Transfusão no Paciente Anêmico

Transcrição

1 Transfusão no Paciente Anêmico Dante M. Langhi Jr Disciplina de Hematologia e Hemoterapia Faculdade de Ciências Médicas Santa Casa de São Paulo 2007

2 Transfusão de Hemácias Procedimento médico muito comum Parte necessária da prática médica diária Considerações: Segurança Custo

3 Transfusão de Hemácias Liberação de O 2 aos tecidos Melhora oxigenação tecidual

4 Transfusão de Hemácias Uso varia amplamente Concentração de Hb Freqüentemente único gatilho para Tx (Transfusion Medicine 2000;10: )

5 Mecanismos de adaptação à anemia Mudança na curva de dissociação da Hb Alterações hemodinâmicas

6 Mecanismos de adaptação à anemia Desvio da curva de dissociação da Oxihemoglobina Início - Hb 9,0 g/dl Proeminente - Hb < 6,5 g/dl 2,3 DPG

7 Mecanismos de adaptação à anemia Débito cardíaco Redistribuição do fluxo sangüíneo

8 Tolerância à Anemia Cães e babuínos: Hemodiluição normovolêmica Toleram Hb entre 3 e 5 g/dl sem efeitos colaterais (Surgery 1988;103: )

9 Tolerância à Anemia Cães: Estenose coronariana crítica induzida Hemodiluição isovolêmica Hb 6 / 7 g/dl Alterações isquêmicas no ECG e deteriorização da função cardíaca (J Thorac Cardivasc Surg 1993;105: )

10 Tolerância à Anemia Transfusão restaura função contrátil e a extração de O 2 (J Thorac Cardivasc Surg 1993;105: )

11 Tolerância à Anemia Humanos voluntários: (n = 9) Hemodiluição isovolêmica Função cognitiva nl Hb 7 g/dl Alteração súbita Hb < 7 g/dl Reversível com auto-tx e nível de Hb 7 g/dl (Anesthesiology 2000;92: )

12 Tolerância à Anemia Reserva de O 2 do organismo: Excede de 2 a 4 vezes necessidade de O 2 de repouso 200 a 300 ml/min

13 Risco Associado à Anemia Pacientes Cirúrgicos: Mortalidade operatória inversamente relacionada a Hb pré-operatória Alta relação com perda intra-operatória Significantemente nos indivíduos com dç. cardiovascular associada p = 0,03 (Lancet 1996;348: )

14 Risco Associado à Anemia Revascularização do Miocárdio (n = 6980) Nível nadir de Ht X Mortalidade Tendência a risco de morte em indivíduos com Ht < 23% Indivíduos com Ht < 19% - Mortalidade 2 X > que Ht 25% (Ann Thorac Surg 2001;71: )

15 Risco Associado à Anemia Revascularização do Miocárdio (n = 2202) Ht 34% pós-op. Imediato - risco IAM Ht < 24% pós-op. Imediato - risco IAM (J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116: )

16 Risco Associado à Anemia Pacts. 65 anos hospitalizados com IAM (n=78.974) Baixos valores de Ht. na admissão > freqüência de eventos intra-hospitalar: Choque Falência cardíaca Morte (N Engl J Med 2001;345: )

17 Risco Associado à Anemia Estudos: Resultados conflitantes e falha em definir Gatilho Transfusional Inequívoco

18 Transfusão de Hemácias Gatilho Transfusional: Historicamente Hb 10 g/dl Ht 30% (Surg Gynecol Obstet 1942;74: )

19 Transfusão de HMC Erro Médico X Mortalidade EUA Pacientes hospitalizados ± pacientes / ano (Crit Care Med 2004;32:290-)

20 Erro Médico X Mortalidade Causa Primária: Sistema de Cuidado Médico Fora de Moda (Crit Care Med 2004;32:290-)

21 Transfusão de Hemácias Eficácia da Tx: consumo de O 2 tecidual Não demonstrado consistentemente (Crit Care Med 1993;18: )

22 Transfusão de Hemácias HMC estocada: 2, 3 DPG - Afinidade da Hb pelo O 2 ATP - Deformabilidade Hmc Fluxo

23 Tempo de Estoque Pacs. Sépticos: Hmc > 15 dias > isquemia esplâncnica X Hmc < 15 dias Camundongos Sépticos: (Jama 1993;269: ) Hmc fresca captação sistêmica de O 2 Hmc 28 dias Falha (Crit Care Med 1997;25: )

24 Riscos Associados à Transfusão Últimas décadas Grandes avanços na segurança transfusional Sangue Produto Seguro

25 Risco Residual 1:10 Risco/Unidade Contaminação Bacteriana (PLTs) TRALI 1:100 1: Erro de Identificação (RBCs) HIV HCV HBV Freqüência aproximada 1: : : TRALI Contaminação Bacteriana (PLTs) Erro de Identificação (RBCs) FATAL FATAL FATAL 1: : : :

26 Risco Associado à Transfusão TRIM (Imunomodulação) Tx. Alogeneica recurrência de câncer infecção peri-oper. ± 10% Risco (Blood 2001;97:1180-)

27 Transfusão X Sobrevida Pacientes críticos (Hb média pré- Tx = 8,6g/dL) (Crit Care Med 2004;32:39-52)

28 Transfusão X Sobrevida Transfusão X Sobrevida a longo prazo (Transf 2004;44: )

29 Transfusão X Sobrevida Sobrevida a longo prazo após Tx. X Unidades transfundidas (Transf 2004;44: )

30 Tx. Pacientes Críticos X Sobrevida Estratégia liberal (Hb 10) X Estratégia restritiva (Hb 7) (N Engl J Med 1999;340: )

31 Tx. Pacientes Críticos X Sobrevida Tx. Restritiva Pacts. 55 anos / APACHE < 20 Mortalidade em 30 dias menor Restritiva 22,2% Liberal - 28,1% p < 0,05 (N Engl J Med 1999;340: )

32 Transfusão X Sobrevida Síndrome Coronariana Aguda e anemia Mortalidade (30 dias) 3,94 X > pacts. transfundidos (JAMA 2004,october;292: )

33 Conclusões Grande variedade de situações de uso, torna impossível definir limiar único para transfusão de Hemácias.

34 Conclusões Estratégia conservadora: Não aumenta mortalidade Não altera taxa de eventos cardíacos Não altera período de hospitalização

35 Conclusões Necessário estudo de larga escala, randomizado e controlado, especificamente para pacientes de maior risco Doença Cardíaca Doença Isquêmica Idosos

36 Conclusões Necessário estudo controlado comparando uso de sangue estocado e leucodepletado X sangue fresco leucodepletado

37 Conclusões Monitorização da adequação funcional da oxigenação do coração e do cérebro, durante anemia aguda, levarão a substituição de gatilhos arbitrários baseados nos valores de Hb, para gatilhos fisiológicos da transfusão de Hemácias