METODOS DE IMAGEM PARA DIAGNÓSTICO

Transcrição

1 JOÃO ABECASIS Hospital Lusíadas Lisboa Pós-Graduação em Medicina de Emergência Abordagem urgente das Síndromes Coronárias Agudas (António Fiarresga, João Abecasis, Pedro Silva Cunha, Sílvio Leal)

2 A dor torácica é um dos sintomas mais comuns de ida ao médico. CAUSAS MÚLTIPLAS Doença coronária Angina estável Síndrome coronário agudo Pericardite e miocardite Síndrome aórtico agudo Tromboembolismo pulmonar Pneumotórax Pneumonia e pleurite Gastrite/úlcera gástrica Doenças esofágicas Doença biliar Pancreatite Mediastinite Costocondrite Fratura de costela Herpes zoster Distúrbio de ansiedade e distúrbios somatoformes

3 A dor torácica é um dos sintomas mais comuns de ida ao médico. CAUSAS MÚLTIPLAS Doença coronária Angina estável Síndrome coronário agudo Pericardite e miocardite Síndrome aórtico agudo Tromboembolismo pulmonar Pneumotórax Pneumonia e pleurite Gastrite/úlcera gástrica Doenças esofágicas Doença biliar Pancreatite Mediastinite Costocondrite Fratura de costela Herpes zoster Distúrbio de ansiedade e distúrbios somatoformes Qual é a causa? É de etiologia cardíaca? É grave? É de abordagem emergente/urgente?

4 O objectivo da avaliação inicial deve ser estratificar o risco. Avaliação inicial do doente com dor torácica: - História clínica e exame objectivo - Electrocardiograma urgente 1) Supradesnivelamento do segmento ST no ECG inicial? Reperfusão URGENTE

5 O objectivo da avaliação inicial deve ser estratificar o risco. Avaliação inicial do doente com dor torácica: - História clínica e exame objectivo - Electrocardiograma urgente 1) Supradesnivelamento do segmento ST no ECG inicial reperfusão imediata 2) Ausência de supra-st, mas risco aumentado: - Caracteristicas típicas da dor e evolução - Alterações electrocardiográficas - Insuficiência cardíaca - Instabilidade hemodinâmica Admissão hospitalar e coronariografia

6 O objectivo da avaliação inicial deve ser estratificar o risco. Avaliação inicial do doente com dor torácica: - História clínica e exame objectivo - Electrocardiograma urgente 1) Supradesnivelamento do segmento ST no ECG inicial reperfusão imediata 2) Ausência de supra-st, mas risco aumentado (alterações ECG, instabilidade hemodinâmica, história...) admissão hospitalar, reperfusão 3) Sem evidência de síndrome coronário agudo, sem instabilidade clínica ou hemodinâmica, mas com sintomas que necessitam de avaliação adicional Avaliação adicional

7 O objectivo da avaliação inicial deve ser estratificar o risco. Avaliação inicial do doente com dor torácica: - História clínica e exame objectivo - Electrocardiograma urgente 1) Supradesnivelamento do segmento ST no ECG inicial reperfusão imediata 2) Ausência de supra-st, mas risco aumentado (alterações ECG, instabilidade hemodinâmica, história...) admissão hospitalar, reperfusão 3) Sem evidência de síndrome coronário agudo, mas com sintomas que necessitam de avaliação adicional avaliação adicional Avaliação 4) Sem causa cardíaca para dor torácica etiológica e tratamento adequado

8 O objectivo da avaliação inicial deve ser estratificar o risco. Avaliação inicial do doente com dor torácica: - História clínica e exame objectivo - Electrocardiograma urgente 1) Supradesnivelamento do segmento ST no ECG inicial reperfusão imediata 2) Ausência de supra-st, mas risco aumentado (alterações ECG, instabilidade hemodinâmica, história...) admissão hospitalar, reperfusão 3) Sem evidência de síndrome coronário agudo, mas com sintomas que necessitam de avaliação adicional avaliação adicional Avaliação 4) Sem causa cardíaca para dor torácica etiológica e tratamento adequado

9 O objectivo da avaliação inicial deve ser estratificar o risco. Avaliação inicial do doente com dor torácica: - História clínica e exame objectivo - Electrocardiograma urgente 1) Supradesnivelamento do segmento ST no ECG inicial reperfusão imediata 2) Ausência de supra-st, mas risco aumentado (alterações ECG, instabilidade hemodinâmica, história...) admissão hospitalar, reperfusão 3) Sem evidência de síndrome coronário agudo, mas com sintomas que necessitam de avaliação adicional avaliação adicional 4) Sem causa cardíaca para dor torácica

10 Sem evidência de síndrome coronário agudo, mas com sintomas que necessitam de avaliação adicional/ dor torácica recorrente estável Também neste grupo, é necessário estratificar... Probabilidade de doença coronária < 15% não são necessários testes adicionais/ angio-tc 15-65% angio-tc coronária/ prova de esforço/ outro teste funcional 66-85% teste funcional de imagem/ coronariografia >85% coronariografia

11 Também neste grupo, é necessário estratificar... Angor PET ECO ECO_RM Disfunção diastólica Alterações do metabolismo Alterações ECG Disfunção sistólica segmentar e global CPM_RM Anomalias de perfusão ANGIO-TC Estenose significativa Aterosclerose

12 Ecocardiograma nos doentes com dor torácica Recomendação classe I, nível de evidência B Identificação de anomalias da contractilidade segmentar sugestivas de doença coronária Avaliação da função sistólica global para estratificação de risco e orientação terapêutica Avaliação da função diastólica Avaliação/exclusão de causas alternativas de dor torácica

13 Identificação de anomalias da contractilidade segmentar. Cada segmento é classificado como: (1) Normal ou hipercinético (2) Hipocinético (3) Acinético (4) Discinético

14 Parede anterior, septo anterior e apex coronária descendente anterior Parede inferior e septo inferior coronária direita Parede lateral coronária circunflexa Parede posterior coronária direita ou circunflexa

15 Identificação de anomalias da contractilidade segmentar.

18 Avaliação da função sistólica global para estratificação de risco e orientação terapêutica Método Simpson Biplano em 2D ou medição volumétrica em 3D Fracção de encurtamento FE= VTD VTS/ VTD Fracção de encurtamento

19 Avaliação da função sistólica global para estratificação de risco e orientação terapêutica Método Simpson Biplano em 2D ou medição volumétrica em 3D

20 Avaliação da função sistólica global para estratificação de risco e orientação terapêutica Strain Longitudinal

21 Avaliação da função sistólica global para estratificação de risco e orientação terapêutica Strain Longitudinal

22 Avaliação da função diastólica A disfunção diastólica pode ser um sinal precoce de hipoperfusão miocárdica A sua avaliação é complexa Multiplas variáveis hemodinâmicas Abordagem integrativa Ratio E/e > 14 Vel. E septal <7cm/s ou e lateral < 10cm/s Velocidade da regurgitação tricuspide > 2,8m/s Volume da AE > 34mL/m 2

23 Avaliação da função diastólica

24 Avaliação/exclusão de causas alternativas de dor torácica

25 Avaliação/exclusão de causas alternativas de dor torácica DIAGNOSTICO DIFERENCIAL COMPLICAÇÕES MECÂNICAS PRECOCES AVALIAÇÃO DA CAUSA DE CHOQUE

26 Avaliação/exclusão de causas alternativas de dor torácica Alterações segmentares também se podem observar nas seguintes condições: - Miocardites - Sarcoidose - Takotsubo - Cardiomiopatia - Perturbações da condução intraventricular DIAGNOSTICO DIFERENCIAL COMPLICAÇÕES MECÂNICAS PRECOCES AVALIAÇÃO DA CAUSA DE CHOQUE Alterações especificamente da contractilidade septal: - Pós-operatório - BCRE - Pacing VD - Disfunção do VD, aumento da pressão ou volume das cavidades direitas septal bounce

27 Avaliação/exclusão de causas alternativas de dor torácica DISSECÇÃO DA AORTA TROMBOEMBOLISMO PULMONAR TAMPONAMENTO CHOQUE HIPOVOLÉMICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL COMPLICAÇÕES MECÂNICAS PRECOCES AVALIAÇÃO DA CAUSA DE CHOQUE

35 AVALIAÇÃO PROGNÓSTICA SEMPRE QUE INSTABILIDADE HEMODIN EXCLUSAO DE COMPLICAÇÕES AVALIAÇÃO DE ISQUÉMIA

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39 AVALIAÇÃO PROGNÓSTICA SEMPRE QUE INSTABILIDADE HEMODIN EXCLUSAO DE COMPLICAÇÕES AVALIAÇÃO DE ISQUÉMIA

40 AVALIAÇÃO PROGNÓSTICA PREVENÇÃO PRIMÁRIA MORTE SÚBITA

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46 MYOCARDIAL INFARCTION NON OBSTRUCTIVE CORONARY ARTERIES

47 MYOCARDIAL INFARCTION NON OBSTRUCTIVE ULCERAÇÃO, FISSURIZAÇÃO, RUPTURA, EROSÃO PLACA, DISSECÇÃO CORONÁRIA VASOESPASMO / EMBOLIZAÇÃO DISFUNÇÃO ENDOTELIAL DISFUNÇÃO MICROVASCULAR LESÕES MIOCÁRDICAS SEM ENVOLVIMENTO CORONÁRIO CORONARY ARTERIES INVESTIGAÇÃO ADICIONAL INVASIVA E NÃO INVASIVA

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53 OBRIGADO...