ISQUEMIA SILENCIOSA É possível detectar o inesperado?

Transcrição

1 CURSO NACIONAL DE RECICLAGEM EM CARDIOLOGIA DA REGIÃO SUL Florianópolis de setembro de 2006 ISQUEMIA SILENCIOSA É possível detectar o inesperado? Celso Blacher

2 Definição Documentação objetiva de isquemia na ausência de angina ou equivalente anginoso

3 Fisiopatologia Vias de condução Gânglios dorsais Raizes dorsais da corda espinhal Fibras aferentes simpáticas Vias somáticas ( dor referida do tórax e abdome) Terminações sensitivas simpáticas no coração Fibras aferentes vagais Dor referida da mandíbula e pescoço

4 Fisiopatologia Mecanismos da dor Adenosina Distenção mecânica da coronária (ACTP) Anormalidade central na percepção da dor Endorfinas Neuropatia (diabete) Citocinas (padrão antiinflamatório)

5 Fisiopatologia Sequência dos Eventos Alterações hemodinâmicas Alterações ecg Dor

6 Achados de Holter 80% dos episódios são silenciosos Episódios assintomátcos são curtos Episódios sintomáticos são curtos ou longos Variação circadiana ( manhã) Fatores envolvidos: agregação plaquetária tônus vascular atividade física fumo raiva stress mental

7 Achados de Holter Kop et al. JACC 2001 Estudou variabilidade da FC FC aumenta antes da isquemia Seria por diminuição da atividade vagal Mecanismo predominante da isquemia por atividade mental

8 Contextos populacionais 1. Assintomáticos sem história de c. isquêmica 2. Assintomáticos pós-im 3. Pacientes anginosos

9 Prevalência Assintomáticos US Air Force Study 1390 homens, 111 c/ teste positivo 39 c/ lesão > 50% (2,5%) Norwegian Study 2014 homens; anos 69 c/ lesão > 50% (2,7%) Prog Cardiovasc Dis 1976 Am J Cardiol 1993

10 Prevalência Assintomáticos Baltimore longitudinal and aging study Prevalência de isquemia silenciosa < 60 anos: 2,5% > 70 anos: > 10% Circulation, 1990

11 Prevalência Pós-IM (até 30 dias) Prevalência de isquemia silenciosa: 30-43%

12 Prevalência Pacientes com angina Schang and Pepine 20 pac. c/ C. Isquêmica na cine e ergo horas de traçados de Holter 411 episódios de isquemia 308 episódios silenciosos (75%) Science, 1961

13 Prognóstico Estudos com Holter Assintomáticos Estudo Sueco homens nascidos em 1914 Desfecho: morte cardíaca, IAM, angina instável Aumenta: 4x em assintomáticos 16x em pac com C. Isquêmica Maioria dos eventos nos pacientes sem isquemia; valor preditivo negativo baixo Eur Heart J,1989

14 Prognóstico Estudos com Holter Pacientes c/ história de IM Isquemia Silenciosa preditora de revascularização Na análise multivariada perde importância Holter não traz informações adicionais à avaliação clínica e ergometria

15 Prognóstico Estudos com Holter Angina Instável e IM agudo Isquemia transitória é preditiva de morte e IM Número e duração de episódios tem valor prognóstico Exame de escolha: monitorização do segmento ST

16 Prognóstico Estudos com Holter Angina Crônica Multicenter Study of Myocardial Infarction n = 943 pacientes Não houve aumento significativo dos eventos nos pacientes com isquemia JAMA, 1993

17 Prognóstico Estudos com Holter Angina Crônica Holter identifica risco aumentado 1. Em grupos específicos de pacientes 2. Em trabalhos que incluem desfechos subjetivos (revascularização, piora da angina) Não há benefício como exame de rotina

18 Prognóstico Estudos com Ergometria Assintomáticos Epstein et al. NEJM; pacientes assintomáticos 500 (5%) com ergo alterada 250 (50%) com coronariopatia Mortalidade anual: coronariopatas: 0,7%; ergometria normal 0,06%

19 Prognóstico Estudos com Ergometria Assintomáticos Isquemia silenciosa é preditiva de Angina principalmente IM e morte menos Fatores de risco aumentam o valor preditivo

20 Prognóstico Estudos com Ergometria Pacientes c/ história de IM ou Angina ISQUEMIA SILENCIOSA Isquemia = pior prognóstico Associação mais forte se carga baixa Alterações do ecg menos importantes Presença de dor não é fator independente

21 Prognóstico Estudos com Ergometria Pacientes c/ história de IM ou Angina ISQUEMIA SILENCIOSA Diretriz de Angina Estável da SBC

22 Prognóstico Estudos com Ergometria Pacientes c/ história de IM ou Angina ISQUEMIA SILENCIOSA Diretriz de Angina Estável da SBC

23 Prognóstico Exames de Imagem Avaliam extensão e intensidade Importantes determinantes prognósticos Nível de exercício é fator prognóstico

24 Tratamento BBloq e Ant.Ca isquemia Trat. Clínico eventos angina e revasc. Cirurgia > Trat Clínico (ACIP. Circulation; 1995) Estatinas isquemia (Regress Study. Circulation 1996)

25 1. T. clínica guiada por angina 2. T. clínica guiada por isquemia 3. Revascularização

26 Tratamento

27 Diretriz de Angina Estável da SBC ISQUEMIA SILENCIOSA Conclusão

28 Conclusão É importante para Avaliação do prognóstico Programação e acompanhamento terapêutico

29 Conclusão Sua valorização depende Do grupo de pacientes estudados Do tipo de exame realizado

30 Bibliografia Braunwald s Heart Disease, 7th edition Diretrizes de angina estável, angina instável, infarto agudo do miocárdio e ergometria da SBC Guidelines of Coronary Artery Bypass Surgery ACC Cohn PF. Silent Myocardial Ischemia. Circulation 2003;108:

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32 OBRIGADO OBRIGADO