ANEMIAS HEMOLÍTICAS HEREDITÁRIAS. Prof. Dr David Cavalcanti Ferreira

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Ana Sofia Bergler Schmidt
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1 ANEMIAS HEMOLÍTICAS HEREDITÁRIAS Prof. Dr David Cavalcanti Ferreira

2 A N E M I A S H E M O L Í T I C A S CONCEITO SÃO CONDIÇÕES MÓRBIDAS CAUSADAS POR ALTERAÇÕES (CORPUSCULARES OU EXTRA CORPUSCULARES) NAS HEMÁCIAS LEVANDO A UMA DIMINUIÇÃO DA SOBREVIDA ACOMPANHADA DOS SINAIS CLÁSSICO DE HIPER-HEMÓLISE.

3 Caracterização clínica SINAIS DE HIPER-HEMÓLISE - ANEMIA - ICTERÍCIA - ESPLENOMEGALIA

4 Caracterização laboratorial da AH: Reticulocitose > = HIPERBILIRRUBINEMIA NÃO-CONJUGADA ( BI ) HAPTOGLOBINA DESIDROGENASE LÁTICA HEMOGLOBINÚRIA HEMOSSIDERINÚRIA

A N E M I A S H E M O L Í T I C A S CORPUSCULARES ANOMALIA DA MEMBRANA ANOMALIA DA HEMOGLOBINA ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA ELIPTOCITOSE ACANTOCITOSE ANEMIA FALCIFORME TALASSEMIAS HEMOGLOBINOSES C, D, E

5 A N E M I A S H E M O L Í T I C A S CORPUSCULARES ANOMALIA DA MEMBRANA ANOMALIA DA HEMOGLOBINA ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA ELIPTOCITOSE ACANTOCITOSE ANEMIA FALCIFORME TALASSEMIAS HEMOGLOBINOSES C, D, E PORFIRIA ERITROPOIÉTICA (> Hereditárias) ANOMALIA ENZIMÁTICA PIRUVATO KINASE (P.K.) GLICOSE 6 FOSFATO DESIDRO- GENASE (G6PD) HPN (corpuscular adquirida) EXTRA CORPUSCULARES (Todas adquiridas) IMUNOLÓGICA OUTRAS MECÂNICA MEDICAMENTOSA ISO OU ALO-IMUNIZAÇÃO AUTO-IMUNIZAÇÃO TÓXICAS INFECCIOSAS SEPTICEMIAS PALUDISMO VALVULOPATIAS PRÓTESES CARDÍACAS SÍND. HEMOLÍTICA URÊMICA CIRCULAÇÃO EXTRA-CORPORAL

6 MICROESFEROCITOSE HEREDITÁRIA 1 DEFINIÇÃO: É uma anemia hemolítica hereditária caracterizada por eritrócios densos, osmoticamente frágeis e esféricos, que são sequestrados seletivamente pelo baço. (Cecil 2000)

7 MICROESFEROCITOSE HEREDITÁRIA 2 EPIDEMIOLOGIA: A doença ocorre em todas as raças, mas é particularmente comum em pessoas do norte da Europa. 1:5000 habitantes (Europa / EUA)

8 MICROESFEROCITOSE HEREDITÁRIA 3 GENÉTICA: 75% das famílias exibem um padrão autossômico dominante de herança. A maior parte do restante apresenta uma combinação de distúrbios autossômicos recessivos e novas mutações.

9 FISIOPATOLOGIA DA E.H. A hemácia tem estas proteínas para conferir maleabilidade e permitir a sua passagem para a microcirculação. Quando há defeito nestes sítios, a hemácia fica presa na microcirculação esplênica onde é então destruída antes do tempo previsto, gerando o quadro anêmico hemolítico (sequestração esplênica)

10 FISIOPATOLOGIA DA E.H. Os principais defeitos moleculares envolvem a: Espectrina (α e β) Anquirina Proteína 4.2 Proteína ou Banda 3

11 FISIOPATOLOGIA DA E.H. Defeito primário das proteínas do esqueleto da membrana Instabilidade da membrana Perda da membrana Relação entre superfície e volume (esferocitose) Hemólise CONDICIONAMENTO ESPLÊNICO deformabilidade celular Sequestração esplênica Eritrostase glicose ph contato com macrófagos

12 QUADRO CLÍNICO DA EH = Anemia Hemolítica ICTERÍCIA ANEMIA - esferócitos HISTÓRIA FAMILIAR ESPLENOMEGALIA

13 QUADRO CLÍNICO DA EH Manifestações comuns a todas as Anemias Hemolíticas: - Palidez / icterícia / litíase biliar ( instala-se nas três primeiras décadas de vida) / hepatomegalia / esplenomegalia - Retardo no desenvolvimento pondo-estatural - 50% dos pacientes apresentam Icterícia Neonatal (fototerapia) Crises hemolíticas são as mais frequentes. Crises Megaloblásticas (ingestão inadequada de ácido fólico para suprir as necessidades aumentadas da MO). Menos comuns: Crises aplásticas são raras (associada ao Parvovírus B19). Eventualmente úlcera de mmii.

14 COMPLICAÇÕES DA E.H. Crises hemolíticas (+ frequentes) Crises Aplásticas ( causa: parvovírus B19 invadem as células primordiais eritropoiéticas). Crises Megaloblásticas (ingestão inadequada de ácido fólico para suprir as necessidades aumentadas da MO) Cálculos biliares Úlceras de pernas Gôta

15 DIAGNÓSTICO CLÍNICO DA E.H. 1 - História clínica : anemia +icterícia antecedentes de transfusões de sangue, litíase biliar, outros casos na família. 2 Exame Físico: palidez, icterícia Esplenomegalia com ou sem hepato Sintomas gerais de anemia: taquicardia, dispnéia Sinais de gôta (artite) e úlceras de MMII

16 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA E.H. Teste de Coombs Negativo Curva de Fragilidade Osmótica Haptoglobina reduzida Aumento da Desidrogenase Láctea e BT as custas de BI + Reticulocitose M.O. caracterizada por hiperplasia eritróide

17 Ácido Fólico TRATAMENTO DA E.H. Transfusão sanguínea Esplenectomia (curativo para o paciente, mas a transmissão aos descendentes continua)

18 ESPLENECTOMIA PRÉ-OPERATÓRIO Vacina antipneumocócica polivalente Vacinas antimeningocócica e anti-haemophilus Influenzae B PÓS-OPERATÓRIO ATB profiláticos pós-esplenectomia - 5 dias heparina profilática!

19 COMPLICAÇÕES DA ESPLENECTOMIA Sepse grave pós esplenectomia (pneumococos, meningococos e Haemophilus influenzae); Trombose Venosa Profunda Sepse, principalmente nos primeiros anos de vida; Nos casos de pacientes com Esferocitose Hereditária a tendência é realizar a esplenectomia após os 6 anos de vida.

20 HEMOGLOBINOPATIAS Os defeitos da síntese de Hb são determinados por alterações dos genes das globinas. As mutações que afetam estes genes são muitos comum e variadas. A Hb A (97% do adulto) é composta por: 2 cadeias α aminoácidos 2 cadeias β aminoácidos

21 HEMOGLOBINOPATIAS ANOMALIAS DA HEMOGLOBINA ANEMIAS FALCIFORMES TALASSEMIAS αtalassemias β TALASSEMIAS (Anemia de Cooley)

22 ANEMIA FALCIFORME 1.CONCEITO: é uma hemoglobinopatia caracterizada pela presença da Hb S que se origina da hemoglobina A pela troca do 6 o aa Ácido Glutâmico por Valina da cadeia beta, originando uma anomalia morfológica particular nas hemácias (foice). 2. GENÉTICA: autossômica co-dominante (ou semi-d). HOMOZIGOTO - SS (o gen tem uma expressão intensa - anemia hemolítica grave). HETEROZIGOTO - AS (expressão muito moderada traço falcêmico nível de HbS = < 45%). 3. RAÇA: sobretudo negra, branca pode ser afetada (miscigenação).

23 FISIOPATOLOGIA DA ANEMIA FALCIFORME A Hb S em baixa tensão de O2 é pouco solúvel e se precipita formando longos filamentos (Hb cristalizada), condicionando o aspecto peculiar da hemácia em foice. Esta deformação é reversível, quando o sangue é reoxigenado. Em caso de privação prolongada de O2, a deformação falciforme é irreversível (a hemácia torna-se rígida e inapta a circulação dentro dos pequenos vasos). Toda sintomatologia é condicionada por 2 fenômenos: Hiper-hemólise (SRE) Microtromboses (necrose)

24 SINTOMATOLOGIA DA ANEMIA FALCIFORME Manifestações comuns a todas as Anemias Hemolíticas: - Palidez / icterícia / litíase biliar/ hepatomegalia / esplenomegalia - Retardo no desenvolvimento pondo-estatural Manifestações Específicas: Osteoarticulares (infarto ósseo) Cutâneas (úlceras)* Oculares (descolamento de retina) Neurológicas (convulsões - AVC) Genitourinária (ITU, priapismo, Insuf. Renal) Hepática (fibrose, siderose) Imunológica (comum infecções como osteomielite e meningite) * Podem ocorrer na E.H.

26 DADOS ANATOMOPATOLÓGICOS a) GERAIS: (peculiares a todas anemias hemolíticas crônicas) M.O.-Hiperplasia eletiva sobre a linha eritroblástica. Hepato/esplenomegalia (1 infância) Hiperbilirrubinemia Reticulocitose b) PARTICULARES: Engurgitamento dos capilares pelos drepanócitos (baço - fígado - rins - m.o.), tendo como conseqüência microinfartos). Lesões isquêmicas condicionam o aparecimento de uma fibrose (auto-esplenectomia).

27 CRISES FALCIFORMES a) Crises dolorosas vasculo-oclusivas hipóxia viscos. sang. afoiçamento infarto b) Crises hemolíticas baço anemia intensa reticulócitos BI LDH Haptoglobina reduzida c) Crises aplásticas ou hipoplástica d) Crises infecciosas - na criança - hipoesplenismo - Deficiência de opsonização

28 DIAGNÓSTICO DA ANEMIA FALCIFORME Teste de falcização triagem Eletroforese de Hemoglobina História familiar

30 TRATAMENTO DAS ANEMIAS FALCIFORMES 1 -Ácido Fólico diariamente. 2- Hidratação venosa e oral 3- Imunoprofilaxia para germes encapsulados: Pneumococos, Meningococos e H. influenzae 4- Transfusões de Concentrados de Hemácias Desleucotizadas ou Filtradas. 5- Antibioticoterapia profilática e terapêutica.

31 T A L A S S E M I A S DEFINIÇÃO: CONJUNTO DE ANOMALIAS CONSTITUCIONAIS DA HEMOGLOBINA, DEFINIDA POR UMA DIMINUIÇÃO DA SÍNTESE DE UMA OU MAIS CADEIAS DA GLOBINA, CARACTERIZADA POR ANEMIA MICROCÍTICA COM ERITROPOIESE INEFICAZ (HEMÓLISE).

32 BIOSSÍNTESE DAS HEMOGLOBINAS Hbs Adultas HbA - α 2 β 2 HbF - α 2 γ 2 HbA 2 - α 2 δ 2

33 TRATAMENTO DAS TALASSEMIAS Formas Leves - Talassemia minor α ou β não utilizar ferro (anemia microcítica) = Ácido fólico. Nas formas graves - Talassemia major β TALASSEMIAS (ANEMIA DE COOLEY) 1) Terapia transfusional 2) Esplenectomia 3) Quelação do ferro 4) Transplante de Medula Óssea

34 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS Defeitos da membrana eritrocitária: Curva de fragilidade osmótica Eletroforese das proteínas de membrana Defeitos na hemoglobina: Eletroforese da hemoglobina Anemia de causas imunes: Teste de Coombs direto Defeitos enzimáticos: Dosagem de G6PD e PK

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