Doença dos Eritrócitos

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Natan Carlos Benevides
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1 Doença dos Eritrócitos Os Reticulócitos Introdução... 2 Avaliação de Anemia com Presença e Ausência de Reticulocitose

2 OS RETICULÓCITOS Introdução As anemias podem ser resultantes de falhas na produção de eritrócitos, perda aguda de sangue, ou destruição excessiva de eritrócitos. Uma das formas mais sensíveis de distinguir a causa da anemia entre as etiologias acima é avaliar a resposta da eritropoiese por meio da contagem de reticulócitos. Sob condições normais, cerca de 1% dos eritrócitos são substituídos diariamente por células jovens os reticulócitos. Essas células contêm RNA polirribossômicos que se coram com corantes vitais: azul de crezil brilhante e novo azul de metileno. Sob circunstâncias patológicas que serão apresentadas, os corantes usuais da rotina hematológica: Leishman, Wright, May-Grunwal, ou Giemsa, podem mostrar os reticulócitos discretamente maiores que os eritrócitos e com cor cinza pálido, caracterizando a policromasia (figuras 1 e 2). Figura 1. Eritrócito com policromasia em esfregaço de sangue periférico corado com coloração rotineira (base de azul de metileno e eosina). A policromasia geralmente indica reticulocitose. No presente caso observa-se que a célula com policromasia é maior que os eritrócitos, tratando-se portanto de um reticulócito. A policromasia, cuja cor é diferente daquele do eritrócito maduro, se deve à presença de RNA ribossômico nos reticulócitos. Figura 2. Sangue incubado com azul de crezil brilhante a 1% e disposto diretamente em esfregaço. Observa-se que há reticulocitose acentuada com anisocitose de reticulócitos e de eritrócitos maduros. O presente caso é de anemia falciforme. 2

3 A coloração de reticulócitos se faz misturando 100 ml de sangue com 50 ml de azul de crezil brilhante a 1% (ver item "Contagem de Reticulócitos" capítulo "Técnicas Laboratoriais), incubando a 37 o C por 15 a 30 minutos. Após o período de incubação se faz o esfregaço e procede a análise microscópica com objetiva de aumento 100x (imersão), inicialmente observando-os qualitativamente (figura 3) e posteriormente quantitativamente. A avaliação qualitativa permite que se tenha noção da presença normal, elevada ou diminuída dessas células, bem como de sua morfologia: micro, macro, megalo ou normal. Figura 3. Sangue incubado com azul de crezil brilhante a 1% e disposto em esfregaço "contra-corado" com Giemsa-May Grunwald. Trata-se de reticulocitose de anemia hemolítica na deficiência de G-6PD. Há alguns eritrócitos com corpos de Heinz (setas). A contagem de reticulócitos geralmente é avaliada porcentualmente em relação aos eritrócitos, ou seja, contam-se os reticulócitos em dez campos microscópicoss (aumento 100x), contrapondo ao número de eritrócitos em cada campo; somam-se o número de reticulócitos contados nos 10 campos e o número de eritrócitos também contados nessess campos, e dessa relação se extrai a porcentagem (ex.: 100 reticulócitos/2000 eritrócitos = 5% de reticulócitos). Em geral, admite-se que o número normal de reticulócitos é de 0,5 a 2,0%. Entretanto, quando o paciente a ser analisado padece de anemia, é importante que seja realizada a correção da contagem de reticulócitos usando a seguinte fórmula: Contagem corrigida de reticulócitos = O hematócrito normal é 40% para mulher e 45% para homem. A interpretação da contagem percentual de reticulócitos estabelece que contagens elevadas indicam que a medula óssea está sob estímulo da eritropoiese. Entretanto, o estímulo é dependente do grau de anemia, ou seja, numa pessoa com hematócrito de 45%, o reticulócito demora 1 dia no sangue periférico para se transformar em eritrócito. Em pessoas com hematócritos de 35%, 25% ou 15%, o reticulócito demora 1,5 dia, 2 dias e 2,5 dias, respectivamente, para se transformar em eritrócitos no sangue periférico (figura 4). Há assim uma avaliação que se denomina por índice de produção de reticulócitos (IPR), cuja fórmula é a seguinte: IPR = 3

4 Figura 4. Índice de produção de reticulócitos (IPR). Aplica-se o IPR para paciente sob controle terapêutico. Interpretação do gráfico: pessoa normal com hematócrito de 45% tem maturação média de reticulócitos de 3,5 dias na medula óssea, e 1 dia no sangue periférico. À medida que aumenta o grau de anemia, o número de dias de maturação dos reticulócitos na medula óssea diminui, enquanto que aumenta no sangue periférico, causando a reticulocitose. A interpretação desse teste é importante para o acompanhamento de um paciente sob controle terapêutico, sendo, portanto, específico para cada pessoa. Como se pode observar na figura 4, uma pessoa sem anemia tem a maturação média de reticulócitos por volta de 3,5 dias na medula óssea e um dia no sangue periférico. Quando há aumento da eritropoiese como resposta a um processo anêmico ou terapêutico, o tempo de vida dessas células no sangue periférico aumenta, fato que caracteriza a reticulocitose. Nesses casos, há liberação de grande número de reticulócitos da medula paraa o sangue periférico, e essas células são macrocíticas (figuras 1 e 2). Outra forma de estimar a produção de eritrócitos é calcular a contagem absoluta de reticulócitos, em que a porcentagem de reticulócitos é multiplicada pela contagem de eritrócitos. Normalmente esta contagem se situa entre e /ml e se constitui em excelente parâmetro para avaliar a resposta positiva da eritropoiese. Por exemplo, numa anemia por perda de sangue ou por excessiva destruição de eritrócitos (anemia hemolítica), a síntese da eritropoiese é estimulada e se reflete na contagem de reticulócitos, elevando-oo 1% acima do seu valor basal, e conseqüentemente, aumentando o valor absoluto de reticulócitos para níveis superiores a /ml. 4

5 Avaliação de Anemia com Presença e Ausência de Reticulocitose O grupo de anemias que apresenta elevada produção de reticulócitos é denominado por anemia hemolítica (tabela 1). A hemólise se deve à destruição prematura dos eritrócitos nos casos sangüíneos (intravascular) ou nos espaços entre os vasos do sistema retículo endotelial (extravascular). A principal característica da hemólise é a contagem aumentada de reticulócitos. Apenas uma outra situação causa a reticulocitose, além da anemia hemolítica, é a perda de sangue (anemia hemorrágica aguda). A avaliação do paciente com suspeita de hemólise inclui a obtenção de informações pertinentes ao extrair a sua história clínica: infecções recentes; todos os medicamentos e drogas usados; exposição a toxinas, fumaça, compostoss químicos e altas temperaturas; tipos de trabalho e história familiar, especialmente nas suspeitas de hemoglobinopatias, talassemias, enzimopatias e esferocitose. Informações sobre transfusões de sangue (concentrado de células ou produtos derivados de sangue) também são importantes na vigência de reticulocitoses. A avaliação física de pacientes com reticulocitose inclui: palidez, icterícia e esplenomegalia. Pacientes com hemólise intravascular aguda, tal como acontece em reações transfusionais e na hemoglobinúria paroxística noturna apresentam dores (geralmente nas costas, próximas aos rins) e urina escura. Por outro lado, pacientes com hemólises crônicas (ex. talassemias beta maior, tal. beta associada à Hb S, anemia falciforme e esferocitose) podem desenvolver alterações esqueléticas e nos ossos faciais devido à hiperplasia do tecido hematopoiético da medula óssea. As principais alterações laboratoriais observadas nas reticulocitoses incluem: anemia macrocítica devido à presença de reticulócitos que são maiores que os eritrócitos, e policromasia devido à presença de material ribossômico dos reticulócitos. A ausência de reticulocitose apropriada na vigência de anemia é indicativo de interferência na produção de eritrócitos (eritropoiese), tal como ocorre na deficiência nutricional de ferro e folatos, ou na aplasia e fibrose do tecido hematopoiético da medula óssea, ou por invasão de células tumorais na medula óssea (leucemias, metástases). Tabela 1. Principais tipos de anemias hemolíticas associadas a reticulocitoses. Enzimopatias Alterações Hemoglobinopatias Talassemias Alterações de membrana intracorpusculares Hemoglobinúria paroxística noturna Acantocitose hereditária 5

6 Esplenomegalia Alterações Anemia hemolítica autoimune Anemia hemolítica microangiopática extracorpusculares Toxinas e infecções Queimaduras 6

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