Doença Arterial Coronária: O Valor do Tratamento Clínico na Era da Maturidade da ICP

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1 Curso Anual de Revisão em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista São Paulo, 13 e 14 de novembro de Módulo III: Intervenção Coronária Percutânea Indicações Clínicas Doença Arterial Coronária: O Valor do Tratamento Clínico na Era da Maturidade da Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Amanda GMR Sousa Diretora Geral Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Vice-Diretora Instituto de Ensino e Pesquisa Hospital do Coração - ASS

2 Doença Arterial Coronária: O Valor do Tratamento Clínico na Era da Maturidade da Amanda GMR Sousa Nenhum conflito de interesse a declarar

3 Tratamento da Doença Coronária Resultados dos Estudos Clínicos TCL x CIR (anos 70 s) ATC x CIR (anos 80 s) Não servem atualmente de base para a tomada de decisão, porque... o tratamento farmacológico mudou... as técnicas percutâneas mudaram... as estratégias cirúrgicas mudaram... os conceitos mudaram... os critérios mudaram...

4 Evoluções a Considerar para o Moderno Tratamento da Doença Coronária Evoluções do Tratamento Clínico No controle do (a) - HAS - Diabetes - Dislipidemia - Sobrepeso / Obesidade Evoluções da Revascularização Miocárdica Interv. Coronária Percutânea - Stents farmacológicos - Farmacoterapia intervencionista - Métodos adjuntos de imagem No manejo clínico do (a,as) - Pós-infarto - ICC Cirurgia - Arritmias - Enxertos arteriais Na mudança do estilo de vida - Proteção miocárdica - Combate ao sedentarismo - Cirurgia sem CEC - Redução do stress - Cessação dotabagismo Procedimentos híbridos

5 Tratamento da Doença Coronária Crônica Bases para a Tomada de Decisão Terapêutica no Passado (Anos 70 s, 80 s) Gravidade dos Sintomas da DCo Grau de isquemia induzida pelo exercício - Ambos os critérios isoladamente podem não ter correlação com a extensão real de acometimento coronário e com o grau de disfunção do VE

6 Influência da Função Ventricular Esquerda e do Número de Vasos Acometidos na Sobrevida Emond M. Circulation 1994; 90: 2645 FE > 50% FE = 35-49% FE < 34%

7 Banco de Dados da Duke University Robert Jones. Simp. HCor abril P com lesões > 75% ( ) Excluídos P prévia CIR prévia Outras cardiopatias TCE > 50% P alocados para tratamento até 14 dias TCL P - AAS (87%) - Estatinas (37%) - Betabloqueadores (45%) - Inib ECA (52%) - Nitratos (74%) - Inib canais Ca + + (69%) CIR P - MIE (74%) - MID (47%) P - Balões (38%) - Stents não farmacológicos (62%)

8 Falha do Tratamento Clínico % de Cross Over (10) (3) (5) (15) (20) (7) (9) (24) (11) (27) 32% CIR 13% (Anos) 55% dos pacientes alocados para TCL aí permanecem em 10 anos.

9 Falha do Tratamento Cirúrgico % de Cross Over (4) (6) (1) % CIR 4,5% (Anos) 80% dos pacientes alocados para cirurgia ai permaneceram em 10 anos. Reoperação em 10 anos: 1:20 (prática moderna na medicina cirúrgica cardiovascular) Intervenção percutânea: 1:6 (8) (12) (2) (3)

10 Falha da Intervenção Percutânea (com Balões e Stents não farmacológicos) % de Cross Over 38% (20) (7) (27) (9) (30) (10) (32) (12) (35) (15) CIR 17% (Anos) 27% de reintervenção no 1º ano (70% ), correspondente ao uso de 62% de stents e 38% de balões e aterótomos. 55% de chance de novas intervenções em 10 anos, mas se o paciente concordar em se submeter a 2 s, terá 85% de chance de permanecer neste grupo de alocação em 10 anos (porcentual acumulado de manutenção de resultado: 85%)

11 Variáveis com Valor Prognóstico (Análise Multivariada) De grande valor prognóstico (preditores independentes) Idade Fração de Ejeção História de insuficiencia cardiaca Índice de comorbidade (insuficiencia renal) Anatomia De menor valor prognóstico - doença vascular - diabetes - raça - gravidade dos sintomas (à exceção de IC e IAM < 6h) - insuficiência mitral - sexo feminino - ATC prévia

12 Banco de Dados da Duke University (86-99) Mortalidade em 30 dias TCL ~ ~ CIR 5 anos TCL 2 x > ou CIR

13 Sobrevida Comparação das 3 Formas de Tratamento em Pts com qualquer Doença Uniarterial à Exceção de DA Proximal 95% (%) TCL x CIR: p= NS TCL x : p < 0,001 CIR x : p < 0,05 70% 60% CIR TCL (10 anos)

14 Características dos Pacientes com Doença Uniarterial Tratados na Duke University Variáveis Idade (a) (%) FE (%) Hist. ICC (%) Hist. IC > classe 3 (%) Diabetes (%) Ang. Instável (%) IM recente (%) Co-morbidade (%) TCL (n= P) CIR (n= 316 P) (n= P)

15 Comparação das 3 Formas de Tratamento em Pts com Acometimento Coronário Intermediário Sobrevida (%) Lesão > 95% DA proximal 2 vasos sem > 95% de DA proximal vasos sem > 75% de DA proximal TCL x CIR: p< 0,001 TCL x : p < 0,001 CIR x : p= NS CIR 75% 55% TCL (10 anos)

16 Comparação das 3 Formas de Tratamento em Ptes com Acometimento Coronário Intermediário Variáveis Idade (a) (%) Hist. ICC (%) Hist. IC > classe 3 (%) Diabetes (%) Ang. Instável (%) IM recente (%) Co-morbidade (%) TCL (n= P) CIR (n= P) (n= P)

17 Sobrevida Comparação das 3 Formas de Tratamento em Pacientes com com Doença Multiarterial Grave 100 (%) 2 vasos com > 95% de DA proximal 3 vasos sem > 75% de DA proximal < 75% de TCE TCL x CIR: p < 0,001 TCL x : p < 0,001 CIR x : p < 0,05 CIR 62% 60% TCL 35% (10 anos)

18 Comparação das 3 Formas de Tratamento em Pacientes com Grave Acometimento Coronário Variáveis Idade (a) (%) FE (%) Hist. ICC (%) Hist. IC > classe 3 (%) Diabetes (%) Ang. Instável (%) IM recente (%) Co-morbidade (%) TCL (n= 1.911P) CIR (n= P) (n= 996 P)

19 Realocando os Pacientes Tratados Impropriamente para o Tratamento Correto Tratamento Impróprio Tratamento Apropriado Nº de Pts Excesso de Óbito Excesso de Mortalidade TCL ,4% TCL CIR ,4% CIR ,3% CIR ,3% Total de população % tratada inapropriadamente 39,1% 37,9%

20 Achados Clínicos e Funcionais Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Insuficiência Coronária Crônica Bases para Tomada de Decisão Terapêutica (anos 90 s) Cirurgia CIR + TCL + TCL TCL isolado Tratamento Clínico FVE normal Coronárias normais ou com discretas lesões Disfunção VE importante Doença multiarterial Achados Angiográficos

21 Estudo COURAGE: A Pergunta... N Engl J Med 2007; 365: O estudo foi baseado na hipótese da superioridade da Intervenção Coronária Percutânea associada ao TCl Ótimo versus TCl Ótimo isolado na redução dos eventos cardiovasculares maiores em pacientes com Doença Coronária Estável TCl Ótimo = tratamento farmacológico intensificado + mudanças de estilo de vida

22 Estudo COURAGE: A Resposta Esperada... Para verificar esta hipótese... Objetivo primário Composto de: óbito de qualquer causa e infarto não fatal Na expectativa de que: + TCl Ótimo exibisse 22% a menos de eventos do objetivo primário do que TCl Ótimo

23 Estudo COURAGE: Desfechos Encontrados... Óbito e/ou IM 18,5% Óbito e/ou IM 19% TClO subótima + TClO Desfecho Primário Óbito + IM HR= 1,05 (0,87-1,27) p=0,62 * P = NS

24 Estudos Clínicos Randomizados Comparando Tratamento Farmacológico versus Intervenção Coronária Percutânea para DCo Estável... Estudo Mortalidade e Infarto Alívio de Angina QOL Revascularização Repetida RITA-2 Sem Diferença ACME-1 Sem Diferença ACME-2 Sem Diferença MASS-I Sem Diferença MASS-II Sem Diferença AVERT Sem Diferença TIME Sem Diferença COURAGE Sem Diferença Sem Diferença NA NA Sem Diferença Sem Diferença Sem Diferença

25 O objetivo primário do Estudo COURAGE é portanto irrealístico, frente aos conhecimentos e às realidades* até então. * Balão, stents

26 Estudo COURAGE: A População P preencheram os critérios de inclusão Excluídos P* P elegíveis (8,6%) 784 P não Randomizados P Randomizados (6,3%) ** P + TCl 969 P 15,7% de perda P TCl P 8,5% de perda P (5,6%) Seguimento Tardio * (18,5%) por questões logísticas (?) ** após cateterismo

27 Estudo COURAGE: A População... Grupos pouco representados: - mulheres - negros 15% 5% - pacientes muito sintomáticos - pacientes sem coronariografia - pacientes com disfunção do VE Pacientes pouco sintomáticos na admissão: 80 % com mínima ou nenhuma angina Casos avaliados para inclusão após a cinecoronariografia (exclusão dos mais complexos) Casos com FVE bem preservada FE ~61%

28 Estudo COURAGE: A População... A população investigada no Estudo COURAGE não representa a população global de doentes coronarianos estáveis.

29 Braço TCl Isolado Duplamente Beneficiado... cross-over elevado (32%) aderência à medicação acima da realidade habitual

30 Estudo COURAGE: Cross-over e Aderência à Medicação elevados Esperado Observado Cross-over TCl + TCl Complacência do TCl ótimo LDL < 85 mg/dl 10% 32% Boa maioria Excepcional AAS Estatina Beta-bloq. 1a 3a 5a % PA sistólica < 130 mmhg PA diastólica < 85 mmhg Hb A 1 C < 7% para os diabéticos maioria maioria maioria 65% 94% 45%

31 Estudo COURAGE: Desempenho da Subótimo Na ausência de Core Lab formal, são difíceis avaliações como: - local das estenoses - gravidade das lesões - determinação do sucesso do procedimento 70% dos pacientes designados para tinham doença multiarterial, porém - apenas 36% receberam > 1 stent (= revascularização incompleta) - somente 2,7% foram tratados com stents farmacológicos (que poderiam ter RLA/RVA) 21% de procedimentos adicionais no grupo em 10 meses de FUp foram indicados. Razões: - completar a revascularização (?) - reestenose (?) - progressão de doença (?)

32 Estudo COURAGE: Desfechos Encontrados... Óbito 8,3% Óbito 7,6% Infarto 12,3% Óbito e/ou IM 18,5% Infarto 13,2% Óbito e/ou IM 19,1% Nova RM 32,6% Nova RM 21,1%* TClO subótima + TClO Desfecho Primário Óbito + IM HR= 1,05 (0,87-1,27) p=0,62 * P = NS

33 Freedom from angina over time as assessed with the angina-frequency scale of the Seattle Angina Questionnaire, according to treatment group. Angina-free (%) NEJM 2008; 359: P<0.001 P=0.005 P=0.010 P=0.30 P< PCI + OMT 50 P< OMT P= Basiline Months OMT denotes optimal medical therapy, and PCI percutaneous coronary intervention.

34 Estudo COURAGE: O Poder Estatístico... Eram esperados, para: P recrutados 614 eventos para o objetivo primário (Óbito + IM) Projeção Ob + IM (3a) 21% Durante o curso do estudo, a definição de IM mudou (tornando-se mais liberal) e o período de follow-up foi prolongado Mesmo assim foram observados: 413 eventos Ob + IM (3a) 12% Estudo não teve o poder previsto... erro População de baixo risco? População com 0,4% de óbito ao ano (randomizados após o cateterismo)

35 Odds Ratios for Mortality in Individual Trials Comparing the PCI-Based Strategy with Medical Treatment Strategy Schomig A e cols. JACC 2008; 52:

36 Odds Ratios for Cardiac Death in Individual Trials Comparing the PCI-Based Strategy with Medical Treatment Strategy Schomig A e cols. JACC 2008; 52:

37 BARI 2D Trial: Study Design BARI 2D Study Group, NEJM 2009.

38 BARI 2D- Limitações Pacientes de baixo risco, baseado - sintomas de base - extensão da DCo - função VE Estudo sem poder estatístico adequado, devido - amostra programada não atingida - taxa de eventos prevista não verificada Baixo uso de - Stents farmacológicos (35%) - Tienopiridínicos (21%) Taxa de cross-over elevada - 42% dos pacientes em tratamento clínico necessitaram revascularização (metade deste procedimentos, no primeiro ano de evolução)

39 Cardiologia Intervencionista no Século XXI Uma Especialidade em Evolução Angioplastia com o Balão Stents não Farmacológicos Stents Farmacológicos

40 Evolução da Eficácia da Intervenção Coronária Percutânea 28% 39% 17% 72% 4,7% 83% 0,8% Balão Stent Não Farmacológico Stent Farmacológico Reestenose Intra Stent

41 As Evoluções Recentes da Revascularização Percutânea Mudaram a Proporção Relativa das Indicações das Estratégias de Tratamento da DCoCr... X X BARI 2D FVE normal 1 vaso Disfunção VE importante 3 vasos / TCE COURAGE

42 Conclusões Em pacientes coronarianos de moderada e alta complexidades o tratamento clínico ótimo é importantíssimo como coadjuvante aos procedimentos de revascularização (quando estes são aplicáveis); Se escolhido como opção estratégica única, implica em alta taxa de cross-over (30-40%), neste segmento de pacientes; Tem relevante papel na inibição da progressão da doença coronária.

43 Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia

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