CASO CLÍNICO cirúrgico com câncer de pulmão
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- Maria Laura da Rocha Dias
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1 Avaliação pré operatória no paciente CASO CLÍNICO cirúrgico com câncer de pulmão Dra Sonia Maria Faresin 2011 Tratamento cirúrgico Ca pulmão não pequenas células Curativo: remoção tu com margem de segurança + retirada de linfonodos Lobectomia Ressecabilidade: Broncoscopia, TC tórax, PET scan, Mediastinoscopia Operabilidade: Testes de função pulmonar Morbidade - Mortalidade 49% Complicações pulmonares 35% Complicações cardíacas 2 a 12% Mortalidade Idade do doente Co-morbidades Volume ressecção parênquima Ressecção ampliada Estadiamento do tumor QT ou RT neoadjuvante Takeda. Ann Thorac Surg 2006; 82:232 Licker. Ann Thorac Surg 2006;81:1830 Song. Ann Thorac Surg 2006; 81:1974 Leo. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:519
2 Avaliação pré-operatória História e exame físico Espirometria Difusão de monóxido de carbono Teste de exercício cardiopulmonar Cintilografia Wyser C. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1450 Colice G. CHEST 2007; 132:S161 Charloux A. Breathe 2011; 7:221 Avaliação pré-operatória História e exame físico Idade Pneumopatia crônica melhor estado clínico Condição cardiovascular (10% Maiores; 50% menores) Perda de peso maior 10% nos últimos 6 meses Grau de dependência Alterações cognitivas e AVC prévio Tabagismo Charloux A. Breathe 2011; 7:221 Avaliação pré-operatória Maiores Intermediários Menores Síndromes coronarianas instáveis, arritmias e valvulopatias graves, IC descompensada Angina moderada, IM prévio, IC compensada, DM e IRC Idade avançada, ECG anormal, ritmo não sinusal, HAS não controlada, AVC prévio, baixa tolerância ao exercício Colice G. CHEST 2007; 132:S161
3 Avaliação pré-operatória Avaliação cardiológica pré-operatória Indíce risco cardíaco revisado 2 Cirurgia alto risco Doença cardíaca isquêmica prévia - IAM ou angina AVC ou ataque isquêmico transitório DM insulino dependente História prévia ICC C sérica > 2,0 mg/dl Qualquer condição cardíaca requerendo medicação Suspeita de nova condição cardíaca Doente incapaz de subir 2 lances de escada Charloux A. Breathe 2011; 7:221 Passo 1: Espirometria VEF 1 > 1,5L Lobectomia VEF 1 > 2,0L ou > 80% previsto Pneumonectomia Sem doença intersticial RISCO ACEITÁVEL VEF 1 < 1,5L Lobectomia VEF 1 < 2,0L ou < 80% previsto Pneumonectomia PROSSEGUIR COM AVALIAÇÃO Michael et al. Chest 2003; 123:S105 Passo 1: DCO Integridade da membrana alvéolo-capilar Troca gasosa Valor DCO melhor prognosticador de morte Doentes com VEF1 normal e DCO alterado ACCP: VEF1 < 80% prev ou dispnéia ou DPI no RX ERS e BTS: TODOS CANDIDATOS Ferguson et al. Thorac Cardiovasc Surg 1988; 96:894 Liptay et al. J Surg Oncol 2009; 100: 703
4 Cálculo da função residual LSD 3 Método simplificado Pulmões = 19 segmentos Cintilografia perfusão TC de tórax LM 2 LSE 3 LID 5 Lingula 2 LIE 4 Michael et al. Chest 2003; 123:S105 Cálculo do VEF 1 ppo VEF 1 ppo = VEF 1 pré-operatório X n de segmentos restantes VEF 1 pré-operatório = 2 L ou 76% prev Ressecção LSD 3 segmentos funcionantes 19 seg % 16 seg X 64% Ressecção pulmão D 10 segmentos funcionantes 19 seg % 9 seg X 36% Cálculo do VEF 1 ppo VEF 1 ppo = VEF 1 pré-operatório X (1 a/b) a = n segmentos não obstruídos a serem ressecados b = n total de segmentos não obstruídos Patência do brônquio Segmento preservado Broncoscopia TC tórax Edwards JG. Thorax 2001 Nakahara K. Ann Thorac Surg 1984
5 Passo 2: Cintilografia perfusão PD = 55% PE = 45% Pneumonectomia VEF 1 ppo = VEF 1 pré-operatório X (1 FP) FP = fra;ao de perfusao do pulmao a ser retirado > 20 ml/kg/min ou > 75% prev Risco aceitável ml/kg/min ou 40 a 75% prev Risco x benefício < 10 ml/kg/min ou < 40% prev Alto risco Passo 3: TECP máximo VO 2 máximo Testes simplificados de tolerância ao exercício TC6M - Não se presta para fins de avaliação pré-operatória Teste de Shuttle ACCP: < 25 voltas em 2 testes VO 2 máx < 10mL/kg/min ERS: < 400 m VO 2 máx < 20mL/kg/min BTS : > 400 m Boa reserva Teste da escada ACCP: 5 lances VO 2 máx > 20mL/kg/min < 1 lance VO 2 máx < 10mL/kg/min ERS: galgar > 22 m VO 2 máx >15mL/kg/min velocidade > 15 m/min VO 2 máx >20mL/kg/min
6 Avaliação pré-operatória BTS - Thorax 2001;56:89 Bolliger et al - Curr Opin Pulm Med 2003;9:321 Michael et al - Chest 2003; 123:S105 Cárdenas et al - Neumol y Cir Tórax 2006; 65:68 Colice et al - Chest 2007; 132:S161 Brunelli et al - Eur Respir J 2009; 34:17 Lim et al Thorax 2010; 65: iii1 ESPIROMETRIA VEF 1 > 1,5L Lobectomia VEF 1 > 2,0 L Pneumonectomia VEF 1 > 80% previsto VEF 1 < 1,5L Lobectomia VEF 1 < 2,0 L Pneumonectomia VEF 1 < 80% previsto ACCP Suspeita de doença intersticial Não Sim Medição Dco Cintilografia VEF 1 ppo Dco > 80% Dco < 80% Dcoppo Figura 3: Algoritmo proposto pela ACCP em VEF 1 ppo E Dcoppo > 40% VEF 1 ppo OU Dcoppo < 40% TECP VO 2 pico > 15 ml/kg/min VO 2 pico ml/kg/min VO 2 pico < 10 ml/kg/min RISCO ACEITÁVEL RISCO ELEVADO DESCONSIDERAR PROCEDIMENTO Avaliação Cardiológica OK + VEF 1 DCO Ambos > 80% ERS Um < 80% < 35% prev < 10 ml/kg/min TECP VO 2 pico > 75% prev > 20 ml/kg/min 35-75% prev ml/kg/min Cintilografia VEF 1 ppo DCOppo Ambos > 30% < 35% prev < 10 ml/kg/min Um < 30% VO 2 pico ppo Não aconselhavel lobectomia ou ressecçoes maiores > 35% prev > 10 ml/kg/min Liberado até calculado Liberado para PNEUMONECTOMIA
7 Preparo pré-operatório N = 102 Ca + DPOC 21 Tiotrópio L CVF p < 0,01 81% 73% VEF1 D0 D15 Kobayashi et al. Respirology 2009 Preparo pré-operatório N = 40 DPOC + RM Corticóide oral VEF 1 pós Bd Admissão Cirurgia Alta 3 mes Grupo I Prednisolona - 20 mg 10d R Grupo II Placebo Bingol et al. Anesthesiology 2002 VEF 1 pós Bd Preparo pré-operatório 63 64% 62% 60% 58% 56 Grupo I Reintubação 0 Intubação (d) 6,8 + 1,7 UTI (d) 1,4 + 0,68 Hospital (d) 8,3 + 1, Grupo II 4 14,9 + 3,7 5,2 + 3,2 12,9 + 2,9 Admissão Pré-op 56% 54% 52% Grupo I Grupo II Bingol et al. Anesthesiology 2002
8 Resumindo Avaliação de operabilidade é multidisciplinar Pneumologista - Papel central Idade não é fator limitante Avaliação cardiológica direcionada a sub grupos de doentes Avaliação pulmonar segue fluxograma variável de acordo com a disponibilidade de exames Fluxograma de 2009: DCO obrigatória, TECP antes função regional e valores de corte do VEF 1 ppo e DCO ppo cairam para 30% OBRIGADA
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