Condutas no IAM com Instabilidade Hemodinâmica

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1 Condutas no IAM com Instabilidade Hemodinâmica CURSO NACIONAL DE RECICLAGEM DA REGIÃO SUL FLORIANÓPOLIS - SC Dr. Alvaro Moura Prof. Adjunto Medicina UFPR Hemodinâmica H. N. Sra. Graças

2 Causas de Choque Cardiogênico 3,4 1,7 7,5 8,3 4,6 IM aguda CIV falência VE Inf. VD isolado tamponamento outros 74,5 Hochman et al.jacc 36:1063, 2000

3 Registro SHOCK Mortalidade por categorias de choque 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 87% 65% 60% 59% 55% 55% 55% todos F. VE CIV IM I. VD Tamp. outros Hochman et al.jacc 36:1063, 2000

4 CIV

5 CIV - mortalidade hospitalar Registro SHOCK 100% 95% 96% 90% 85% 80% 81% 75% 70% cirurgia (n=31) clínico (n=24) Manon et al.jacc 36:1110, 2000

6 IM aguda

7 IM aguda mortalidade hospitalar Registro SHOCK 80% 70% 60% 55% 71% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 39% total (98) c/ cirurgia (43) s/ cirurgia (55) Thompson et al.jacc 36:1104, 2000

8 Estudo SHOCK Infarto Agudo do Miocárdio 36h Choque 18h Randomização Revascularização de emergência estabilização médica inicial - BIA/ Drogas de suporte - Possível trombólise inicial - ATC/CRM de emergência em 6 h - BIA/ Drogas de suporte - Trombólise salvo CI - Possível revasc. > 54h Hochman et al. NEJM 341:625, 1999

9 Estudo SHOCK Achados angiográficos 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 64% 65% 22% 24% 23% 18% 13% 8% 1% 3% s/ doença 1 vaso 2 vasos 3 vasos tronco revasc. clínico Hochman et al. NEJM 341:625, 1999

10 Estudo SHOCK Grupo de revascularização de emergência (N=152) ATC/CRM Angio n=147 (97%) N. Angio n=5 (3%) Revascularização n=132 (87%) N. revascularização n=15 (13%) ATC n=75 (49%) 0,9 horas CRM n=57 (38%) 2,7 horas Hochman et al. NEJM 341:625, 1999

11 Estudo SHOCK Sobrevida (N=302) Mortalidade (%) P=0,11 P<0,03 P<0, revasc. clinico dias 6 meses 12 meses Hochman et al. NEJM 341:625, 1999

12 Estudo SHOCK Mortalidade revascularizados >75 anos ,2 53,1 56,3 30 dias 6 meses Clínico Revasc. Hochman et al. NEJM 341:625, 1999

13 Estudo SHOCK Mortalidade de 30 dias após ATC 120% 100% 100% 80% 78% 60% 40% 38% 39% 34% 55% Sucesso Insucesso 20% 0% <50% estenose Fluxo TIMI 2/3 Fluxo TIMI 3 Sanborn et al.circ 100:I-370, 1999

14 Estudo SHOCK Mortalidade hospitalar com uso de BIA e trombólise 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 77% 63% 53% 47% N BIA/tromb. BIA Tromb. BIA/Tromb. Hochman et al. NEJM 341:625, 1999

15 Estudo SHOCK Sobrevida baseada no tipo de revascularização ,6 57, ,9 46,8 % ATC CRM dias 0 1 ano Hochman et al. NEJM 341:625, 1999

16 Estudo SHOCK Classe funcional NYHA e estabilidade Clínico Revasc. NYHA classe I/II 2 semanas da alta 62,5% 75,9% 1 Ano após o IAM 80% 85,2% Seguimento Permaneceram estáveis 44% 71% Pioraram ou morreram 34% 15% Hochman et al. NEJM 341:625, 1999

17 Diretrizes ACC/AHA Tratamento de IAM e instabilidade hemodinâmica Classe I Fluidos, suporte inotrópico, BIA, ecocardiograma, monitorar PA invasiva. Reperfusão mecânica com ATC ou CRM se <75 anos (<18 horas do choque). Correção cirúrgia de defeitos. Trombolíticos se não indicada conduta invasiva. Antman EM, et al. Circ 110:588,2004

18 Diretrizes ACC/AHA Tratamento de IAM e instabilidade hemodinâmica IIa III Revascularização precoce em pacientes selecionados >75 anos com bom estado funcional e < 18 horas do choque. I bloqueador. Antagonista canal de cálcio. Antman EM, et al. Circ 110:588,2004

19 Diretrizes ACC/AHA Tratamento hipotensão Baixo débito choque cardiogênico Verificar PA PAS > 100 PAS s/sinais de choque PAS C/ sinais de choque PAS <70 C/ sinais de choque NTG mcg/min Dobutamina 2-20 mcg/kg/min Dopamina 5-15mcg/kg/min Norepinefrina 0,5-30 mcg?min Antman EM, et al. Circ 110:588,2004

20 Tendências na conduta de choque NRMI: 1995 e Cateterismo cardíaco (%) 51,5 74,4 BIA (%) 39,2 39,2 Trombolíticos (%) 19,9 5,6 ATC Primária (%) 27,4 54,4 CRM (%) 11,5 8,8

21 Conclusões I: Conduta no choque cardiogênico Ecocardiograma para detectar defeitos mecânicos. Swan para determinar pressões, DC e resistências. No caso de bradicardia acentuada e não responsiva MP Idade >75 anos: BIA (trombolíticos), Swan, drogas suporte. Idade <75 anos: BIA e cateterismo (cuidado com quantidade de contraste).

22 Conclusões II: Conduta no choque cardiogênico ATC de lesão culpada, se não houver melhora, intervir em outras lesões. Cirurgia recomendada: Insucesso ATC. Tronco ou 3 vasos. Defeitos mecânicos. Na persistência considerar outro dispositivo de apoio ao VE e transplante cardíaco.