INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

Transcrição

1 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO Leonardo A M Zornoff Departamento de Clínica Médica

2 Definição Injúria irreversível do tecido cardíaco em consequência de baixa perfusão tecidual

3 IAM - Fisiopatologia < 10% 90% Aterosclerose Outros

4 DAC Manifestações Clínicas DAC Insuficiência Coronariana INSUFICIÊNCIA CORONARIANA CRÔNICA SÍNDROME ISQUÊMICA AGUDA Cardiopatia isquêmica Angina estável Angina instável/ IAM sem supra ST IAM com supra ST Morte Súbita

5 IAM com supra de ST Fisiopatologia Fatores Extrínsecos Fatores Intrínsecos Placa Vulnerável Perda da integridade Trombo Oclusivo

6 Complicações da Placa Aterosclerótica Ruptura

7 Determinantes da Vulnerabilidade da Placa 1) Fatores extrínsecos Alterações hemodinâmicas Alteração da hemostasia 2) Fatores intrínsecos (Composição da placa) Capa fibrosa fina Grande número de macrófagos Núcleo de gordura volumoso (>50%)

8 Determinantes da Vulnerabilidade da Placa Placa vulnerável Placa estável Células inflamatórias Núcleo lipídico grande Capa fibrosa fina Núcleo lipídico pequeno Capa fibrosa espessa Implicações: detecção da placa instável e estabilização da placa

9 IAM - Fatores de Risco Interheart 90% dos casos de IAM em 52 países APO B/APO A1 (LDL/HDL) Tabagismo Diabetes melito Hipertensão arterial sistêmica Obesidade abdominal Estresse psicosocial Consumo de frutas e vegetais Consumo moderado de álcool Atividade física

10 IAM - Diagnóstico Revisado Elevação das troponinas (>2xx normal) + Sintomas de Isquemia ou ECG (Supra de ST, onda Q ou novo BRE) ou Imagem (Anormalidades regionais de movimentação)

11 Evolução Temporal da Morte Celular Miocárdica Endocárdio Cavidade VE 1 HORA 2 HORAS 3-4 HS Epicárdio 4-6 HS Reimer et al. Circulation 1977; 56:

12 Papel do Trombo Oclusivo na Fisiopatologia do IAM Estudos Angiográficos IAM transmural (< 6 hs) 90% Trombose coronária oclusiva DeWood et al. N Engl Med J 1980; 303:

13 Tratamento do IAM com Supra ST Injúria Isquêmica (Reperfusão)

14 Reperfusão: Indicações Dor precordial típica >20 min e 12 horas E Supra de ST em pelo menos 2 derivações que explorem a mesma parede

15 Técnicas de Reperfusão Fibrinólise < 2 hs de sintomas Angioplastia Melhores Resultados

16 Reperfusão: Consequências Bloqueio de ramo esquerdo Prasad et al. Circulation 2009; 120: 2105

17 Reperfusão: Consequências tamanho do infarto aneurisma estabilidade elétrica remodelação ventricular disfunção ventricular mortalidade

18 Reperfusão: Consequências TIMI 0 Oclusão TIMI 1 Penetração TIMI 2 Fluxo lento TIMI 3 Fluxo normal 9,3% Mortalidade (%) p= vs TIMI 0/1 6,1% p< vs TIMI 0/1 p< vs TIMI 2 3,7% Braunwald 2001

19 Critérios de Reperfusão Melhora da dor Restauração de estabilidade hemodinâmica Restauração de estabilidade elétrica Melhora do supra ST (>50%)

20 Reperfusão: Consequências Injúria por reperfusão - Injúria que ocorre como resultado direto da restauração do fluxo sanguíneo coronário Significado clínico - Disfunção Cardíaca (Miocárdio Atordoado) - Responsável por ± 50% do tamanho final do infarto - Arritmias (Benignas/Malignas)

21 Lesão por Reperfuão Mecanismos Estresse oxidativo Inflamação Injúria Mitocôndria Ca

22 Miocárdio Atordoado Histórico Heydrickx, 1975 Disfunção contrátil pós-isquemia (oclusão coronária): 5 min disfunção mecânica 3 hs 15 min disfunção mecânica 6 hs Braunwald e Kloner, 1982 Miocárdio atordoado

23 Miocárdio Atordoado Definição Disfunção ventricular prolongada devida a breve período de isquemia

24 Miocárdio Atordoado Conceito Dois requisitos: 1) A disfunção mecânica, não importando a gravidade ou a duração, é totalmente reversível 2) A disfunção não é causada primariamente pelo déficit de perfusão

25 Miocárdio Atordoado Mecanismos Isquemia/Reperfusão EROs Ca Proteínas Lipídios Proteases Proteólise (troponina I/α-actina) Disfunção Cardíaca

26 Miocárdio Atordoado Prevalência Disfunção Reversível/Fluxo Normal Diagnóstico do Miocárdio Atordoado Difícil Pouco Utilizado Prevalência Desconhecida

27 Miocárdio Atordoado Prevalência 249 pacientes IAM anterior Terapia de referfusão Disfunção sistólica com FE < 55% Ecocardiograma (dias 1,14 e 90) 22% recuperação completa 53% recuperação parcial Solomon SD Ann Int Med 2001

28 Lesão por Reperfusão Estresse Oxidativo NADPH Oxidase Xantina Oxidase Catecolaminas Cicloxigenase Citocromo P450 Glicose Oxidase Lipoxigenase TE Mitocondriais

29 Lesão por Reperfusão Sistemas Antioxidantes Glutationa Reperfusão Catalase Tioredoxina

30 Lesão por Reperfusão Estresse Oxidativo Produção EROs Sistemas Antioxidantes Reperfusão Reperfusão Estresse oxidativo

31 Lesão por Reperfusão Estresse Oxidativo Isquemia/Reperfusão EROs Proteínas Lipídeos Lesão Celular

32 Lesão por Reperfusão Cálcio Cálcio Ativador Contração Agente Agressor

33 Lesão por Reperfusão Cálcio Isquemia/Reperfusão Na-K-ATPase Na-H Na Ca (Na-Ca) Na Calpaínas (1) Lesão Celular

34 Lesão por Reperfusão Mitocôndria Isquemia/Reperfusão Poros Mitocondriais Permeabilidade Mitocondrial Lesão Celular

35 Lesão por Reperfusão Inflamação Isquemia/Reperfusão Leucócitos Complemento Moléculas de Adesão Citocinas AA Epicárdica Pérvia E Disfunção Microvascular No-reflow Lesão Celular

36 Reperfusão e Morte Celular Isquemia/Reperfusão Lisossomos Catepsinas FAS Caspases ATP Alt. iônicas Degeneração vacuolar Fragmentação DNA (membrana íntegra) Integridade membrana Autofagia Apoptose Necrose

37 Processos Biológicos da Morte Celular por Reperfusão Resumo Ativação de Sinalização Intracelular Permeabilidade Mitocondrial Disfunção Microvascular Morte Celular

38 Cardioproteção Manipulação de eventos bioquímicos, moleculares e celulares durante a isquemia/reperfusão com o objetivo de diminuir a morte celular

39 Lesão por Reperfuão Abordagem Terapêutica Antioxidantes Antiinflamatórios Efeito - Antagonistas Na-H Moduladores Metabolismo Bloqueador Ca Bloqueador Mitocondrial

40 Lesão por Reperfuão Abordagem Terapêutica Inibidores do complemento Antilinfócitos Hipotermia Estimuladores da autofagia Efeito - Inibidores da apoptose Estimuladores da adenosina Estimuladores de K Moduladores do ON

41 Lesão por Reperfusão Significado Clínico Prasad et al. Circulation 2009; 120: 2105

42 Conclusão A terapia de reperfusão é a principal medida no tratamento do infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST