Síncope: Como Avaliar e Tratar

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1 Síncope: Como Avaliar e Tratar Prof. Dr. Edilberto Figueiredo UFMS ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Syncope Update Europace (2004) 6, ACC/AHA/ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope (Version 2009). European Heart Journal (2009) 30, Cardio Ritmo

2 Síncope Perda transitória ria da consciência ncia devido a uma hipoperfusão cerebral global transitória, ria, caracterizada por rápido início curta duraçã ção recuperaçã ção o completa e espontânea. nea.

3 Diagnóstico incorreto de síncope Perda parcial ou incompleta da consciência, ncia, sem hipoperfusão cerebral global Epilepsia Distúrbios metabólicos (hipoglicemia( hipoglicemia, hipóxia xia, hiperventtlaçã ção com hipocapnia) Intoxicaçõ ções AIT vértebro-basilarbasilar Sem perda da consciência ncia Cataplexia Drop attacks Quedas Pseudo-síncope psicogênica AIT de origem carotídea

4 Síncope - Classificação Síncopes reflexas ou neuromediadas Vasovagal Situacionais (miccional( miccional,, pós-exercp exercício, cio, tosse,etc.) Hiper-sensibilidade do seio carotídeo Síncope por hipotensão ortostática tica (HO) Falência autonômica primária ria Falência autonômica secundária (diabetes, uremia, lesão o medular) HO induzida por drogas Depleçã ção o de volume Síncope cardíaca aca Arrítmica (bradicardia( ou taquicardia) Doenças estruturais (valvopatias( valvopatias,, congênitas, nitas, MCPH, isquemia, massas cardíacas) acas)

5 Perda transitória da consciência Avaliação inicial: História, Ex. físico, PA e ECG Certeza do diagnóstico Síncope 23 a 50% dos casos Ataque nãosincopal Confirmação Tratamento Tratamento

6 Certeza do diagnóstico Perda transitória da consciência Avaliação inicial: História, Ex. físico, PA e ECG Síncope Possível síncope neuromediada Ataque nãosincopal Ausência de doença a cardíaca aca Longa história de síncopes s recorrentes Confir- Situaçõ ções desagradáveis (sentidos, dor) mação Tempo prolongado em pé, p, ambientes cheios e quentes Associada a náuseas n e vômitosv Durante ou após s refeiçã ção Com rotaçã ção o do pescoço o ou pressão o do SC Tratamento Após s exercício cio Tratamento

7 Perda transitória da consciência Avaliação inicial: História, Ex. físico, PA e ECG Certeza do diagnóstico Síncope Possível síncope por Hip. Postural Após s se levantar Início ou mudança a de doses de drogas Tempo prolongado em pép Presença a de neuropatia ou Parkinsonismo Ficar em pép após s exercício cio Ataque nãosincopal Confirmação Tratamento Tratamento

8 Perda transitória da consciência Avaliação inicial: História, Ex. físico, PA e ECG Certeza do diagnóstico Síncope Possível síncope cardíaca Presença a de cardiopatia estrutural História familiar de MS ou de canalopatias Durante exercício cio ou deitado Palpitaçã ção o súbita s seguida de síncopes Ataque nãosincopal Confirmação Tratamento Tratamento

9 Perda transitória da consciência Avaliação inicial: História, Ex. físico, PA e ECG Certeza do diagnóstico Síncope Ataque nãosincopal Confirmação Tratamento Tratamento

10 Perda transitória da consciência Avaliação inicial: História, Ex. físico, PA e ECG Certeza do diagnóstico Síncope ECG inicial Síncope de causa arrítmica Bradicardia sinusal (FC < 40 bpm) Bloqueio sinoatrial ou pausas sinusais > 3s BAV de 2º 2 grau tipo Mobitz II ou BAVT Bloqueio de ramo alternante Taquicardia paroxística de alta freqüê üência (ventricular ou supraventricular) Disfunçã ção o de MP com pausas Ataque nãosincopal Confirmação Tratamento Tratamento

11 ECG inicial Possível síncope de causa arrítmica Bloqueio bifascicular Outros distúrbios de conduçã ção o (QRS > 0,12 s) BAV de 2º 2 grau tipo I Bradicardia sinusal (FC < 50 bpm) BSA ou pausas sinusais <3 s TV não n o sustentada Pré-excita excitação o ventricular Intervalo QT prolongado Padrão o de BRD + supra de ST (S. Brugada) T negativas de V1 a V3 + ondas epsilon Ondas Q sugestivas de infarto

12 Perda transitória da consciência Avaliação inicial: História, Ex. físico, PA e ECG Certeza do diagnóstico Síncope Diagnóstico incerto Ataque nãosincopal Alto risco Recorrente baixo risco Isolada ou rara baixo risco Confirmação Avaliação imediata e tratamento Exames p/ SNM ou cardíaca Outras avaliações desnecessárias Tratamento Tratamento cf. resultado Tratamento

13 Síncope de alto risco Doença a cardíaca aca estrutural grave Doença a coronariana Características clínicas ou ECG sugestivas de síncope cardíaca aca Comorbidades importantes Anemia grave Distúrbios eletrolíticos ticos

14 Síncope Avaliação laboratorial Métodos diagnósticos Úteis (quando indicados) Massagem de SC Tilt test Ecocardiograma Holter e grav. eventos Teste ergométrico EEF Gravador implantável Quase nunca úteis EEG TC e RM Doppler de carótidas ECGAR Cinecoronariografia Cintilografia pulmonar ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Syncope Update Europace (2004) 6,

15 Síncope Avaliação laboratorial Suspeita ou certeza de cardiopatia Sim Não Avaliação Avaliação Cardiológica autonômica Eco Holter Massagem SC Grav. eventos Tilt test Ergometria (Ergometria) EEF Gravador de eventos implantável

16 Gravador de eventos implantável (ILR) Vantagens Monitorizaçã ção o por até 36 meses Permite ativaçã ção o após s retorno da consciência ncia ou automaticamente (arritmias pré-definidas) Registro de alta qualidade durante a síncopes Limitaçõ ções Pequena cirurgia para implante Alto custo

17 Tilt Table Test Sensibilização com Isoproterenol Isosorbida 1,25 mg SL min 60-70º Positivo: queda de 30mmHg ou mais na PA sistólica, com síncope ou pré-síncope Respostas positivas: Cardioinibitória Vasodepressora Mista

18 Tilt Test Tilt test Resposta cardioinibitória ' 4' 8' 12' 16' 20' 20'30" PA sistólica PA diastólica FC

19 Tilt Test Tilt test Resposta vasodepressora ' 4' 8' 12' 16' 20' 24' 26' 27' PA sistólica PA diastólica FC

20 Tilt test Resposta mista ' 4' 8' 12' 16' 20' 24' 28' 32' 34'30'' 36' 37 30'' PA sistólica PA diastólica FC

21 Teste Ergométrico Indicado nas síncopes s durante ou logo após esforço Síncope durante exercício cio cardíaca aca (às( vezes vasodilataçã ção o reflexa exagerada -> hipotensão o sem bradicardia) Síncope após s exercício cio falência autonômica ou neuro-mediada (hipotensão o + bradicardia ou assistolia) ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Syncope Update Europace (2004) 6,

22 EEF na síncope Avaliaçã ção o da funçã ção o sinusal Avaliaçã ção o da conduçã ção o AV Estimulaçã ção o ventricular programada Estimulaçã ção o atrial programada

23 Causas de síncope 61% Neuro mediada cardíaca aca? 18% 18% 3% neuropsiquiátrica

24 Síncope Reflexa Imprevisível ou de alta frequência Tratamento da síncope Previsível ou de baixa frequência Avaliação diagnóstica Síncope Cardíca Arrítmica Doença estrutural Inexplicada, de alto risco para MS Ex. DAC, CMPD, CMPH, Canalopatias Considerar tratamento específico ou tardio, guiado pela documentação do ECG Educação, tranquilizaçao do paciente, evitar gatilhos Tratamento da arritmia específica Tratamento da doença de base Considerar a possibilidade de CDI, de acordo com as diretrizes

25 Síncope Reflexa - Tratamento Meta: prevençã ção o de recorrências e lesões associadas (qualidade de vida e não n o o prolongamento da sobrevida) Educaçã ção o e tranquilizaçã ção o com relaçã ção à natureza benigna da síncopes Reconhecer e evitar os gatilhos. Reconhecimento dos sintomas prodrômicos Manobras para abortar o episódio (deitar-se e elevar as pernas, manobras de contrapressão) o) Aumento da ingestão o de sal e água Cuidado com agentes que abaixam a PA

26 Síncope Reflexa Opções terapêuticas Drogas Beta-bloqueadores Fludrocortisona Vasoconstrictores alfa-agonistas agonistas Paroxetina Marcapassos Manobras de contrapressão Tilt training

27 Circulation 2006;113: pacientes 5 de 6 estudos randomizados de longo prazo não n demonstraram superioridade dos β-bloqueadores em relaçã ção o ao placebo.

28 Pacientes estudados = 33 J Am Coll Cardiol 2005;45:484-8 Placebo Fludro Tem sido utilizada principalmente nos casos com resposta vasodepressora pura ou predominante, mas não n o háh evidências que apoiem o uso.

29 Vasoconstrictores Alfa-agonistas Midodrina e etilefrina (Efortil ) Trabalhos com uso prolongado não n o mostraram resultados positivos. Kaufman et al. Dose única de midodrina 1 h antes do Tilt, com reduçã ção o das síncopes. s

30 68 pacientes J Am Coll Cardiol 1999;33: Follow-up: 2 anos Pode reduzir a ansiedade, que precipita os eventos Resultados não confirmados em outros estudos P<0,001 P<0,0001

31 223 pacientes J Am Coll Cardiol 2006;48: P<0,005 Cruzamento das pernas Aperto das mãos m e tensão o nos braços Induzem aumento da PA durante a fase de síncope iminente

32 (PACE 2002; 25: ) Bons resultados em pacientes jovens, altamente motivados No mínimo m 3 meses Baixa aderência 4 estudos controlados não n o mostraram capacidade de alterar os resultados do Tilt Test

33 Marcapasso na SNC 5 estudos multicêntricos, contraditórios rios Seleçã ção o dos pacientes baseada no Tilt Test 318 pacientes avaliados Estudos com grupo controle sem MP reduçã ção o de 84% Estudos duplo-cegos reduçã ção o de 17% Não o tem efeito no componente vasodepressor

34 2,5 s 6,0 s 9,0 s

35 Marcapasso na SNC ISSUE 2 Seleçã ção o dos pacientes baseada em documentaçã ção o da assistolia na síncopes 103 pacientes com síncope s documentada 47 Bradi - MP 13 Bradi sem MP ISSUE 3 MP implantado Randomizaçã ção: MP On vs OFF

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