Avaliação laboratorial do paciente com Anemia Hemolítica

Transcrição

1 Avaliação laboratorial do paciente com Anemia Hemolítica Maria Stella Figueiredo Disciplina de Hematologia e Hemoterapia UNIFESP

2 ANEMIA HEMOLÍTICA

3 Anemia Hemolítica Aumento do índice de destruição dos glóbulos vermelhos Habilidade da medula óssea de responder ao estímulo anêmico Várias etiologias

4 Eritropoese Estímulo: hipóxia GV O 2 necessidade transporte de O 2 O 2 no sangue GV eritropoese MO estímulo Epo Liberação Epo

5 Eritropoese MO SP Célula comprometida Síntese de ribossomos Acúmulo de Hb Ejeção do núcleo Stem cell BFU-E CFU-E eritroblastos eritrócitos

6 Resposta à Anemia Hemoglobina Altitude Tabagismo Hipoxemia Eritropoetina Hiperplasia Eritroblástica Produção de Hemácias Ausência de Resposta Reticulocitose Ausência de Reticulocitose Anemia Regenerativa Anemia Arregenerativa

7 Classificação Etiológica Comprometimento da produção Células primitivas Células diferenciadas Sobrevida eritrocitária diminuida Anormalidade extrínseca Anormalidade intrínseca

8 Classificação Morfológica Microcítica Normocítica Macrocítica Deficiência de síntese de Hb Produção insuficiente Redução da síntese de DNA Def. de globina Def. de Ferro Hemólise Perda Aguda de Sangue Def. de Folato Def. de vit. B 12

9 Classificação Morfológica Normocítica Produção insuficiente Reticulócitos Reticulócitos Hemólise Perda Aguda de Sangue

10 Anormalidades Intrínsecas HPN Hemoglobinopatias Doença falciforme; C, D, G... Hemoglobinas instáveis, metahemoglobinemia... Enzimopatias Deficiência de G6PD, Piruvatoquinase... Doenças da Membrana Esferocitose, Eliptocitose, Estomatocitose, Piropoiquilocitose

11 Anormalidades extrínsecas Imunes Autoimunes e Aloimunes Infecções Malária, Bartonela Agentes mecânicos Válvula, maratonista, CIVD, PTT, SHU Agentes físicos Queimados, venenos

12 Etiologias Congênitas Talassemias Hemoglobinopatias Doença falciforme; C, D, G... Hemoglobinas instáveis, metahemoglobinemia... Enzimopatias Deficiência de G6PD, Piruvatoquinase... Doenças da Membrana Esferocitose, Eliptocitose, Estomatocitose, Piropoiquilocitose

13 Etiologias Adquiridas Imunes Autoimunes e Aloimunes Célula-tronco hematopoetica Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN) Microangiopáticas Válvula, maratonista, CIVD, PTT, SHU 2 as a infecções e drogas Malária, venenos

14 Hemólise Extravascular CO transferrina Fe Hb bilirrubina pool de aa globina célula RE conjugação fígado rim

15 Fisiopatologia: Extravascular Anormalidades físicas intracelulares reduzindo a deformabilidade do eritrócito ou alteração em sua membrana: Anemias intrínsecas ao eritrócito; Anemias imunomediadas. Fagocitose pelos macrófagos do sistema retículo-endotelial; Formação de esferócitos.

16 Esferócitos Hemácias revestidas por anticorpos ou complemento Macrófago do SRE HEMÓLISE EXTRA- VASCULAR Defeito na membrana

17 Hemólise Intravascular globina dímero da Hb tetrâmero da Hb metahb rim haptoglobina hepatócito hemopexina heme Fe bilirrubina hemossiderina Hb metehb urobilinogênio fecal metalbumina

18 Fisiopatologia: Intravascular Ruptura do eritrócito dentro do vaso: Anemias por trauma mecânico / Microangiopáticas; Anemias associadas a drogas e infecções; HPN: fixação de complemento; AHAI. Liberação de hemoglobina livre no plasma; Consumo de haptoglobina; Formação de esquizócitos.

19 Consumo de haptoglobina Lúmen vascular Dímeros de HB Haptoglobina Macrófago do SRE CD163 Eritrócito HEMÓLISE INTRAVASCULAR Hemólise Oxidação Hemoglobinúria Hemossiderúria Ferro heme Degradação hepática Hemopexina Excesso de pigmento Bilirrubina indireta Urobirrubinogênio Rother et al: JAMA 293(13):1653; 2005

20 Manifestações Clínicas Aparecimento abrupto Agudo / agudização Sintomas cardiovasculares Mal estar febril agudo Dor abdominal ou lombar; Cefaléia; Vômitos; Febre. Aparecimento insidioso Crônico Poucos sintomas cardiovasculares Icterícia; Manifestação em surtos; Esplenomegalia; Colelitíase; Úlceras de membros inferiores.

21 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

22 Morfologia Eritrocitária normais crenadas equinócitos esferócitos em alvo em foice drepanócitos Hb C-C Hb S-C estomatócitos ovalócitos em pêra em lágrimas blister em capacete triangulares pinchered acantócitos fragmentadas folded

23 Anemia Hemolítica Destruição excessiva Eritropoese acelerada Aumento DHL Hiperbilirrubinemia Diminuição haptoglobina Hemoglobinúria Reticulocitose Leucocitose Plaquetose MO: hiperplasia eritroide

24 Reticulocitose Dependente da gravidade da anemia e do tempo de maturação reticulocitária. Contagem manual: Variabilidade: no esfregaço, na coloração, poucas células analisadas, viés do observador Williams Hematology, 17 ed, 2006

25 Reticulócitos Contagem manual Coloração supravital Azul de cresil brilhante Valores Porcentagem: 0,5 a 2,0 Valor absoluto: /mm 3 3 x /L 11 x /L

26 Reticulócitos Reticulócitos 2 % G V 3,0 x /L /mm G V 1,3 x /L /mm % %

27 Reticulocitose Reticulócitos corrigidos: Contagem reticulocitária x HB 15 Índice de produção reticulocitária (IPR): Reticulócito corrigido Tempo de maturação medular Hematócrito % Desvio ,5 1 3,0 1,5 2,5 2 1,5 2,5 Eritroblastos/Reticulócitos MO Reticulócitos no sangue HT = IPR 45 = 1 35 = = = 3-5 Anemia com IPR < 2 = Arregenerativa

28 Reticulocitose Contagem por fluorescência: células; Classificação dos reticulócitos em relação à sua imaturidade, a partir da quantidade de RNA Índice de Reticulócitos Imaturos (IRF) Avalia resposta eritropoética medular: Recuperação pós-tmo; Recuperação pós-quimioterapia; Diagnóstico e acompanhamento de anemias. Brugnara C. Int J Clin Lab Res.; 1998.

29 Anemia Hemolítica Destruição excessiva Eritropoese acelerada Aumento DHL Hiperbilirrubinemia Diminuição haptoglobina Hemoglobinúria Reticulocitose Leucocitose Plaquetose MO: hiperplasia eritroide

30 Classificação Clínico-Laboratorial Anemias hemolíticas Teste Todas Intravascular Extravascular Reticulócitos DHL Bilirrubina indireta ou N ou N Haptoglobina ou Hemossiderinúria Pres ou Aus Presente Ausente Tefferi A. Mayo Clin Proc.; 2003

31 Alterações Laboratoriais Anemia (Compensada?) Marcadores de destruição celular: LDH Aumento do catabolismo de hemoglobina: Bilirrubina indireta Sem Aumento da captação de hemoglobina livre: definição de Redução da haptoglobina etiologia! Esforço regenerativo da medula: Reticulocitose

33 Diagnóstico Laboratorial Anemias Hereditárias A 2 S F A Dosagem de PK e G6PD Eletroforese de Hemoglobina

34 % LISE Diagnóstico Laboratorial Anemias Hereditárias Diminuída Curva para a direita Dosagem de PK e G6PD Eletroforese de Hemoglobina Controle Paciente Curva de fragilidade osmótica 20 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 NaCl g/dl

36 Avaliação do sangue periférico Presentes Esquizócitos Prótese valvar cardíaca Sim AH 2 ária Não Rastrear CIVD Sim CIVD Não PTT? SHU? Modificado de Tefferi, A: Mayo Clin Proc. 2003

37 Diagnóstico Laboratorial Anemias Adquiridas CIVD Clínica + Coagulograma PTT /SHU ADAMST 13 SHU atípica ADAMST 13 N

38 Avaliação do sangue periférico Esquizócitos Presentes Prótese valvar cardíaca Ausentes Teste de COOMBS Direto Sim AH 2 ária valva Não Rastrear CIVD Positivo AHAI Sim CIVD Não PTT? SHU? Modificado de Tefferi, A: Mayo Clin Proc. 2003

39 AHAI Teste da antiglobulina direto (TAD) Hemácias revestidas por anticorpos Reagente antiglobulina contendo anti-igg e anticomplemento Aglutinação Packman CH: Blood Reviews 22:17; 2008

40 Teste de COOMBS Direto Positivo AHAI Negativo Teste de Fragilidade Osmóstica CD falso-negativo?? 2-5% Negativo Positivo Esferocitose Hereditária Considerar G6PD falso-negativo durante crise Rastrear hemoglobinas instáveis: desnaturação a quente, isopropanol Modificado de Tefferi, A: Mayo Clin Proc Hb Köln, etc...

41 Avaliação do sangue periférico Esquizócitos Presentes Prótese valvar cardíaca Ausentes Teste de COOMBS Direto Sim AH 2 ária valva Sim CIVD Não Rastrear CIVD Não PTT? SHU? Positivo AHAI Negativo Citometria HPN Sim HPN Modificado de Tefferi, A: Mayo Clin Proc. 2003

42 HPN Ensaio: detecção de proteínas ancoradas pela GPI; Schubert et al: Br J Haematol. 1991;79: Richards et al: Cytometry. 2000;42: Hall & Rosse: Blood. 1996;87: Screening: pelo menos 2 GPI-APs, para excluir deficiência isolada de um único GPI-AP. Yamashina et al: N Engl J Med. 1990;323: Daniels G.: Vox Sang. 1989;56:

43 HPN Análise em eritrócitos M3 M2 M1 distribuição trimodal M3- HPN III ausência de expressão M2- HPN II M1- HPN I expressão normal

44 HPN População HPN Kelly et al., Ther Clin Risk Manag Bidoia, 2004

45 HPN População HPN Kelly et al., Ther Clin Risk Manag Bidoia, 2004

46 HPN Análise em Granulócitos HPN não altera sua vida média. Roose WF: Blood 1971; 37: Sua proporção reflete o tamanho do clone com mais exatidão. Brubaker LH et al: Blood. 1977;50: Não se altera com hemotransfusões.

47 HPN indivíduo normal indivíduo com HPN

48 Avaliação do sangue periférico Esquizócitos Sim Presentes Prótese valvar cardíaca AH 2 ária valva Sim CIVD Não Rastrear CIVD Não PTT? SHU? Ausentes Teste de COOMBS Direto Positivo Negativo AHAI Citometria HPN Não Sim Donath-Landsteiner HPN Negativo Positivo Wilson? HPF Modificado de Tefferi, A: Mayo Clin Proc Ceruloplasmina

49 Conclusões Anemias hemolíticas Destruição eritrocitária + Resposta Medular Diversas etiologias Investigação História + manifestações clínicas Exames Laboratoriais Gerais Análise do esfregaço / reticulócitos Específicos

50 Referências Bibliográficas Brugnara C. Use of reticulocyte cellular indices in the diagnosis and treatment of hematological disorders. Int J Clin Lab Res. 1998; 28:1-11. Kelly R, et al. The pathophysiology of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria and treatment with eculizumab. Ther Clin Risk Manag. 2009;5: Packman CH. Hemolytic anemia due to warm autoantibodies. Blood Rev. 2008; 22: Rother RP, et al. The clinical sequelae of intravascular hemolysis and extracellular plasma hemoglobin: a novel mechanism of human disease. JAMA. 2005; 293: Tefferi A. Anemia in adults: a contemporary approach to diagnosis. Mayo Clin Proc. 2003; 78: