Exames hematológicos. Hemograma. 1 a - Hemograma, reticulócitos e VHS - Princípio e interpretação - Discussão de laudos 2 a - Hemostasia

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1 2016 Exames hematológicos EXAMES HEMATOLÓGICOS Prof José Wander Breganó Dpto PALD- CCS Lab. Hematologia - LAC wbregano@gmail.com 1 a - Hemograma, reticulócitos e VHS - Princípio e interpretação - Discussão de laudos 2 a - Hemostasia Fisiologia da hemostasia Coagulograma TAP (TP), KPTT (TTPA), Fibrinogênio, Plaquetas, TS, PL e Retração do coágulo. Anticoagulantes Discussão de laudos Hemograma AVALIAÇÃO QUANTITATIVA E MORFOLÓGICA DAS CÉLULAS SANGÜINEAS Natural killer Plaquetas Hemácias Basófilos Neutrófilos Eosinófilos Monócitos Linfócitos B Linfócitos T Plasmócito

2 HEMOGRAMA - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS - DADOS EPIDEMIOLÓGICOS EXAMES COMPLEMENTARES Hemograma SÉRIE VERMELHA - ERITROGRAMA HEMÁCIAS SÉRIE BRANCA - LEUCOGRAMA LEUCÓCITOS PLAQUETAS DIAGNÓSTICO DAS ANEMIAS DOENÇA INFLAMATÓRIA Hemograma - AUTOMATIZADO Hemograma HEMÁCEAS No DE HEMÁCIAS/mm3 e tamanho Pulso da corrente elétrica No Tamanho Plaquetas Leucócitos Hemacias

3 Hemograma Hemograma HEMÁCEAS No DE HEMÁCIAS/mm3 e tamanho Pulso da corrente elétrica HEMÁCEAS No DE HEMÁCIAS/mm3 e tamanho Pulso da corrente elétrica No No Tamanho Tamanho Obs: sangue com hemolisante Plaquetas Leucócitos Plaquetas Leucócitos Hemacias Hemograma RDW - Red Cell Distribution Width RDW=13,1 Variação do tamanho das hemácias - anisocitose VR: 11,6-15,5 Hemograma No microcitose Tamanho Tamanho macrocitose No Tamanho

4 Hemograma Hemograma HEMATÓCRITO % do volume do sangue ocupado pelas hemácias centrifugação rpm 3 a 5 minutos Tamanho - Quais os fatores que interferem no valor do HT? - Amostra hemolisada interfere no valor do HT? - Como é determinado o valor do Ht na automação? HEMOGRAMA - MANUAL HEMATÓCRITO - MICROCENTRIFUGAÇÃO Hemograma HEMOGLOBINA HEMOGLOBINA TOTAL (g/dl) Hb-O 2 Hb-CO 2 Ferricianeto K + HEMÓLISE Meta Hb Cianeto K + A AMOSTRA HEMOLISADA INTERFERE NO RESULTADO? Cianometa Hb ESPECTROFOTÔMETRO Leitura da intensidade da cor

5 Hemograma Índices hematimétricos VCM - VOLUME CORPUSCULAR MÉDIO TAMANHO MÉDIO DAS HEMÁCIAS VCM (fl) = Ht x 10 Hem Valores de Referência Adultos : 80 a 98 fl Interpretação < 80 fl Microcitose > 98 fl Macrocitose Hemograma Índices hematimétricos HCM - HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MÉDIA QUANTIDADE DE HEMOGLOBINA POR HEMÁCIA HCM (pg) = Hb x 10 Hem Valores de Referência: 28 a 32 pg Interpretação < 28 pg hipocromia Hemograma Índices hematimétricos HEMOGRAMA INDICES HEMATIMÉTRICOS CHCM CONCENTRAÇÃO DE HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MÉDIO CHCM (%) = Hb x 100 Ht Valores de Referência: 32 a 36 % Hemácias Hemoglobina Hematócrito VGM Número /mm3 Concentração de Hb/dL % volume do sg ocupado pelas he Volume médio das hemácias Tamanho Interpretação < 32 Hipocromia > 36 (Hemólise ou esferocitose) HGM CHGM Quantidade média de Hb por He Proporção de Hb em relacão ao tamanho da He RDW Variação do tamanho das He - Anisocitose

6 HEMOGRAMA INDICES HEMATIMÉTRICOS HEMOGRAMA Qual é o índice que devemos considerar para definir se o paciente está anêmico? Grau de anemia - Hemoglobina Grave...: abaixo de 7,0 g/dl Moderada...: 7,0 g/dl a 10 g/dl Leve...: 10 g/dl até o valores de referências HEMOGRAMA INDICES HEMATIMÉTRICOS CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA DAS ANEMIAS ANEMIAS - Qual é a principal utilidade dos índices hematimétricos? VGM<80, CHCM <32 VGM: VGM > 100 Microcíticas e/ou Hipocrómicas Normocíticas Macrocíticas Anemia ferropriva Talassemia Anemia da doença crônica Anemias hemolíticas Hemorragia aguda Anemia da doença crônica Mielodisplasias e Infiltração medular Anemias Megaloblásticas Anemia associada a doença hepática crônica Aplasia medular Mielodisplasia EXAMES COMPLEMETARES: FERRITINA, EHB, B12...

7 HEMOGRAMA INDICE Saudável Anemia Ferropriva Anemia Megaloblástica Hemácias 4,9 4,6 1,6 (VR:4,3 a 5,7 milhões/mm3) Hematócrito (VR: 38 a 50%) Hemoglobina (VR: 12,5 a 17,5 g/dl) 15,0 7,0 7,0 VGM (VR: 80 a 100fL) HGM (VR: 28 a 32 pg) CHGM (VR: 32-36%) RDW (11,6 15,5%) 13,3 17,1 11,4 Análise da Morfologia - Microscopia Tamanho: Macrocitose ou Microcitose Forma: Anisocitose, poiquilocitose, elipticas, foice... Coloração: Hipocrômica, basófila Inclusões eritrocitárias: Anel de Cabot, Hell Jolly, Pontiado basófilo... Ausência de alterações = Normocromica/Normocítica Alterações discretas = (+) Alterações moderadas = ( ++) Alterações intensas = (+++ ou ++++) HEMOGRAMA ALTERAÇÕES DA SÉRIE VERMELHA MORFOLOGIA CARACTERÍSTICA CELULAR OCORRÊNCIA Microcitose Redução de tamanho Hipocromia Redução da Hb ( halo ) Anemia ferropriva Talassemia Anisocitose Variação do tamanho (RDW) Quase todas as anemias Poiquilocitose Variação da forma Quase todas as anemias Macrocitose Aumento do tamanho Anemia Megaloblástica Etilismo HEMOGRAMA ALTERAÇÕES DA SÉRIE VERMELHA MORFOLOGIA CARACTERÍSTICA CELULAR OCORRÊNCIA Policromasia Hemácias basófilas reticulócitos Anemias hemolíticas Carências após tratamento Esferócitos Hemáceas esféricas Esferocitose Hereditária Outras Anemias Hemolíticas Células em alvo codócitos Concentração de Hb no centro Hb C Talassemias Ferropriva raro Acantócitos Spur cell Espículas irregulares Abetaliproteinemia Doença Hepática Dacriócitos He em forma de lagrima ou gota Mielofibrose Thalassemias

8 HEMOGRAMA ALTERAÇÕES DA SÉRIE VERMELHA MORFOLOGIA CARACTERÍSTICA CELULAR OCORRÊNCIA Drepanócitos (Hemáceas em foice) Forma de foice ou uva Presença de HbS Sindromes falcêmicas Eliptócitos Hemáceas em forma de charuto 25% - Eliptocitose Estomatócitos Aparência de dobradura da membrana Estomatocitose Hereditária Esferocitose Hereditária Alcoolismo Cirrose HEMOGRAMA ALTERAÇÕES DA SÉRIE VERMELHA MORFOLOGIA CARACTERÍSTICA OCORRÊNCIA CELULAR Macroovalócitos Hemácias grandes ovaladas Anemia Megaloblástica Esquisócitos (Helmet cell, Hemácias fragmentadas) Bite cell Hemácias mordidas Hemácias fragmentadas Hemácias Mordidas Anemia Hemolítica Microangiopática Válvulas cardíacas CID Vasculites Deficiência de G6PD HEMOGRAMA ALTERAÇÕES DA SÉRIE VERMELHA INCLUSÕES CARACTERÍSTICA CELULAR OCORRÊNCIA Anel de Cabot Membrana nuclear (círculo basófilo) Pós esplenectomia Corpúsculos de Howel-Jolly Esférico, denso e geralmente único (restos de DNA) Anemias Hemolíticas Anemia Megaloblástica Pontiados Basófilos Preciptados de ribossomas (RNA) Intoxicação (Chumbo) Anemias ALTERAÇÕES HEMATÓCRITO/HEMOGLOBINA Perdas de sangue Hemorragia externa ou interna (pulmões, bexiga, cavidades cranianas, torácica, abdominal etc.) Hemólise intra e extravascular Transfusão Redução da produção de He Redução da produção de Hb Oscilação do volume plasmático Desidratação/Hidratação Passagem do líquido intravascular para o extravascular Retenção de líquidos Doença renal aguda

9 HEMÓLISE Intravascular HEMÓLISE Extravascular Intravascular Quando a hemólise ocorre no interior dos vasos Extravascular Quando a hemólise ocorre no SRE principalmente por macrófagos no baço Extravascular Hemoglobinopatias: Anemia falciforme e variantes; Talassemia. Defeitos do citoesqueleto: Esferocitose hereditária; Eliptocitose hereditária; Piropoiquilocitose hereditária. Defeitos enzimáticos: Deficiência de piruvato quinase (via de Embden-Meyerhof). Anemia imuno-hemolítica: Hemólise auto-imune; Hemólise alo-imune (reação póstransfusional). Hiperesplenismo: Esplenomegalia congestiva. Outras: Abetalipoproteinemia (acantócitos); Estomatocitose hereditária; Causas de hemólise Intravascular Deficiência de G6PD Hemoglobinúria paroxística noturna: Anemia hemolítica microangiopática: Síndrome hemolítico-urêmica; Púrpura trombocitopênica trombótica; CIVD. Outras anemias hemolíticas intravasculares: Prótese valvar cardíaca; Lesão térmica (queimaduras, etc.); Lesão osmótica (água destilada IV); Hemólise do corredor; Malária, babesiose, bartonelose; Sepse por Clostridium sp; Drogas (ex. dapsona); Principais achados laboratorias na hemólise Aumento de reticulócitos (Policromasia) Eritroblastos Aumento de DHL Aumento da bilirrubinas (indireta) (80% da bili total) Anemia normocítica normocrômica Na hemólise grave macrocítica Diminuição da haptoglobina livre

10 LEUCOGRAMA Leucograma Contagem Diferencial de Leucócitos - Manual Contagem Relativa (%) Contagem de Leucócitos Totais Contagem Diferencial Relativa - Percentual de cada célula Absoluta - Célula/mm3 Identificação Origem Corpo Cauda Blastos... 0% Prómielócitos... 0% Mielócitos... 0% Metamielócitos... 0% Bastonetes % Segmentados % Eosinófilos % Basófilos % Linfócitos típicos % Linfócitos atípicos.. 0-1% Monócitos % Leucograma Contagem Diferencial de Leucócitos - Manual Leucograma Contagem Diferencial de Leucócitos - Manual Neutrófilos Neutrofilia: Processos inflamatórios infecciosos e não-infecciosos Neutropenia: infecções virais (HIV, Hepatite), benzeno, arsênio, hipoplasia de medula... Eosinófilos Eosinofilia: - Parasitoses - ancilostomose, filariose.. - Processos alérgicos: asma, dermatite.. Eosinopenia: Processos infecciosos Monócitos Monocitose: Infecções bacterianas crônicas (Tuberculoses, brucelose...) Basófilos Linfócitos Linfocitose: Viroses (rubéola, citomegalovirus, hepatite viral, virus influenza..) Basofilia: reações inflamatórias cutâneas tardias, doença de Crohn, nefrites, rinite alérgica, e conjuntivites alérgicas Linfopenia: Infecção por HIV

11 Leucograma Desvio a esquerda Medula óssea Sangue periférico Blastos Promielócitos Mielócitos Metamielócitos Bastões Neutrófilos Natural kille Plaquetas Hemácias Eosinófilos Neutrófilos Eosinófilos Monócitos Linfócitos B Linfócitos T Tecido Plasmócito Leucograma Contagem Diferencial de Leucócitos - Automatizada Desvio a esquerda Leucograma Contagem Diferencial Medula óssea Sangue periférico Blastos Promielócitos Mielócitos Metamielócitos Bastões Neutrófilos Tecido

12 CONTAGEM DE RETICULÓCITOS Reticulócitos: são hemácias que contém restos de RNA ribossomal e sua contagem na corrente circulatória é um parâmetro para avaliar a atividade medular no setor eritropoético. EXAMES HEMATOLÓGICOS RETICULÓCITOS E VHS Valores de referência: 0,5 a 2,0 % - Média de 3 dias (2 MO e 1 SP) CONTAGEM DE RETICULÓCITOS Anemias (Perdas de sg e hemolíticas) CONTAGEM DE RETICULÓCITOS - Interpretação A contagem de reticulócitos é um parâmetro utilizado para avaliar a atividade da medula óssea no setor eritropoético. reticulócitos (reticulocitose) Hiperatividade medular do setor eritropoético Ex: Anemias Hemolíticas (An Falciforme, talassemias ) e após tratamento de anemias carencias. reticulócitos (reticulocitopenia) Hipoatividade medular do setor eritropoético Ex: Mieloaplasia e Anemia Megaloblástica - Média de 3 dias (maior tempo no SP)

13 CONTAGEM DE RETICULÓCITOS - TÉCNICA CONTAGEM DE RETICULÓCITOS - TÉCNICA Coloração Supra vital: Azul de cresil brilhante Em tubo de ensaio misturar 3 gotas de azul de cresil brilhante com o sangue do paciente. Hematócrito Menor de 20% Entre 20 e 30% Maior de 30% Gotas de sangue 12 gotas 9 gotas 6 gotas Incubar a 37º c por 20 minutos. Confeccionar esfregaço e realizar a leitura. Ler 5 campos de 200 hemácias Expressar o resultado em % CONTAGEM DE RETICULÓCITOS CONTAGEM DE RETICULÓCITOS Ler 5 campos de 200 hemácias Expressar o resultado em % Ex: 25 reticulócitos nos 5 campos Resultado: 2,5% - Aumento de 1000x - Regular diafragma, abertura do condensador e luz

14 CONTAGEM DE RETICULÓCITOS Lâmina de hemograma Coloração May-Gruenwald Giemsa Policromasia Contagem de reticulócitos...: 4,7% VR: 0,5 a 2,0% Contagem de reticulócitos...: 27,9 % VR: 0,5 a 2,0% Contagem de reticulócitos...: 0,1% VR: 0,5 a 2,0%

15 VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTAÇÃO (VHS) Velocidade de hemossedimentação (VHS): mede o grau de sedimentação de glóbulos vermelhos em uma amostra de sangue durante um período específico. G VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTAÇÃO (VHS) Diversas proteínas que aumentam durante infecções ou inflamações (proteínas de fase aguda, principalmente o fibrinogênio e globulinas) concentram cargas positivas interferindo nas cargas negativas das hemáceas aumentado a hemossedimentação. VHS é um método indireto de medir a presença de inflamação (infeccioso ou não). É um exame sensível mas inespecífico. Resultado: mm/hora VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTAÇÃO (VHS) VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTAÇÃO (VHS) Valores Referenciais - Método de Westergreen Homem: até 15 mm/h Mulher: até 20 mm/h O resultado do VHS pode ser correlacionado com quais outros exames?

16 VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTAÇÃO (VHS) Aumento Estados inflamatórios Infecções agudas (abscessos, broncopneumonia, tuberculose, etc.) Infecções crônicas (colecistite, pielonefrite, tuberculose, etc). Necroses tisulares Reumatismos agudos e crônicas Colagenoses (Lupus Eritematoso disseminado, principalmente) Afecções hepáticas: hepatite, cirrose, etc. Afecções neoplásicas: carcinoma e hemopatias (LMC, LMA, LLA, LLC) Disproteinemias monoclonais - Mielo Múltiplo Anemias em geral (Hemolíticas, Carencias, Agudas etc.) Gravidez - principalmente após o 3 mes. Período menstrual Diminuição no valor esperado Nas policitemias Estados de redução do fibrinogênio Afecçoes hepáticas importantes pela diminuição da síntese das macromoléculas 3 Contagem de reticulócitos...: 0,7 % VR: 0,5 a 2,0 %

17 6 LAUDOS Presença de micrócitos ++

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20 13 FIM