ANEMIA FALCIFORME: DA ETIOLOGIA À CURA

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1 II Congresso de Pesquisa e Extensão da FSG ISSN ANEMIA FALCIFORME: DA ETIOLOGIA À CURA Mirela Feistauer a, Aline de Souza Nora b, Tiago Capellati c, Julia Poeta d a Graduanda em Biomedicina (FSG), Faculdade da Serra Gaúcha (FSG); mirela.feistauer@gmail.com b Graduanda em Biomedicina (FSG), Faculdade da Serra Gaúcha (FSG); aline.sn@uol.com.br c Graduando em Biomedicina (FSG), Faculdade da Serra Gaúcha (FSG); tscappel@gmail.com d Mestre em Ciências Médicas; Doutoranda pela UFRGS; Faculdade da Serra Gaúcha (FSG); julia.poeta@fsg.br Informações de Submissão Mirela Feistauer: Rua Os Dezoito do Forte, Caxias do Sul - RS - CEP: Palavras-chave: Anemia Falciforme. Diagnóstico. Tratamento. Resumo A anemia falciforme é a enfermidade hereditária mais frequente do mundo, onde a população negroide é a mais acometida pela doença. Apesarde causar fortes dores vaso-oclusivas, a maior causa de morte destes pacientes são as infecções virais e bacterianas. O diagnóstico se dá a partir do sexto mês de vida, pois o recém-nascido apresenta altos níveis de hemoglobina fetal. Para o tratamento, utilizam-se medicações, sendo a mais utilizada a hidroxiuréia e como tratamento curativo existe o transplante de medula óssea, mas deve ser avaliado risco-benefício para o paciente. A partir de uma revisão bibliográfica, abordamos desde a etiologia até a possível cura da doença. 1 INTRODUÇÃO As hemoglobinopatias constituem uma das principais e mais frequentes doenças genéticas que acometem seres humanos - estima-se que aproximadamente 7% da população mundial seja acometida por transtornos das hemoglobinas. Dentre elas, a anemia falciforme representa a enfermidade hereditária mais prevalente do mundo. Dados do Ministério da Saúde do Brasil estimam a existência de mais de dois milhões de portadores do traço falciforme. A cada ano nascem cerca de 700 a 1000 casos novos de indivíduos com esta doença. A hemoglobina S é uma proteína mutante cuja principal característica é a de sofrer polimerização sobre baixas tensões de oxigênio. A deformação mais conhecida é provocada

2 546 por feixes de polímeros organizando-se mais ou menos paralelamente, dando à hemácia uma forma alongada conhecida por "hemácia em foice ou drepanócito(guimaraes, 2009).Entre as doenças falciformes, esta é a forma que apresenta maior gravidade clínica e hematológica além de ser a mais prevalente (SILVA, 2006). Com episódios repetidos de falcização, os eritrócitos tornam-se cada vez mais desidratados, densos e rígidos (GUIMARAES, 2009). Os elevados índices de indivíduos com esta doença e a alta porcentagem de mortalidade inspiraram nosso trabalho. Nossa busca, através da revisão da literatura e publicações atuais, é por informações sobre os mecanismos da doença e sua relação com infecções e inflamações. Além de formas de prevenção, diagnóstico, tratamento e cura. 2 EMBASAMENTO TEÓRICO 2.1 Alterações Moleculares A alteração molecular primária na anemia falciforme é representada pela substituição de uma base no códon 6 do gene da globina beta, com a substituição de uma adenina por timina (GAG GTG) (SILVA, 2009). Esta mutação resulta na permuta do resíduo glutamil pelo valil (β6glu Val) provocando a polimerização das moléculas dessa hemoglobina anormal (HbS) quando desoxigenadas (BANDEIRA, 1999). A doença falciforme decorre de uma alteração de um gene estrutural levando à produção de uma hemoglobina anômala (FERRAZ, 2007). Genótipos que produzem uma menor concentração de HbS ou uma elevação de HbF (que não interage com as moléculas de HbS) dificultam a polimerização e a falcização, reduzindo a gravidade e intensidade das manifestações clínicas (ZAGO, 2007). Os eventos citados constituem a base para o encurtamento da vida média dos eritrócitos, com consequente anemia hemolítica, e na oclusão da microcirculação com isquemia e o infarto tecidual, resultando em lesão orgânica crônica e em crises dolorosas agudas, que são as manifestações mais típicas das doenças falciformes. 2.2 Alterações Fisiopatológicas SegundoZago et al(2007) as principais alterações fisiopatológicas da doença falciforme são:

3 547 a. Nível molecular e celular: mutação da hemoglobina, polimerização da Hb desoxigenada, falcização e alterações de membrana. b. Nível tecidos e órgãos: adesão celular ao endotélio, hipóxia local, isquemia, inflamação, lesão microvascular e ativação da coagulação. c. Nível Organismo: dor, anemia hemolítica e insuficiência de múltiplos órgãos. Os pacientes afetados costumam apresentar anemia já na infância (níveis de hemoglobina de 6 a 10 g/dl), atraso de crescimento, esplenomegalia e infecções repetidas. As crises também ocorrem em pacientes maiores, e decorrem da obstrução vascular e de infartos dolorosos em vários tecidos, incluindo ossos, músculos, baço e pulmões. 2.3 Diagnóstico O recém-nascido com doença falciforme é, geralmente, assintomático devido ao efeito protetor da hemoglobina fetal, que, neste período da vida, representa cerca de 80% do total da hemoglobina. Por este motivo, os testes de falcização (pesquisa de drepanócitos) e os testes de solubilidade não se aplicam durante os primeiros meses de vida (FERRAZ, 2007). A triagem neonatal (TN) é uma ação preventiva que permite detectar diversas patologias e realiza-se por meio do teste do pezinho em população com idade de 0 a 30 dias (preferencialmente entre o 2º e o 7º dia de vida) (MARQUES, 2012.). O diagnóstico laboratorial é realizado após o sexto mês de vida, devido à grande produção de hemoglobina fetal, considerada protetora contra a falcização. Exames como hemograma completo com pesquisa de drepanócitos, eletroforese de hemoglobina, dosagens de hemoglobina A e F, cromatografia líquida de alta performance (HPLC) e estudo genético dos pais auxiliam para a detecção desta doença (FERRAZ, 2007). Em doentes falciformes, testes de função hepática podem apresentar alterações agudas importantes. Elevação de bilirrubinas, LDH e AST podem ser atribuídas ao processo de hemólise que ocorre nos doentes falciformes. A elevação da fosfatase alcalina pode ser de origem óssea e não hepática e a elevação da GGT pode estar associada ao uso de álcool e drogas. Desta forma, níveis plasmáticos de ALT são os melhores indicadores laboratoriais de lesão hepática crônica em doentes falciformes (SAAD, 2007).

4 Infecções e Inflamações Pacientes com anemia falciforme estão expostos à infecções virais e bacterianas. O alto índice de morbimortalidade nestas situações deve-se, principalmente à septicemia que se torna um risco permanente devido à redução ou ausência de função esplênica, principalmente nos 6 primeiros anos de vida(braga, 2007). A mortalidade na doença falciforme se dá principalmente por infecção bacteriana ou por sequestro esplênico, justificando a importância do diagnóstico precoce (FERRAZ, 2007). A criança com doença falciforme, além de receber todas as vacinas recomendadas no calendário de vacinação, requer outras adicionais, como a vacina contra o pneumococo, meningite e vírus influenza. Além disso, a profilaxia com Penicilina é recomendada, principalmente até os cinco anos de idade, onde o risco de infecções por agentes bacterianos é mais elevado (BRAGA, 2007). As doenças falciformes caracterizam-se por manifestações inflamatórias crônicas. De fato, parece que a gênese de grande parte das manifestações clínicas dessas doenças liga-se a três mecanismos inter-relacionados: adesão de eritrócitos, granulócitos, monócitos e plaquetas ao endotélio vascular; fenômenos inflamatórios crônicos, exacerbados por episódios agudos; produção de intermediários inflamatórios, como as citocinas. O estado inflamatório crônico que ocorre nos pacientes com doença falciforme é decorrente de diversos fatores que se interligam e se retroalimentam, formando um ciclo inflamatório permanente (ZAGO, 2007). 2.5 Tratamento O único tratamento curativo conhecido hoje é o transplante de células-tronco hematopoiéticas. O objetivo do transplante em pacientes falciformes é o de restabelecer uma hematopoese normal, eliminando as obstruções vasculares causadas pelas hemácias falcizadas e a lesão crônica e recorrente do endotélio vascular (SIMÕES, 2007). ParaPerioniet al(2007) a curada doença na maioria dos pacientesfalciformes submetidos ao transplante de células tronco hematopoiéticas (TCTH) comdoador HLA compatível revela que osbenefícios do procedimento excedem osriscos para pacientes selecionados. A hidroxiuréia (HU) foi o único medicamento que, efetivamente, teve impacto na melhora da qualidade de vida dos pacientes com anemia falciforme, reduzindo o número de

5 549 crises vaso-oclusivas, número de hospitalizações, tempo de internação, além de demonstrar, de maneira contundente, redução da taxa de mortalidade quando comparada à mesma taxa grupo de pacientes sem o uso da medicação (CANÇADO, 2009). Vários estudos têm demonstrado que a concentração elevada de Hb Fetal (Hb F) em pacientes com anemia falciforme é particularmente útil na proteção contra os eventos de eritrofalcização e vasooclusão, e indicam ser um fator moderador das consequências clínicas deste processo (SILVA, 2006). Para controle, devem-se avaliar os níveis de hemoglobina a cada consulta, onde o paciente deve ter conhecimento dos seus valores médios de hemoglobina, a fim de que sejam evitadas transfusões desnecessárias. A cada retorno deve-se reavaliar se a profilaxia contra as infecções através das vacinas e do uso da penicilina está sendo realizada adequadamente (BRAGA, 2007). 3 CONSIDERAÇÕES FINAIS A anemia falciforme é a enfermidade hereditária mais frequente do mundo, onde a população negroide é a mais acometida pela doença. Apesar de causar fortes dores vasooclusivas, a maior causa de morte destes pacientes são as infecções virais e bacterianas. Para o tratamento, utilizam-se medicações, sendo a mais utilizada a hidroxiuréia e como tratamento curativo existe o transplante de medula óssea, mas deve ser avaliada a relação risco-benefício para o paciente. Nos artigos analisados, evidenciamos a alta incidência de mortalidade de crianças de 4 a 6 as por septicemia. Os estudos mostram que o uso profilático de penicilina juntamente com o tratamento com hidroxiuréia é de grande auxílio na prevenção de infecções, aumentando as chances de sucesso da terapia. Vários estudos têm demonstrado que a concentração elevada de Hb Fetal (Hb F) em pacientes com anemia falciforme é particularmente útil na proteção contra os eventos de eritrofalcização e vaso-oclusão, e indicam ser um fator moderador das consequências clínicas deste processo (SILVA, 2006).

6 550 4 REFERÊNCIAS BANDEIRA, F.M.G.; LEAL, M.C; SOUZA, R.S; FURTADO, V.C., GOMES, Y.M.; MARQUES, N.M. Características de recém-nascidos portadores de hemoglobina S detectados através de triagem em sangue de cordão umbilical. Jornal de Pediatria, v.75, 3ed, BRAGA, J.A.P.Medidas gerais no tratamento das doenças falciformes. Rev. bras. hematol. Hemoter, v.29, 3ed, p , CANÇADO, R.D.; LOBO, C.; ÂNGULO, I.L; ARAUJO, P.I.C.; JESUS, J.A.Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para uso de hidroxiuréia na doença falciforme. Rev. Bras. Hematol. Hemoter, FERRAZ, M.H.C.; MURAO, M. Diagnóstico laboratorial da doença falciforme em neonatos e após o sexto mês de vida. Rev. bras. hematol. Hemoter, v.29, 3ed, p , GUIMARAES,T.M.R.; MIRANDA, W.L.; TAVARES, M.M.F. O cotidiano das famílias de crianças e adolescentes portadores deanemia falciforme. Rev. Bras. Hematol. Hemoter, v.31, 1ed, p.9-14, MARQUES, V.;SOUZA, R.A.A.R.; RAMOS, L.J.; MENEGUETTI, U.O.; ZAN, R.A. Revendo a anemia falciforme: sintomas, tratamentos eperspectivas; Revista Científica da Faculdade de Educação e Meio Ambiente, v.3, 1ed, p.39-61, NUNEST, S.; MIRANDA, D.L.; REIS, A.T.; GRAMACHO, A.M.S.; LUCENA, R.; ARGOLLO, N. Complicações neurológicas em anemia falciforme: avaliação neuropsicológica do desenvolvimento com o NEPSY.Rev. Bras. Hematol. Hemoter, v.32, 2ed, p , TRAINA, F.; SAAD, S.T.O. Complicações hepáticas na doença falciforme; Rev. bras. hematol. Hemoter, v.29, 3ed, p , SILVA, L.B.; GONÇALVES R.P.; MARTINS, M.F.Estudo da correlação entre os níveis de hemoglobina fetal e o prognóstico dos pacientes com anemia falciforme. Rev. Bras. Hematol. Hemoter, v.31, 6ed, SILVA, M.C.; SHIMAUTI, E.L.T.Eficácia e toxicidade da hidroxiuréia em crianças com anemia falciforme. Rev. bras. hematol. Hemoter, v.28, 2ed, p , PIERONI, F.; BARROS, G.M.N.; VOLTARELLI, J.C.; SIMÕES, B.P. Transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) em doenças falciformes. Rev. bras. hematol. Hemoter, v.29, 3ed, p STYPULKOWSKI, J.B.; MANFREDINI, V.Alterações hemostáticas em pacientes com doença falciforme. Rev. Bras. Hematol. Hemoter,v.32, 1ed, ZAGO, M.A.; PINTO, A.C.S. Fisiopatologia das doenças falciformes: da mutação genética à insuficiência de múltiplos órgãos. Rev. bras. hematol. Hemoter, v.29, 3ed, p , 2007.