Alterações causadoras de síncope

Transcrição

1 Alterações causadoras de síncope Kárila Scarduelli Luciano Título de Proficiência em Arritmia Clínica pela Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas SOBRAC Especialização em Arritmologia Clínica pelo InCor HCFMUSP Título de Especialista em Cardiologia pela SBC AMB Residência Médica em Cardiologia pelo ICSC SES

2 Não possuo conflitos de interesse nesta apresentação.

3 Síncope Espectro clínico variável: Geralmente situações benignas porém com grande impacto na morbidade Condições que antecedem à MSC

4 Síncope Objetivo primário: Determinar o risco de morte em pacientes com síncope

5 Síncope - Definição Perda súbita da consciência Curta duração Recuperação espontânea Associada a incapacidade de manutenção de tônus postural Secundário a hipoperfusão cerebral global

6 Classificação Etiológica da Síncope Causas neurológicas Síncope Neuromediada (reflexa) Diagnóstico diferencial de perda transitória de consciência Síncope vasovagal clássica Sem hipoperfusão cerebral global Síncope do seio carotídeo - Epilepsia Síncope situacional Hiperatividade de neurônios corticais Hipotensão - AIT / Insuficiência Ortostática vértebro-basilar Falência autonômica primária Falência autonômica secundária Hipotensão - Metabólico ortostática / Intoxicação induzida por droga Depleção de volume Diagnóstico diferencial de incapacidade de manutenção do tônus postural sem perda de consciência Síncope Cardíaca Arritmias - cardíacas Cataplexia - Hipoperfusão da Formação Reticular Ascendente Ativadora, responsável pela manutenção do estado de alerta Bradiarritmias Taquiarritmias - Quedas Doença cardíaca estrutural - Pseudosíncope psicogênica

7 Classificação Etiológica da Síncope Síncope Neuromediada (reflexa) Síncope vasovagal clássica Síncope do seio carotídeo Síncope situacional Hipotensão Ortostática Falência autonômica primária Falência autonômica secundária Hipotensão ortostática induzida por droga Depleção de volume Síncope Cardíaca Arritmias cardíacas Bradiarritmias Taquiarritmias Doença cardíaca estrutural

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9 Classificação Etiológica da Síncope Síncope Neuromediada (reflexa) Síncope vasovagal clássica Síncope do seio carotídeo Síncope situacional Hipotensão Ortostática Falência autonômica primária Falência autonômica secundária Hipotensão ortostática induzida por droga Depleção de volume Síncope Cardíaca Arritmias cardíacas Bradiarritmias Taquiarritmias Doença cardíaca estrutural

10 Classificação Etiológica da Síncope Síncope Neuromediada (reflexa) Síncope vasovagal clássica Síncope do seio carotídeo Síncope situacional Síncope Neuromediada (reflexa) Hipotensão Ortostática Falência autonômica primária Falência autonômica secundária Hipotensão ortostática induzida por droga Síncope Depleção vasovagal de clássica volume Síncope Síncope situacional Cardíaca Arritmias cardíacas Síncope do seio Bradiarritmias carotídeo Taquiarritmias Doença cardíaca estrutural

11 Síncope Neuromediada É a causa mais comum de síncopes em todas as idades Doença ou condição? Não se associa a doença neurológica ou cardiovascular Vias reflexas idênticas às relacionadas com mecanismo de proteção Grandes hemorragias, estresse extremo

12 Postura Ortostática 30% DO VOLUME SANGUÍNEO CENTRAL Força de gravidade do vol sg central é percebida pelos barroceptores (coração, circulação cardiopulmonar e carótidas) ATIVAÇÃO BARORREFLEXA Estimula SNS a produzir noradrenalina FC VASOCONTRIÇÃO ESPLÂNCNICA E PERIFÉRICA = RV, restaurar a circulação e volemia central

13 RESTAURAÇÃO DA CIRCULAÇÃO E VOLUME CENTRAL BARORREFLEXO SNA MASSA MUSCULAR VASOPRESSINA TONUS MUSCULAR Redistribuição volêmica inadequada RAA CAPACITÂNCIA VENOSA VOLEMIA

14 Síncope Neuromediada Contração no ventrículo vazio Contração vigorosa e rápida em um coração depletado de volume Aciona mecanorreceptores que estão localizados na parede inferior do VE e no VD que aumenta o tônus parassimpático e diminui o tônus simpático = Reflexo de Bezold Jarish Hipotensão Bradicardia Síncope

15 Síncope Neuromediada Síncope vasovagal clássica

16 Síncope situacional Síncope Neuromediada

17 Síncope Neuromediada Síncope por hipersensibilidade do seio carotídeo

18 Classificação Etiológica da Síncope Síncope Neuromediada (reflexa) Síncope vasovagal clássica Síncope do seio carotídeo Síncope situacional Hipotensão Ortostática Hipotensão Ortostática Falência autonômica primária Falência autonômica primária Falência autonômica secundária Hipotensão ortostática induzida por droga Falência autonômica secundária Depleção de volume Hipotensão ortostática induzida por droga Síncope Cardíaca Arritmias cardíacas Depleção de volume Bradiarritmias Taquiarritmias Doença cardíaca estrutural

19 Hipotensão Postural Posição supina Posição ortostática Deslocamento de sangue MMII Necessário ajustes compensatórios imediatos Anormalidades no SNA Incapacidade de elevar a RVP ao assumir a posição ortostática Queda na PAS > 20 mmhg ou PAD > 10 mmhg ao assumir a posição ortostática

20 Hipotensão Postural Falência autonômica primária Falência autonômica pura Atrofia de múltiplos sistemas Doença de Parkinson Falência autonômica secundária Diabetes Mellitus Insuficiência Cardíaca Uremia Hipotensão ortostática induzida por droga Diuréticos HAS meia vida longa Depleção de volume Hemorragia aguda Diarréia / vômitos

21 Teste de Inclinação Avaliar possíveis causas neurorreflexas e Hipotensão Postural Permanência em posição inclinada prolongada 60 a 70 graus favorece a ativação de mecanismos do SNA para manter o fluxo cerebral normal, apesar da força da gravidade.

22 Classificação Etiológica da Síncope Síncope Neuromediada (reflexa) Síncope vasovagal clássica Síncope do seio carotídeo Síncope situacional Síncope Cardíaca Hipotensão Ortostática Arritmias Falência cardíacas autonômica primária Bradiarritmias Falência autonômica secundária Taquiarritmias Hipotensão ortostática induzida por droga Depleção de volume Doença cardíaca estrutural Síncope Cardíaca Arritmias cardíacas Bradiarritmias Taquiarritmias Doença cardíaca estrutural

23 Síncope Cardíaca Respondem pelo pior prognóstico entre as etiologias de síncope Síncope Cardíaca: Causas arrítmicas Bradicardias Taquicardias Doença cardíaca estrutural

24 Causas Arrítmicas - Bradicardias Bradicardias Doença do nó sinusal Doença no sistema de condução AV

25 Causas Arrítmicas - Taquicardias Taquicardias Supraventriculares Ventriculares

26 Causas Arrítmicas A mesma arritmia pode causar síncope em um indivíduo e em outro não Vários fatores além da arritmia em si podem contribuir para a síncope arrítmica: Cardiopatia de base Grau de hidratação / presença de anemia / mecanismos reflexos compensatórios O risco de MSC é diretamente proporcional à disfunção VE

27 Causas Cardíacas estruturais Estenose aórtica Cardiomiopatia Hipertrófica 1:500

28 Causas Cardíacas estruturais menos comum Tamponamento cardíaco Pericardite constritiva Miocárdio não compactado Cardiomiopatia de Takotsubo Embolia pulmonar Hipertensão pulmonar

29 Causas Cardíacas estruturais menos comuns Anatômicas Coronária anômala Dissecção de aorta Coarctação de aorta Trombose de válvula mecânica Tumores cardíacos

30 Causas Cardíacas estruturais menos comuns Doenças infiltrativas Amiloidose Doença de Fabry Hemocromatose Doenças Infecciosas Miocardite Doença de Chagas Doença de Lyme Doenças Neuromusculares Ataxia de Friedreich Distrofia miotônica

31 Por onde começar Objetivo primário: determinar o risco de MSC

32 Por onde começar História Clínica Exame Físico ECG Em todos os pacientes

33 História Clínica Definir o episódio como síncope Fatores preciptantes: Situacionais Durante esforço Após esforço Posição

34 História Clínica Pródromos Crise convulsiva: fenômenos motores ou sensitivos Síncope neurorreflexa / HO: Náuseas, vômito, turvação visual, dor abdominal Síncope cardíaca: Nenhuma - traumas Palpitações Duração Síncope: segundos Crise convulsiva: até 5 minutos Recuperação

35 Exame Físico Evidências de doença cardíaca estrutural Sopros (Eao, CMH) Sinais de IC Medidas da PA Deitado / em pé (imediato / 3 min): Hipotensão postural (com reprodução dos sintomas) 4 membros: Coarctação de aorta, dissecção de aorta Massagem do seio carotídeo Monitorar FC e PA Compressão 7-10 segundos Pausa > 3 segundos / PA < 50mmHg (com reprodução dos sintomas) Contraindicação

36 Eletrocardiogr ama

37 Eletrocardiogr ama Alteração da condução intraventricular (QRS > 120ms) Bloqueio bifascicular ou trifascicular Bradicardia sinusal inapropriada, BSA, pausas TVNS Pré-excitação ventricular Síndrome do QT longo Síndrome de Brugada (Elevação seg ST V1-V3) Ondas T negativas V1-V3 + onda épsilon Ondas Q sugerindo AEI

38 Identificação da Causa Avaliação Inicial Identificação da causa em até 25% E agora?

39 Estratificação de Risco Utilização de Escore de Risco: Identificar casos de alto risco e necessidade de investigação imediata Diferenciar as síncopes cardíacas das demais A maior parte dos escores de risco baseia-se na História Clínica, Exame Físico e ECG

40 Escore de Oesil Preditores de Risco 1 ponto cada ECG anormal História prévia de doença cardiovascular Ausência de pródromos Idade > 65 anos Pontos Risco de mortalidade em 1 ano 0 0% 1 0,6% 2 14% 3 29% 4 53% Alto Risco 3 / S 88% e E 60%

41 Escore de Oesil Preditores de Risco 1 ponto cada ECG anormal História prévia de doença cardiovascular Ausência de pródromos Idade > 65 anos - Masc, 66 anos - Síncope ortostática - Pródromos - HP de mioc dilatada - ECG com BRE Pontos Risco de mortalidade em 1 ano 0 0% 1 0,6% 2 14% 3 29% 4 53% Alto Risco 3 / S 88% e E 60%

42 Escore de EGSYS Preditores de risco Pontuação Palpitação antes da síncope +4 ECG anormal e/ou cardiopatia estrutural +3 Síncope durante esforço +3 Síncope na posição supina +2 Presença de pródromos autonômicos -1 Fatores predisponentes e/ou precipitantes -1 Pontos Síncope Cardíaca <3 2% 3 13% 4 77% Pontos Mortalidade <3 2% >=3 21% S 92-95% e E 61-69%

43 Preditores de risco Escore de EGSYS Pontuação Palpitação antes da síncope +4 ECG anormal e/ou cardiopatia estrutural +3 Síncope durante esforço +3 Síncope na posição supina +2 Presença de pródromos autonômicos -1 Fatores predisponentes e/ou precipitantes -1 - Masc, 66 anos - Síncope ortostática - Pródromos - HP de mioc dilatada - ECG com BRE Pontos Síncope Cardíaca <3 2% 3 13% 4 77% Pontos Mortalidade <3 2% >=3 21% S 92-95% e E 61-69%

44 Estratificação de Risco O uso de pontuação de escores de risco pode ser razoável no manejo de pacientes com síncope Limitações dos escores: Definições inconsistentes de síncope Inclusão de pacientes com diagnósticos já identificados na avaliação inicial Combinações de eventos com diferentes fisiopatologias Alguns com pequenas amostras que limitam a confiabilidade Validação externa limitada Os escores de risco não apresentam melhor desempenho do que o julgamento clínico

45 Alto Risco MSC Exames não invasivos Exames invasivos

46 Ecocardiograma Identificação de doença cardíaca estrutural e alterações na hemodinâmica cardíaca Útil também para estratificação de risco determinando FEVE

47 Holter 24 horas Indicado para pacientes com achados clínicos ou eletrocardiográficos sugestivos de síncope arrítmica

48 Teste Ergométrico Útil para avaliação de síncope relacionada ao esforço

49 Estudo Eletrofisiológico Exame invasivo cateteres eletrodos são posicionados dentro do coração para avaliação da função sinusal, do sistema de condução e da possibilidade de arritmias atriais e ventriculares Recomendado quando há suspeita de arritmia como etiologia da síncope sem identificação em exames não invasivos

50 Outros Exames RM cardíaca Angiotomografia de coronárias Angiotomografia de tórax Cinecoronariografia

51 Outros Exames Causas neurológicas

52 Identificação da Causa Identificação da causa em até 75%

53 Resumo da Avaliação Definir o episódio como síncope História Clínica, Exame Físico e ECG = todos Estratificação de risco Exames não invasivos / EEF Resultado: Diagnóstico da síncope ou Considerar outras causas de perda de consciência / incapacidade de manutenção do tônus postural

54 "A única diferença entre síncope e morte súbita é que, na primeira, você acorda" - George Engel

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