Como abordar um cardiopata

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1 Como abordar um cardiopata Ivan C. Barros Pedro Gemal DESAFIO!!???????

2 Considerações gerais Doença mais prevalente dos países industrializados 35% de todas as mortes 1 milhão de mortes por ano 25% súbitas 35% de toda a população é cardiopata Hipertensão arterial Obesidade - Inflamação Síndrome metabólica Diabetes tipo II Sedentarismo Homens > Mulheres? Maior mortalidade em mulheres 43 a 37% Mais disfunção microcirculatória nas mulheres Ergometria com menor sensibilidade que homens

3 Considerações gerais: 5 a 10% - dos 6 milhões de casos com insuficiência cardíaca Novas doenças genéticas, epigenéticas / ambientais Cardiomiopatia hipertrófica Causa de MORTE SÚBITA e Fibrilação atrial familiar (Síndrome de Brugada) Distrofia muscular associada a cardiopatia Ventriculo esquerdo NÃO COMPACTADO! Quadro clínico comum a todas Insuficiência mitral ou tricúspide funcional Arritmias ventriculares Eventos tromboembólicos Além dos sintomas congestivos clássicos

4 Abordagem ao paciente cardiopata Quanto aos sintomas cardiovasculares Dispnéia / Edema Cardiopatia Isquêmica Dor torácica Cardiopatia não isquêmica Palpitações ou Síncope Cardiomiopatia restritiva Edema precede a dispnéia Edema ascendente até ascite com turgência jugular importante (Sinal de Kussmaul) Hipertensão arterial e doença Coronariana Etapa final de qualquer outra cardiopatia Cardiomiopatia dilatada Dispnéia precede o edema. Predomina a congestão pulmonar que quando seguida de edema cursa com melhora da dispnéia após a falência do ventrículo D Pericardiopatia D. valvar tricúspide 1- Angina Estável Instável 2- Infarrto do miocárdio e suas complicações 3- Morte súbita (arritmias) 1- Isquemia com aterosclerose (aterosclerose coronariana) 2 - Isquemia não aterotrombótica Embolia coronariana, Fístula AV, Estenose aórtica e cardiomiopatia hipertrófica Causas : - Pericardite e Prolapso da valva mitral - Outras: Aneurisma da aorta torácica, pneumopatias, esofagopatias, mialgias, artralgias, psicogênicas etc MORTE SÚBITA! * Bradiarritmias -D nó sinusal -Bloqueios átrioventriculares * Taquiarritmias Taquicardias QRS estreito Taquicardia QRS largo (ver algoritmos específicos)

5 O cardiopata assintomático A importância do check up periódico Sopros cardíacos Hipertensão arterial Alterações eletrocardiográficas Prevenção das complicações cardiovasculares e da MORTE SÚBITA

6 O diagnóstico cardiológico: História e exame físico: Maior causa de erro diagnóstico! Exames complementares: ECG (repouso e esforço) Radiografias de tórax (PA PERFIL) Enzimas, BNP, Lipidograma, Glicemia Proteína C reativa, T3,T4 e TSH Imagens: Ecocardiograma, Cintilografia, TC RNM, Estudos hemodinâmicos. Testes genéticos

7 A radiografia de tórax na cardiologia AP AD VD

8 Ecocardiograma 3D Imagens cardiovasculares Ressonância magnética do coração Coronariografia

9 Lógica do diagnóstico cardiovascular Devemos procurar esclarecer as cardiomiopatias quanto a: PRIMÀRIAS - Genéticas - Mistas - Adquiridas SECUNDÁRIAS - Etiologia - Isquêmica? - Reumática? - Infecciosa / Tóxica? - Anatomia: - Valvar? - Miocárdico? - OUTROS: - Pericárdico - Endocárdico - Classe Funcional: (American Medical Association) - Sem medicação - Após medicação

10 Abordagem ao paciente cardiopata Quanto aos sintomas cardiovasculares Dispnéia / Edema Origem CARDÍACA PROCURAR Turgência venosa jugular patológica Outras Etiologias Edema precede a dispnéia Cardiomiopatia restritiva Cardiomiopatia dilatada Edema precede a dispnéia Edema ascendente até ascite com turgência jugular importante que aumenta na inspiração (Sinal de Kussmaul) Pulso paradoxal / Atrito pericárdico Insuficiência Cardíaca diastólica Dispnéia precede o edema. Predomina a congestão pulmonar que quando seguida de edema cursa com melhora da dispnéia após a falência do ventrículo D Hipertensão arterial / Álcool / Coronariopatia Baixa pressão oncótica Hipoproteinemias Nefropatias Hepatopatias Aumento da pressão hdrostática Oclusão vascular Cava Supra hepática Porta Aumento da permeabilidade Edemas inflamatórios PROCURAR ESTIGMAS CLÍNICOS NA ANAMNESE E EXAME FÍSICO

11 Edema / Ascite diagnóstico diferencial Ascite mais tardia Turgência jugular Ascite cardíaca 1. Edema de membros inferiores 2. Ascendente até ascite 3. Sempre com turgência jugular patológica 4. OBSERVAR O PULSO VENOSO 5. Dispnéia tardia por derrame pleural ou pericárdico Ascite mais precoce Outras ascites 1. HEPÁTICA / OBSTRUTIVA 1. Ascite prescede o edema 2. Sinais de insuficiência hepática 2. RENAL 1. Anemia 2. EDEMA FACIAL MATINAL 3. DISABSORÇÃO 1. Sinais de hipovitaminose 2. Alts pele e fâneros 4. TUMORES 1. Sindrome consumptiva 2. Anemia 3. Sinais particulares de cada tumor 5. Os 4 A anemia, ansiedade, acidose altitude

12 Abordagem à cardiomiopatia Segundo a etiologia Primária Originada no próprio miocárdio sem relação com as principais causas de cardiopatia. (Isquêmica, hipertensiva, reumática e valvopatias) Secundária Com causa conhecida Acompanhada ou não de Doença sistêmica Sem causa conhecida Infecciosas: Viral, bacteriana, fungica Parasitárias Espiroquuetas, ricketsias Não infecciosas: TOXICAS METABÓLICAS FAMILIARES OVERLAP com RESTRITIVA MISCELÂNEA (combinada)

13 Infecciosas: viral, bacteriana, fungica etc Metabólica: Tireopatias, acromegalia e feocromocitoma D. Depósito glicogênio, mucopolissacarídeos Carencial: Vitaminas, fosfato etc Colagenose LES, esclerodermia, vasculites etc Infiltrativas Amiloidose, sarcoidosse, câncer Neuro-musculares Miopatias Ataxia de Friedreich Tóxicas Álcool, radiação e drogas Peri-partum Classificação atual: Infecciosas: Viral, bacteriana, fungica Parasitárias Espiroquuetas, ricketsias Não infecciosas: TOXICAS Alcool, Quimioterápicos Catecolaminas, Interferon Esteróides, hematomas Metais pesados, Hidrocarbonetos METABÓLICAS Tiamina, Selênio, Carnitina Cálcio, Fosfato, Magnésio, Ferro Tireóide, Feocromocitoma Diabetes / Obesidade FAMILIARES Genético / metabólicas Miopatias, Hemocromatose Doenças mitocondriais Susceptibilidade a toxinas (polimorfismos) Associada a outras doenças sistêmicas OVERLAP com RESTRITIVA Amiloidose, Hemocromatose Hipertrófica ( burn out ) IDIOPÁTICA MISCELÂNEA (combinada) Displasia arritmogênica Não compactação de VE Cardiomiopatia periparto

14 Tipos de acometimento miocárdico Dilatada Restritiva Hipertrófica

15 Pode ser o end point de todas as outras formas de cardiopatia Cardiomiopatia Dilatada QUADRO CLÍNICO: Estigmas de ICC (Dispnéia precede o edema) Embolias sistêmica Arritmias Exame físico: Íctus globoso / desviado TERCEIRA BULHA ECG: Alterações inespecíficas RADIOGRAFIA DE TÓRAX: Cardiomegalia Congestão pulmonar ECO: Dilatação e disfunção de VE CINTILOGRAFIA: Dilatação e disfunção de VE CATETERISMO CARDÍACO: Baixo débito, dilatação de VE Pressões elevadas (VE e VD)

16 Cardiomiopatia Restritiva QUADRO CLÍNICO: Estigmas de ICC (Edema precede a dispnéia) Turgência jugular (pode ter Sinal de Kussmaul e pulso paradoxal ) ECG: Baixa voltagem, Bloqueios de condução RADIOGRAFIA DE TÓRAX: Cardiomegalia discreta ECO: Aumento da espessura ventricular esquerda com cavidades diminuidas com discreta disfunção sistólica de VE CINTILOGRAFIA: Disfunção discreta de VE em aumento ventricular CATETERISMO CARDÍACO: VE pequeno SINAL da RAIZ QUADRADA Pressões diastólicas elevadas

17 Angina piora com nitratos!! Cardiomiopatia Hipertrófica Primaria Primária ou secunária ou QUADRO CLÍNICO: Angina/ Dispnéia / Síncope Morte súbita Pulso bisferiens Íctus PROPULSIVO - quarta bulha! ECG: Critérios de HVE Sobrebrecarga sistólica BRE, isquemia, arritmias RADIOGRAFIA DE TÓRAX: Discreto aumento de VE ECO: - Hipertrofia septal assimétrica - Movimento anterior sistólica da valva mitral - Disfunção diastólica CINTILOGRAFIA: VE pequeno hipercontrátil Defeitos de perfusão (Tálio) CATETERISMO CARDÍACO: VE pequeno hipercontrátil Obstrução dinâmica do trato de saída de VE

18 Abordagem ao paciente cardiopata Quanto aos sintomas cardiovasculares Dor torácica Cardiopatia Isquêmica Cardiopatia não isquêmica 1- Isquemia com Aterosclerose (aterosclerose coronariana) 2 - Isquemia não Aterotrombótica Embolia coronariana, Fístula AV, Estenose aórtica e cardiomiopatia hipertrófica Causas : - Pericardite - Prolapso da valva mitral - Outras: Aneurisma da aorta torácica, pneumopatias, esofagopatias, mialgias, artralgias, psicogênicas MORTE SÚBITA!

19 Abordagem ao paciente cardiopata com dor torácica Cardiopatia Isquêmica TIPOS DE DOR Pleurítica Agravadas pela tosse e inspiração profunda Pericardite ou pleurite aguda ou crônica Definitivamente anginosa Provavelmente anginosa Eletrocardiograma seriado Curvas enzimas cardíacas Ecocardiograma TT D- dímero, BNP > 200 e PCR-T Cineangiocoronariografia Angina Estável Instável Infarto do miocárdio Doença Vascular torácica Assimetria de pulsos e diferença de pressão arterial nos braços Escarros hemoptóicos Edema de mifs assimétrico Radiografias de tórax Ecocardiograma TE Angio tomografia Angio ressonância Estudo hemodinâmico Definitivamente NÃO anginosa Osteomuscular: Além de agravadas pela tosse e inspiração profunda podem ser desencadeadas por compressão da parede torácica Esofagiana Agravadas por certos alimentos e decúbito Neuromusculares Procurar sinais de Herpes Zoster Osteoartrose de coluna Vícios posturais Contraturas musculares Marcadores de risco: IVE, Disfunção papilar, Dor refratária, ECG: inversão de T ou infradesnível de ST > 2mm, Arritmias ventriculares Lab: Troponina positiva, CK massa positiva ECO: Disfunção de VE (FE < 30%), Insuficiência mitral ou Alt segmentar da contratilidade

20 O ECG do infarto do miocárdio

21 Abordagem ao paciente cardiopata com arritmia cardíaca Com ou sem sintomas!! Prognóstico proporcional à disfunção ventricular SEMPRE AVALIAR COM O ELETROCARDIOGRAMA! BRADIARRITMIAS BLOQUEIOS CARDÍACOS Problemas sinusais Problemas da condução AV Bloqueios de ramo esquerdo e direito Cansaço inexplicado Tonteiras Síncope / Morte súbita COM FREQUÊNCIA CARDÍACA NORMAL ESCAPES e EXTRA-SISTOLES ATRIAIS VENTRICULARES TAQUIARRITMIAS Com QRS estreito Taquicardia sinusal Taquicardia atrial Síndrome de pré excitação Taquicardia por micro reentrada Taquicardia por macro reentrada Com QRS largo Taquicardia SUPRA coma aberrância Taquicardia VENTRICULAR Alts hemodinâmicas / Síncope / Morte súbita

22 O que considerar no paciente cardiopata com arritmia cardíaca Sintomáticos Tipos de Palpitação Ocasionais? Associada com dor torácica? Associada com drogas!! Ansiedade e sinais de hiperventilação Inicio súbito ou gradual Rápida ou com bradicardia Regular ou irregular? Tonteiras / Choque Síncope / Morte súbita RISCO DE VIDA PROPORCIONAL A DISFUNÇÃO DE VE Assintomáticos Achados no exame clínico ou ECG de rotina Excluir problemas metabólicos e drogas NÃO TRATAR SE FUNÇÃO DE VE FOR NORMAL

23 O Eletrocardiograma (ECG) nas arritmias Normal Taquicardia sinusal Ritmo sinusal Bradicardia sinusal Taquicardias paroxísticas Arritmia Torsades de pointes Parada cardiorespiratória Taquicardias ventriculares Fibrilação ventricular

24 Como abordar um paciente com sopro cardíaco Parte 1 Sistólico Diastólico Meso Ejeção Regurgitação Diastólico Diastólico Funcional Anemia / ansiedade Síndromes hipercinéticas Sem frêmito Sem irradiação Coração normal Orgânico Holo Estenose aórtica Estenose pulmonar CIA, CIV Com frêmito Irradiação típica Coração Anormal Ictus anormal ECG anormal Radiografia anormal Insuficiência mitral Dispnéia progressiva Ictus globoso Frêmito sistólico Sopro holosistólico Irradia para axila Insuficiência tricúspide Edema / ascite / hepatomegalia Onda V aumentada (jugular) VD palpável Pulso hepático

25 Como abordar um paciente com sopro cardíaco Parte 2 Sistólico Diastólico Meso Ejeção Regurgitação Funcional Anemia / ansiedade Sem frêmito Sem irradiação Coração normal Orgânico Estenose aórtica Estenose pulmonar CIA, CIV Com frêmito Irradiação típica Coração Anormal Holo Ictus anormal ECG anormal Radiografia anormal Insuficiência mitral Dispnéia progressiva Ictus globoso Frêmito sistólico Sopro holosistólico Irradia para axila Insuficiência tricúspide Edema / ascite / hepatomegalia Onda V aumentada (jugular) VD palpável Pulso hepático PROTO diastólico Insuficiência pulmonar VD aumentado Edema Insuficiência aórtica VE globoso Sinais periféricos ( ver sópros) TELE diastólico Estenose tricúspide Onda a aumentada Edema / hepatomegalia Estenose mitral VD aumentado P. pulm Sinais periféricos ( ver sópros)

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