Epidemiologia e História Natural da TEP

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1 Epidemiologia e História Natural da TEP Veronica M. Amado Universidade de Brasília UnB Hospital Universitário de Brasília - HUB Dados gerais TEP é a terceira causa mais comum de doença vascular aguda Incidência: casos/ano Europa casos/ano EUA Mortalidade relacionada à TEP é de 7 a 11% - duas últimas décadas Prevalência de TEP no Brasil: 3,9 a 16,6% (estudos de necrópsia) Estima-se que até 25% dos pacientes falecem antes de chegar ao hospital Thrombosis Research 2010; 125: Arch Intern Med 1991;151:933 8 J Intern Med 1992;232: Arch Intern Med 1997;157: JBP 2009; 36; Supl 1-68 Dados gerais Prog Cardiovasc Disease 1975; 17: 259 1

2 Dados gerais Prevalência média ponderada de TEP assintomático e acidental Angiotomografia (Metanálise pacientes) Total: 2.6% (1.2% externos e 4.0% internados) Pacientes com câncer: 3.1% ( sobrevida em 5 vezes - 14meses) Em 47% dos casos: TEP não diagnosticada inicialmente Pacientes com TVP: 40% têm TEP assintomático Pacientes com TEP: 70% têm TVP em MMII Thrombosis Research 2010; 125: Morte súbita Estudo de necrópsias 32 meses, 2447 autópsias 32 casos de TEP: 2,6% mortes naturais e 4,3% mortes súbitas 31% tinham antecedentes de doença psiquiátrica 75% apresentavam sobrepeso Sintomas mais comuns: dispnéia 31% e dor torácica 19% Journal of Forensic and Legal Medicine 2009; 16: 196 Morte súbita Idade/sexo Queixa Diagnóstico Tratamento 61/M Dor MID Ruptura muscular AINH 82/F Dispneia e Dor MID Osteoartrose AINH 55/M Dispneia e dor torácica IRPAg sem evidência de PNM Antibióticos, mucolíticos e broncodilatadores 28 /F Dor MID Dor mecânica /M Dor MIE por 2m Siática AINH 39/M Dor MID por 1m Hiperuricemia --- Journal of Forensic and Legal Medicine 2009; 16: 196 2

3 Trombose venosa profunda Fibrinólise - resolução completa (7 a 10 dias), parcial e/ou embolização Organização Origem da embolia pulmonar Aproximadamente 90% - Membros inferiores Trombose exclusiva de vasos da panturrilha raramente embolizam Vasos proximais: 50% das TVP s embolizam (femoral superficial ou comum, poplíteas ou vasos mais proximais) Membros superiores defeitos estruturais de drenagem venosa Cateteres venosos centrais/ marca passo Dilatações importantes de cavidades cardíacas direitas Viscosidade Estase sanguínea Lesão vascular Rudolf Virchow

4 Imobilidade Câncer (estômago e pâncreas) Trauma Cirurgias Hospitalização prolongada Doenças cardiovasculares e respiratórias (DPOC) Doença inflamatória intestinal Best Practice & Research Clinical Haematology 2012; 25: Gestação Contracepção (estrogênio) e reposição hormonal Obesidade/ Sd metabólica fragilidade dos estudos Varizes Fator relacionado com a idade (não é fator de risco em > 75 anos) Trombofilias Best Practice & Research Clinical Haematology 2012; 25: BMJ 2011;343:d4656. Resultados variáveis quanto a maior incidência entre os sexos Fatores predisponentes em crianças e adolescentes: cateteres venosos centrais, cirurgia e trauma Crit Care Clinics 2011; 27: 907 4

5 Trauma Registro alemão 7937 pacientes 146 TEV (1,8%) 80% dos pacientes usavam profilaxia química ou mecânica! Mortalidade hospitalar: TEV 13,7% x sem TEV 7,4% Int. J.Care Injured 2010; 41: 97 Viagens prolongadas 14 estudos e 4055 pacientes RR 2,0 entre viajantes E-TEV (trabalho prolongado sentado/computador) Caso controle 197 pacinetes em cada grupo Imobilidade grupo controle: 19/197 Imobilidade grupo caso: 33/197, RR de 2,8 Ann Intern Med 2009; 151: 180 J R Soc Med 2010: 103: Risco de recorrência - TEV TEV sem fator de risco identificado Evidência Forte Relevância Clínica Alta TEP ou TVP proximal Forte Alta Mais de dois eventos Forte Restrita Sexo Masculino Forte Alta Trombose residual Forte Baixa Filtro de veia cava Forte Alta Uso de estrogênio Forte Alta Câncer Forte (para recorrência precoce) Alta Sd. Pós-trombótica Moderada Moderada Obesidade Fraca Baixa Trombofilias: evidência alta e associação, perém baixa relevância clínica Lancet 2010; 376:

6 Risco de recorrência - TEV pacientes (43% homens), 61,9 anos de idade, TEV incidente (1996 a 2005) Incidência anual de recorrência 2,4%/ano. Em 5 anos: 12,4% Homens e 10,9% em mulheres Em TEV não provocado HR 1,19 para homens comparados às mulheres Gender Medicine 2012;9:33 Risco de recorrência - TEP 608 pacientes avaliados após um mês do término do tratamento NEJM 2006; 355:1780 Efeitos hemodinâmicos P = Q x R Aumento da resistência Efeito obstrutivo Substâncias vasoativas serotonina, tromboxane A2 Hipoxemia 20% de obstrução 30 a 40%: PAP e PAD 50 a 60%: PAP e disfunção ventricular Choque 6

7 RVP Hipertensão pulmonar pós-carga de VD Dilatação de VD Disfunção sistólica VD Tensão parede VD Complacência de VE Pré-carga VE Isquemia VD Volume sistólico fluxo coronariano Débito cardíaco Hipotensão /hipoperfusão CHEST 2004; 125: 1539 Efeitos respiratórios Desequilíbrio V/Q Áreas de espaço morto TEP maciço - shunt D E (intrapulmonar/ abertura de foramen oval) TEP maciço - DC SvO 2 Hipoxemia Em áreas mal ou não perfundidas atelectasias e surfactante Pode ocorrer lesão de isquemia e reperfusão Infarto pulmonar (cerca de 10% dos pacientes) Prognóstico CHEST 2002; 121:877 7

8 Mau prognóstico pacientes com TEV TEP não maciço em 40,4% e maciço em 1,6% Mortalidade em 3 meses: 1342 pacientes (8,65%) com TEV 260 pacientes faleceram em consequência direta de TEP (1,68%) Preditores clínicos para TEP fatal em 3 meses Odds Ratio 95% IC p ÍNDICE DE TEV TVP distal/proximal ,0001 TEP não maciço 5,66 3,79-8,44 TEP maciço 16,3 8,5-31,4 Imobilização > 4 dias por neuropatia 2,8 1,61-4,86 0,0001 Idade > 75 anos 2,31 1,67-1,21 <0,0001 Câncer 2,4 1,72-3,26 <0,0001 Doenças cardiorespiratórias 1,89 1,35-2,65 0,0001 Cirurgia recente 0,53 0,29-0,96 0,034 Circulation 2008; 117: 1711 (RIETE) Mau prognóstico Condições associadas Riscode TEP fatal em 3 meses ( pacientes), % < 75 anos + TEV 0,23 < 75 anos + TEP não maciço 1,24 > 75 anos + TEP maciço 3,42 > 75 anos + TEP não maciço + imobilização por neuropatia > 4 dias > 75 anos + TEP maciço + imobilização por neuropatia > 4 dias 9,81 24,7 Circulation 2008; 117: 1711 Tromboembolia crônica Após 4 meses de anti-coagulação Resolução completa dos defeitos em 67% (avaliados por cintilografia) - pequenos defeitos perfusionais Resolução completa dos defeitos em 20% - defeitos perfusionais maiores 8

9 Hipertensão pulmonar tromboembólica crônica 223 pacientes com TEP agudo seguidos por 8 anos Fatores associados: TEP prévio, pacientes jovens, defeitos perfusionais extensos e TEP idiopático 3,8 em 2 anos NEJM 2004; 350: 2257 Hipertensão pulmonar tromboembólica crônica Obrigada! 9