SUPORTE TRANSFUSIONAL NA ANEMIA DA PREMATURIDADE. Claudia Naufel Terzian

Transcrição

1 SUPORTE TRANSFUSIONAL NA ANEMIA DA PREMATURIDADE Claudia Naufel Terzian

2 Declaro NÃO ter Conflito de Interesse

3 Sumário Eritropoiese Fisiopatologia Sintomas Suporte Transfusional Riscos Estratégias para Redução de Risco Recomendações

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5 Eritropoiese

6 Eritropoiese Características das Hemácias do neonato: Vida média menor RNT 60 a 70 dias ; RNPT 35 a 50 dias Mais resistentes lise osmótica Maior VCM Mais susceptíveis a lesão oxidativa Esfregaço : RBC dismórficos (43% tem aparência discóide nl) HbF substituida por HbA nas primeiras semanas de vida Produção diminui nos primeiros dias de vida (EPO) Hemostase do Ferro

7 Fisiopatologia MULTIFATORIAL Menor sobrevida das hemácias (60-80 dias RNPT) HbF > afinidade oxigênio Crescimento rápido Deficiências nutricionais (ferro, acido fólico, cobre, vit.e) Deficiência de EPO Espoliação sanguínea iatrogênica Comorbidades (doenças inflamatórias, infecciosas, etc)

8 Definição DEFINIÇÃO/CARACTERÍSTICAS: Concentraçao de Hb e Ht menor que 2 x o DP RNPT a anemia é mais precoce e prolongada Manifesta-se entre a 2ª e a 6ª semana de vida Recuperação entre 3 e 12 semanas de vida pos natal Anemia Normocítica e Normocrômica Reticulocitopenia (Hipoplasia MO) Redução níveis séricos de EPO

9 Nadir Hb (g/dl) HT (%) RNT 6-12 sem 9, RNPT 1200/1500 gr 5-10 sem 8, RNPT < sem 6,5-9,0 21

10 Sintomas Assintomáticos Hiporreatividade Letargia Atraso ponderal Taquicardia Taquipnéia Apneia Recusa alimentar

11 Conduta: Suporte Transfusional

12 Suporte Transfusional 45-75% dos RNPT recebem Tx de CH 80% ou mais dos RNPTMBP recebem tx 90% das transfusões anemia espoliativa (volemia 100 ml/kg) Protocolos - Guia Prática Transfusional Considerar parâmetros clínicos e laboratoriais

13 Suporte Transfusional Hemoglobina A melhor oferta de O 2 aos tecidos Sepse e ventilação mecânica Diminuem a tolerância a anemia Cálculo do Oxigênio disponível (O 2 D) O 2 D=[0,54 + (0,005 x IG corrigida 2 )] x Hb g/dl O 2 D > 7 ml/dl Não Transfundir 6 < 7 ml/dl Transfundir se não recebeu transfusão 30 dias < 6 ml/ dl - Transfundir

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15 Suporte Transfusional HEMOCOMPONENTE Não há indicação de Sangue Total Ht 65 a 80% Irradiadas (< 1200 gramas) CMV negativas ou leucorreduzidas (<1200 gramas) HbS negativa Isogrupo (Ag A e B)

16 Suporte Transfusional HEMOCOMPONENTE Volume ml/kg (TACO) Pequenos volumes não precisam ter menos de 7 dias Regra valida apenas EXT Temperatura 20 a 30 º C Infundir a 2,5 ml/mim Transfundir em até 4 horas Controle RIGOROSO da velocidade de transfusão

17 Suporte Transfusional HEMOCOMPONENTE Hemacias Lavadas (grandes volumes, reações alérgicas ) Transfundir em 4 hrs (24 hrs se refrigerada) Transfusões múltiplas Vincular a unidade exposição a múltiplos doadores VEDADA a manipulação na unidade neonatal

18 Suporte Transfusional: testes pré Transfusionais Amostra Materna 1 ml de amostra do RN em EDTA ( tipagem direta e TAD) Sem amostra da Mãe 2 ml de amostra do RN em EDTA ( tipagem direta e TAD) Se não houver gel 3 ml de amostra RN Tipagem direta (sem necessidade da reversa) Amostra Materna dispensa eluato PAI materno negativo não é necessário compatibilizar Nova amostra após 4 meses

19 Riscos

20 Efeitos adversos

21 Total 4882 neonatos incluidos Total de 51,6% receberam transfusão Enterocolite Necrotizante e HIV VI

22 TRANSFUSÃO NA PRIMEIRA SEM É UM FATOR DE RISCO INDEPENDENTE MORTALIDADE NO 1 MES DE VIDA Maior número de Tx : relacionada aumento morte e ROP Aumento de ENC alteração da oxigenação e perfusão mesentérica durante a Tx (TRAG) Broncodisplasia Mas Melhor desenvolvimento cognitivo

23 Estratégias para Redução dos Riscos

24 Estratégias para Redução dos Riscos Evitar a Prematuridade Clampeamento tardio cordão Critérios restritivos Minimizar o desperdício de Sangue: Indicação Criteriosa de Exames Laboratoriais Uso de sangue placentar para as primeiras análises Monitorização não invasiva Uso de microtécnicas (reduz em 35 a 50%) Nutrição adequada (ferro) Administração de EPO (r-epo)

25 Critérios Restritivos

26 Critério Restritivo Semana Sem O 2 Com O 2 Primeira 10 11,5 Seguda 8,5 10 Terceira 7,5 8,5 Transfundir volumes maiores (20 ml/kg) reduz o risco de exposição a doadores (2b) Reduz em até 16 ml/kg volume total transfundido /RN 18% número de transfusões Efeito superior ao uso de EPO

27 Gatilho ideal para Neonatos? Resultados conflitantes e limitados

28 Eritropoietina Uso precoce reduz a necessidade transfusional Uso rotineiro Não é recomendado (1 A) A pesar da EPO reduzir o número de transfusões a exposição a doadores não se reduziu e aumento risco de RoP grave Considerar se os pais se negam à transfusão

29 Tempo de Clampeamento do Cordão Clampeamento tardio ( segundos) relaciona-se com reducão das transfusões de CH Recomendado para TODOS os RN que não necessitem de reanimação na sala de parto (evidencia 1A) Não há evidências suficientes em relação aos beneficios da ordenha do cordão (evidencia 2b)

30 Suplementação com Ferro Não há evidências que o uso de suplementação com Fe reduz a necessidade transfusional Suplementação em doses fisiológicas é recomendada para prevenir a anemia carencial

31 Monitorização Não Invasiva Nao há evidência de que a monitorização não invasiva reduz a necessidade transfusional MAS reduz a necessidade de amostras de sangue para exames laboratoriais Point-of-care : deve ser considerado. Requer suporte do laboratório Bioquímico e estar de acordo com os standards de acreditação

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34 Recomendações Práticas Clampeamento tardio do cordão (30 a 180 segunos); (Grade A) Ordenha, não é recomendado de rotina (Grade B) Reduzir perdas: limitar a flebotomia, microtecnica, monitorização não invasiva (Grade B)

35 Recomendações Práticas Manter Hb/Ht alto Uso de guidelines adaptados a realidade do serviço Gatilho Hb 10 g/dl ou 8,5 g/dl, respectivamente na primeira e segunda semanas de vida. Pacientes com necessidade de suporte ventilatório gatilhos maiores. Volume a ser transfundido 20 ml/kg, se não houver risco de descompensação hemodinâmica (grade D)

36 Recomendações Práticas Transfusões de CH não devem ser utilizadas para reduzir episódios de apneia e/ou melhorar ganho ponderal nos RNPT que estiverem com nível de Hb adequado EPO não é recomendada na rotina. Mas pode ser usada quando os pais não permitem a transfusão (Grade A) Suplementação Fe, não reduz o número de transfusões. Previnem a anemia carencial (grade D)

37 Desafios Não há critério clínico e laboratorial que pode indicar ou contraindicar definitivamente a tx = combinação de fatores Idade do Produto ainda é controverso Adotar guidelines adequados ao serviço TOP estudo multicêntrico, 2012 a 2017

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