clínica do paciente. FIGURA 07 ECG comprimido, traçado contínuo mostrando 4(quatro) EV monomórficas. 1.Isoladas ou grupadas (pareadas ou geminadas) monomórficas / polimórficas As EV podem se apresentar isoladas e aleatoriamente durante o exame. Em determinados momentos podem guardar uma seqüencia matemática lógica, intercalando-se com complexos basais em razões fixas. As variações, um normal para um complexo ectópico (BIGEMINISMO) - vide figura 3, 2 para 1 (TRIGEMINISMO), 3 para 1 (QUADRIGEMINISMO) e assim sucessivamente, podem ser demonstradas no laudo final. FIGURA 08 A Figura 8 nos mostra duas EV de formas distintas(polimórficas).

8 FIGURA 09 EV interpolada e EV com pausa compensatória completa. FIGURA 10 EV em salvas de 2(pares) e 3 (TV) Podem aparecer EV em salvas de 2 complexos ectópicos consecutivos (PAREADAS) - vide Figura 10. Quando observamos somente uma morfologia de EE VE, determinamos que são MONOMÓRFICAS. A Figura 7 em traçado contínuo demonstra 4 complexos de mesma morfologia. Em outros exames podemos detectar duas ou mais morfologias, passando nesse caso a serem denominadas POLIMÓRFICAS.

9 Vale a pena ressaltar que o termo polimórfico não necessariamente determina mais de um foco ectópico. 2. Interpoladas Durante as gravações de Holter podemos observar complexos ectópicos ventriculares inseridos num ciclo básico. Nesses casos o intervalo R-R que contém a extra-sístole, não se modifica ou pode ser pouco maior, que o definido como ciclo básico. Observa-se esse achado mais frequentemente durante período de bradicardias. Observar na Figura 9 três EV de mesma morfologia. A 1ª apresenta-se interpolada e as outras duas com pausa compensatória completa. 3. Salvas três ou mais TV Quando três ou mais complexos consecutivos ventriculares são observados (Figura 10) poderemos estar definindo episódios de taquicardia ventricular (TV). Abaixo citamos algumas características a serem observadas nesses casos: Início súbito (paroxístico), com freqüência ventricular acima de 100 bpm TAQUICARDIA VENTRICULAR. Início não súbito (não paroxístico), com freqüência ventricular acima de 40 bpm, simulando ritmo de suplência ao basal RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO (RIVA). Lembrar que a presença desse tipo de arritmia está associada, na maioria das vezes a sinais de coronariopatia. Tempo do episódio inferior a 30 segundos NÃO SUSTENTADA (TVNS) Tempo de episódio superior a 30 segundos SUSTENTADA (TVS). As três figuras abaixo são exemplos de taquicardias ventriculares. Na Figura 11 observa-se uma taquicardia ventricular com 5 complexos consecutivos. Segue-se complexo basal e salva de três complexos ventriculares. Na Figura 12 observamos um exemplo de taquicardia ventricular com 18 complexos consecutivos. A Figura 13 mostra, após complexo de fusão, uma seqüência de três EV com freqüência baixa, sugerindo RIVA. FIGURA 11 TV com 5 e 3 complexos consecutivos

10 FIGURA 12 TV monomórfica FIGURA 13 Ritmo idioventricular acelerado

11 4. Parassístole Durante traçados mais longos de ECG podem observar-se complexos ectópicos ventriculares, que se apresentam como se estivessem competindo com o ritmo basal. Guardam seqüência lógica de aparecimento, e funcionam como marcapasso paralelo. Algumas características acompanham essa apresentação Acoplamentos variáveis Intervalos de aparecimento das ectopias relacionados Complexos de fusão.. Complexos ocultos quando deflagrados em períodos refratários A Figura 14 nos mostra um exemplo de parasístole. Observar acoplamentos variáveis, guardando relações matemáticas fixas. O 9º complexo ventricular aberrante é fusão. Após esse complexo a sequência não é demonstrada pela presença de complexos ocultos. FIGURA 14

12 DISTRIBUIÇÃO CIRCADEANA Batendo Papo sobre Holter A descrição da distribuição da atividade ectópica ventricular durante um exame de Holter é de suma importância. Associar a incidência a período de vigília, sono, variações da FC, períodos de estresse nervoso e a momentos específicos do exame, pode contribuir fundamentalmente para orientação terapêutica. Observem os gráficos. Na Figura 15 observamos predominância da atividade ectópica durante o sono. A Figura 16 mostra maior incidência de EV em período de vigília. Já a Figura 17 correlaciona a incidência de EV à elevação da freqüência cardíaca. FIGURA 15 FIGURA 16

13 FIGURA 17 CLASSIFICAÇÕES Apesar de não padronizadas especificamente para laudos de Holter, podemos apresentar pelo menos três classificações que servem de parâmetros para orientação clínica descritas na literatura. CLASSIFICAÇÃO DE LOWN Uma das primeiras classificações utilizadas, foi usada em grupo específico de pacientes(coronariopatas), associando ao risco de morte súbita. Esse é o principal motivo dessa classificação não ser usada em rotina nos exames de HOLTER Grau Apresentação 0 Sem arritmia 1 EV isolada, ocasional(<30/h e <1/min) 2 Frequente ( > 30 / h ) 3 Polimórficas 4 A - EV pareadas - B-TVNS 5 Fenômeno R sobre T * Circulation 1975

14 CLASSIFICAÇÃO DE BIGGER Por seu caráter generalista é uma classificação bastante usada em laudos de Holter. 1 < 10 EV/hora (Rara) 2 igual 11 EV / hora (Frequente) 3 Polimórficas 4 Pares 5 TV * Circulation 1984 CLASSIFICAÇÃO DE MYERBURG Analise separadamente freqüência e características morfológicas. Na sua elaboração não preencha critérios eletrocardográficos da atual diretriz de ECG da SBC, considerando salvas de EV a 5 complexos consecutivos. Freqüência Forma 0 Sem Classe A - Unimórfica I Rara (< 1/ h) Classe B - Polimórfica II Infreqüênte (1-9/h) Classe C - Repetitivas III Intermediário (10-29/h) Classe D - TVNS IV Freqüêntes (> 30/h) Classe E - TVS *Am Journal of Cardiology 1984 Os laudos de Holter, quando da análise de EV, devem procurar realizar conclusões descrevendo a freqüência e complexidade das arritmias. Essa descrição apresenta grande importância na estratificiação de risco para pacientes com doença cardiovascular, e deve sempre que possível, ser alertada. Recentes estudos relatam algumas correlações que exemplificamos abaixo: - Pós IAM...> de 10 EV / hora aumenta o risco de morte (Moss et al 1987). - Insuficiência cardíaca...> 10 EV/ h e TV, preditor de morte súbita (Cohen et al. 1993). - Cardiomiopatia Hipertrófic...TV e síncope, elevado preditor de morte súbita (Vassali et al 1994). - Doença de Chagas...>1000 EV/24 h e TVNS, como preditor de morte súbita (Rassi 1995). Os idosos pertencem a uma população frequentemente avaliada em exames de Holter. Vale a pena ressaltar que em cerca de 80% dos pacientes observa-se a presença de EV. é comum a presença de episódios de TV nessa população geralmente está associada a cardiopatia estrutural e se os mesmos apresentarem ICC existe associação de aumento da mortalidade total, cardíaca e súbita (Prócardiol, Vol 1 - Módulo 1). É comum a presença de episódios assintomáticos de TV com a presença de <10 complexos consecutivos.

15 CAPÍTULO ESPECIAL CONDUÇÃO OCULTA Uma dúvida para os colegas que laudam exames é o fenômeno de condução oculta que ocorre freqüentemente em presença de extra-sístoles.esse fenômeno se apresenta com graus de bloqueios AV distintos pós-ev. Faremos uma consideração especial a esse achado no Holter. A análise eletrocardiográfica, seja de um traçado comum de doze derivações ou de uma gravação contínua de 24h pelo sistema Holter, com relativa freqüência surpreende um fenômeno ainda não muito familiar aos eletrocardiografistas. Esse fenômeno conhecido há mais de um século é chamado de condução oculta. Se é oculto é invisível, mas as suas manifestações e conseqüências podem ser perfeitamente delineadas. É definida como a penetração de um impulso cardíaco na junção atrioventricular (AV), manifestando-se em batimentos subseqüentes, nunca produzindo uma resposta atrial ou ventricular própria. É registrada mais amiúde na região juncional AV, embora possa ocorrer em outros locais do sistema excitocondutor cardíaco. Pode ser induzido por um batimento ectópico, atrial ou ventricular, manifestando-se claramente na condução ou no batimento subseqüente. É reconhecida, eletrocardiograficamente, por duas condições básicas: um prolongamento inesperado do intervalo PR até mesmo bloqueio AV ou o sistema juncional AV falha ao liberar um batimento de escape. FIGURA 18 EV interpolada Mais fácil é a observação em traçados com esse fenômeno. Assim, na Figura 18, observa-se um batimento ectópico, prematuro, de origem ventricular, identificado como V, situando-se entre dois batimentos sinusais conduzidos, caracterizando uma extra-sístole ventricular EV interpolada. A onda P do batimento que precede à EV é perfeitamente delineada enquanto que a que sucede não é visível por ser registrada simultaneamente com a onda T da EV. Já na Figura 19, pode ser observado o mesmo fenômeno da EV interpolada, mas a onda P do batimento subseqüente é nítida (seta) e o intervalo PR é claramente delimitado e prolongado em relação ao batimento que precede a EV.

16 Finalmente na Figura 20, o fenômeno é mais marcante, com a onda P subseqüente também visível (seta), mas bloqueada, sem o respectivo QRS. Essas ocorrências são interpretadas como uma condução oculta retrógrada da EV, penetrando no sistema juncional AV, interferindo na condução do batimento seguinte. Assim, na Figura 18, o acoplamento desse batimento ventricular foi relativamente curto, 545 ms, havendo apenas uma interpolação entre os batimentos sinusais, já que a onda P não sendo bem delimitada, não se consegue interpretar com exatidão o ocorrido, indicando apenas uma EV interpolada. FIGURA 19 EV interpolada com manifestação de condução oculta: prolongamento do PR Na Figura 19, com acoplamento maior, 580 ms, a EV consegue penetrar retrogradamente na região juncional AV, interferindo na condução anterógrada do batimento subseqüente, provocando um aumento nítido do intervalo PR em relação aos batimentos sinusais anteriores, passando de 0,20s para 0,26s. Finalmente, na Figura 20, com acoplamento da EV de 565 ms, interfere de tal forma que provoca uma refratariedade absoluta no sistema juncional AV, impedindo a condução do batimento sinusal seguinte para os ventrículos, com onda P bloqueada, simulando um bloqueio AV.

17 FIGURA 20 EV interpolada com manifestação de condução oculta: Onda P bloqueada O diagrama da Figura 21 ilustra melhor o fenômeno. Isso se explica pela condução retrógrada oculta do estímulo originado na EV. FIGURA 21

18 BIBLIOGRAFIA Diretrizes de Eletrocardiografia da S.B.C. - Sociedade Brasileira de Cardiologia Consenso Americano sobre Eletrocardiografia Dinâmica Ambulatorial ACC/AHA ACC/AHA/ESC Practice Guideline (Circulation, Vol 108, Issue 15; October 14, 2003) PROCARDIOL - Programa de Atualização em Cardiologia Ciclo 1 / Módulo SBC