PRINCÍPIOS BÁSICOS DE INTERPRETAÇÃO DO ELETROCARDIOGRAMA

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1 Capítulo 1 PRINCÍPIOS BÁSICOS DE INTERPRETAÇÃO DO ELETROCARDIOGRAMA A análise do ritmo cardíaco pode ser feita de modo simples, com monitores cardíacos, e, com maior precisão diagnóstica, pelo eletrocardiograma de 12 derivações (ECG). O eletrocardiograma é um registro das ondas que refletem a atividade elétrica do coração. O monitoramento cardíaco consegue representar o fluxo do impulso elétrico entre duas derivações de cada vez, enquanto o ECG de 12 derivações fornece informações sobre o fluxo do impulso elétrico a partir de 12 diferentes aspectos do coração. DESPOLARIZAÇÃO E REPOLARIZAÇÃO Quando o impulso elétrico flui através do coração, ocorre um processo de despolarização e repolarização a cada batimento cardía co. Considera-se que a despolarização é o estado de ação, e que a repolarização é o estado de repouso. Durante a despolarização e a repolarização, quatro eletrólitos principais (sódio, potássio, cálcio e cloreto) movimentam-se através da membrana da célula cardíaca. Durante esse processo de despolarização/repolarização, ocorrem cinco ciclos de movimento. Na fase 0, ou de despolarização rápida, o impulso chega à célula cardíaca e estimula a entrada rápida de sódio e a entrada mais lenta de cálcio na célula. Na fase 1, ou de repolarização precoce, os canais de sódio fecham-se e a movimentação do sódio é interrompida. Na fase 2, ou de platô, o cálcio continua entrando na célula e o potássio começa a sair da célula. Durante a fase 3, ou fase de repolarização rápida, os canais de cálcio fecham-se e o potássio sai rapidamente da célula. Até o meio da fase 3, a célula cardíaca fica em um período refratário absoluto, incapaz de responder a qualquer estímulo elétrico. No final da fase

2 16 Peggy Jenkins 3, um impulso forte pode iniciar um batimento, já que a célula se encontra, agora, no período refratário relativo. Durante a fase 4, ou de repouso, a bomba de sódio/potássio começa a devolver o potássio para dentro da célula e a movimentar o sódio para fora. Ao final dessa fase, a célula está pronta para iniciar todo o processo novamente. O ciclo de despolarização e repolarização cria um campo elétrico e um fluxo de corrente elétrica que podem ser captados pelo ECG. CARACTERÍSTICAS DAS CÉLULAS CARDÍACAS As células cardíacas têm características que garantem o funcionamento contínuo e rítmico do coração. As cinco características principais são automatismo, excitabilidade, condutividade, contratilidade e refratariedade. Automatismo O automatismo é a capacidade que as células musculares cardíacas têm de iniciar um impulso elétrico sem terem sido estimuladas por um nervo ou outra fonte. A maioria das células do coração tem essa capacidade, mas o local normal do automatismo cardíaco é o nó sinusal. O equilíbrio eletrolítico normal mantém o automatismo do nó sinusal. Níveis mais baixos de potássio e cálcio podem aumentar o automatismo das células cardíacas em outras áreas do coração, levando ao desenvolvimento de batimentos extras chamados extrassístoles que se originam em locais diferentes do nó sinusal. Excitabilidade A excitabilidade é a capacidade que as células cardíacas têm de responder a um estímulo elétrico. Às vezes, as células cardíacas tornam-se altamente irritáveis ou excitáveis por estímulos de origem química, mecânica ou elétrica. O aumento da irritabilidade faz com que seja mais baixo o limiar necessário para que o coração se contraia. Por exemplo, o efeito químico de uma po 2 baixa ou hipoxia pode tornar o tecido ventricular mais irritável ou excitável.

3 Interpretação do Eletrocardiograma 17 Condutividade A condutividade é a capacidade que as células cardíacas têm de receber e transmitir um impulso elétrico às células adjacentes. Todas as células do coração têm essa capacidade, graças à presença dos discos intercalados, localizados no interior da membrana da célula cardíaca. A condutividade das células cardíacas é o mecanismo que permite a propagação dos impulsos pelo miocárdio. Assim, o impulso iniciado graças ao automatismo das células cardíacas pode, então, propagar-se por todo o miocárdio. Há dois elementos que afetam a condutividade das células cardíacas a estimulação simpática/parassimpática e o uso de medicamentos. A estimulação parassimpática, por exemplo, pode diminuir a velocidade de condução do impulso, enquanto a simpática pode acelerar a sua condução. Contratilidade A contratilidade é a capacidade que o miocárdio tem de encurtar suas fibras musculares em resposta ao estímulo elétrico conduzido. O encurtamento das fibras musculares resulta em contração dos átrios e ventrículos, movimentando o sangue para a frente, através do coração, e em direção às extremidades do corpo, gerando o pulso. A força de contração pode ser alterada por substâncias inotrópicas, positivas ou negativas, que aumentam ou diminuem, respectivamente, a força da contração muscular. A digoxina, por exemplo, é um agente inotrópico positivo que aumenta a força de contração inibindo a bomba de sódio/potássio. O diltiazem é um agente inotrópico negativo, que diminui a força de contração bloqueando a ação do cálcio nos filamentos de actina-miosina das células musculares. Refratariedade O período refratário é o tempo de repouso necessário após o período de despolarização e contração do músculo. Nas células cardíacas, há três períodos refratários diferentes, que correspondem à capacidade de resposta do coração ao estímulo elétrico subsequente: período refratário absoluto, relativo e supernormal. O período refratário absoluto é o tempo entre o início do complexo QRS e

4 18 Peggy Jenkins o pico da onda T, que inclui as fases iniciais do potencial de ação cardíaco, inclusive as fases 0, 1, 2 e parte da fase 3. Durante o período refratário absoluto, a célula cardíaca fica totalmente incapaz de responder a um estímulo elétrico com despolarização ou contração. O período refratário relativo ocorre durante a fase descendente da onda T, quando algumas células cardíacas já se repolarizaram enquanto outras ainda estão em processo de repolarização. Nesse momento, as células cardíacas só poderão despolarizar-se e iniciar, imediatamente, outro batimento, se o estímulo elétrico for muito mais forte que o habitual necessário para gerar um batimento. Um exemplo de batimento que pode originar-se durante esse período é a contração ventricular prematura com fenômeno R sobre T. O período refratário supernormal ocorre no final da onda T. Durante o período supernormal, um estímulo elétrico mais fraco poderá desencadear a despolarização e a contração cardíaca. Exemplos de batimentos originados durante o período refratário supernormal são as extrassístoles do tipo contrações atriais prematuras, ritmo juncional e contrações ventriculares prematuras. EVENTOS MECÂNICOS As ondas observadas no ECG em geral refletem eventos mecânicos simultâneos aos elétricos. A presença da onda P está associada à contração dos átrios. A presença do complexo QRS está associada à contração, enquanto a onda T está ligada ao relaxamento do músculo ventricular. Os eventos elétricos associados ao relaxamento dos átrios não são visíveis no ECG. Combinados, os eventos mecânicos e os elétricos determinam o volume de sangue que será bombeado pelo ventrículo esquerdo para dentro da aorta e do sistema vascular do corpo. O volume de sangue ejetado por minuto pelo ventrículo esquerdo chama-se débito cardíaco. O débito cardíaco normal é de 4 a 8 L/min. O débito cardíaco é igual à frequência cardíaca multiplicada pelo volume sistólico. O volume sistólico é o volume de sangue ejetado pelos ventrículos por batimento normalmente, são 70 ml. O volume sistólico pode ser afetado por três fatores principais: pré-carga, pós-carga e contratilidade miocárdica. A pré-carga é a capacidade do músculo miocárdico de estirar-se e contrair-se ao final da diástole. A pós-carga é o nível

5 Interpretação do Eletrocardiograma 19 de resistência vascular ou a pressão que o coração precisa exercer para impulsionar o sangue para fora das câmaras ventriculares em direção à rede vascular pulmonar, ou sistêmica. A contratilidade miocárdica é a força de contração ventricular, a qual depende do grau de estiramento das fibras ventriculares. FLUXO SANGUÍNEO CARDIOVASCULAR O coração é um órgão muscular que tem três camadas: endocárdio (revestimento interno), miocárdio (camada muscular) e epicárdio (revestimento externo). Envolvendo o coração, há um fino saco membranoso o saco pericárdico que contém cerca de 5 a 30 ml de líquido. O tecido do coração funciona movimentando o sangue para a frente, com uma contração suave durante a fase sistólica do potencial de ação cardíaco. O movimento do sangue para a frente, por sua vez, provoca a entrada do sangue proveniente das veias cavas superior e inferior no átrio direito e sua passagem para o ventrículo direito através da válvula tricúspide. A despolarização do ventrículo direito movimenta o sangue através da válvula pulmonar para dentro da artéria pulmonar e dos pulmões. Uma vez oxigenado no sistema pulmonar, o sangue retorna ao coração pela veia pulmonar, chegando ao átrio esquerdo. A despolarização do átrio esquerdo impulsiona o sangue para o ventrículo esquerdo através da válvula mitral. O ventrículo esquerdo é considerado a casa de máquinas do coração, visto ser o responsável pela movimentação do sangue, através da válvula aórtica, para dentro da aorta e do sistema vascular do corpo (Fig. 1.1). Septo interatrial Átrio direito Átrio esquerdo Epicárdio Miocárdio Endocárdio Figura 1.1 Anatomia do coração. Ventrículo esquerdo Ventrículo direito Septo interventricular

6 20 Peggy Jenkins REGULAÇÃO CARDÍACA O sistema de condução elétrica do coração é regulado pelo sistema nervoso autônomo. O sistema nervoso autônomo é composto pelos sistemas nervosos simpático e parassimpático. O sistema nervoso parassimpático libera acetilcolina, que atua sobre o coração reduzindo o número de impulsos elétricos que são iniciados e, assim, diminuindo a frequência cardíaca. O estímulo parassimpático afeta predominantemente os nós sinusal e atrioventricular (AV). O pulso pode ficar mais lento por efeito de medicamentos, como betabloqueadores, e de certas atividades, como vômitos, esforço para evacuar e distensão da bexiga. A estimulação do sistema nervoso simpático libera noradrenalina, que atua sobre o coração aumentando o número de impulsos elétricos que são iniciados e, assim, eleva a frequência cardíaca. O estímulo simpático pode afetar todas as áreas do coração. O pulso pode ficar acelerado por efeito de substâncias, como nitratos e cafeína, e em certas condições, como dor, hipoxia e ansiedade. VIA DE CONDUÇÃO ELÉTRICA DO CORAÇÃO Como já foi mencionado, qualquer célula cardíaca tem automatismo e capacidade de iniciar um impulso elétrico no coração. No entanto, o marca-passo natural do coração é o nó sinusal. A condutividade do coração segue, normalmente, uma via elétrica que parte do nó sinusal, passa pela via interatrial, chegando ao nó atrioventricular e ao feixe de His, e desce pelos ramos direito e esquerdo até as fibras de Purkinje (Fig. 1.2). Nó sinusal Vias interatriais Nó AV Feixe de His Ramos (D e E) do Feixe de His Fibras de Purkinje Figura 1.2 Via de condução normal do coração.

7 Interpretação do Eletrocardiograma 21 Nó Sinusal O nó sinusal fica na parte superior da parede posterior do átrio direito, imediatamente distal à abertura da veia cava superior. Ele é responsável pela função normal de marca-passo do coração. O automatismo normal do nó sinusal inicia impulsos na frequência de 60 a 100 batimentos por minuto (bpm). Vias Interatrial e Internodais O impulso elétrico normal é conduzido do nó sinusal, pela via interatrial do átrio esquerdo, até o nó atrioventricular. A via interatrial do átrio esquerdo também se chama feixe de Bachmann. O impulso elétrico propaga-se no átrio direito pelas vias internodais anterior, média e posterior. Essas vias elétricas levam o impulso a todo o músculo atrial, até o nó atrioventricular. Nó Atrioventricular O nó atrioventricular (AV) fica no átrio direito, atrás da válvula tricúspide. Ele é circundado por tecido juncional. O nó AV não tem automatismo, sendo incapaz de iniciar um impulso elétrico ou batimento cardíaco, mas o tecido juncional pode iniciar um ritmo com frequência própria de 40 a 60 bpm. O nó AV conduz o impulso elétrico dos átrios aos ventrículos com retardo de transmissão de cerca de 0,04 segundo, permitindo, assim, que os átrios se contraiam e preencham de sangue os ventrículos. Feixe de His O impulso elétrico desloca-se rapidamente do nó AV até o feixe de His, onde se divide pelos ramos direito e esquerdo do feixe. Ramos do Feixe de His O impulso desloca-se para baixo pelo ramo direito, ao longo do septo interventricular, chegando ao ventrículo direito. Ao mesmo tempo, o impulso passa pelo ramo esquerdo, ao longo do septo interventricular, chegando ao ventrículo esquerdo. O tecido dos ramos do feixe de His pode iniciar um impulso elétrico quando o

8 22 Peggy Jenkins nó sinusal e o tecido atrial deixam de atuar como marca-passos do coração. A frequência própria dos impulsos gerados nos ramos é de 40 a 60 bpm. Fibras de Purkinje As fibras de Purkinje localizam-se nas paredes dos ventrículos cardíacos. O impulso elétrico percorre os ramos direito e esquerdo do feixe, pelas fibras de Purkinje, até as células dos ventrículos. O tecido dos ventrículos pode iniciar um impulso elétrico quando o nó sinusal, o tecido atrial e o tecido juncional deixam de atuar como marca-passos do coração. A frequência intrínseca dos impulsos gerados nos ventrículos é de 20 a 40 bpm. ELETROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVAÇÕES: MEMBROS E TÓRAX O ECG de 12 derivações permite múltiplas perspectivas da atividade elétrica do coração nos planos frontal e horizontal. As 12 derivações são importantes nos casos em que é preciso diagnosticar um infarto do miocárdio, mas, na maioria dos casos de monitoramento cardíaco, serão visualizadas as derivações DII, V 1 e V 6. As derivações das extremidades são registradas por quatro eletrodos, e incluem derivações-padrão e derivações aumentadas. Os quatro eletrodos são colocados, respectivamente, no braço direito, na perna direita, no braço esquerdo e na perna esquerda. Com esses quatro eletrodos, é possível obter seis perspectivas da atividade elétrica do coração: DI, DII, DIII, avr, avl e avf. As derivações-padrão dos membros DI, DII e DIII usam o braço direito, o braço esquerdo e a perna esquerda, respectivamente. As derivações aumentadas dos membros são avr, avl e avf, e usam todos os quatro eletrodos. As derivações aumentadas são assim chamadas porque exigem que o aparelho de ECG amplifique as ondas para que seja obtido um traçado adequado. As derivações dos membros refletem a atividade elétrica do coração no plano frontal, no sentido de cima para baixo, da direita para a esquerda. As derivações torácicas são obtidas mediante o uso de seis derivações adicionais, colocadas ao longo da parede lateral esquerda do tórax e identificadas como V1, V2,

9 Interpretação do Eletrocardiograma 23 V3, V4, V5 e V6. As derivações torácicas ou precordiais refletem a perspectiva do coração no plano horizontal, ou seja, em um corte transversal da frente do corpo para as costas. Os aparelhos de ECG imprimem um traçado-padrão que se estende por 3 segundos para cada derivação e pode ser montado no formato de três linhas e quatro colunas. A coluna 1 inclui as derivações DI, DII e DIII. A coluna 2 inclui as derivações avr, avl e avf. A coluna 3 inclui as derivações V 1, V 2 e V 3. A coluna 4 representa as demais derivações torácicas, V 4, V 5 e V 6. Em geral, há mais um traçado ao longo da derivação DII, na parte inferior do laudo do ECG. PROCEDIMENTO DO ELETROCARDIOGRAMA: MONITORAMENTO CARDÍACO E 12 DERIVAÇÕES O monitoramento cardíaco permite visualizar a atividade elétrica do coração do paciente por 24 horas, mas em geral apresenta um traçado que se limita a duas perspectivas de cada vez. O ECG de 12 derivações permite visualizar 12 perspectivas da atividade elétrica do coração, mas é um método complicado para o monitoramento de 24 horas. No monitoramento do fluxo do impulso elétrico através do coração, seja contínuo, seja pelo ECG de 12 derivações, a colocação correta dos eletrodos é um fator essencial para a exatidão das informações a serem obtidas. Quando o eletrodo é colado ao tórax, é mais importante o posicionamento do gel na área designada do que a colocação do eletrodo inteiro. Os eletrodos conduzem melhor o impulso se a pele estiver bem limpa e seca antes de sua aplicação. A depilação do local planejado para a colocação do eletrodo facilita a aderência deste à pele. O monitoramento cardíaco pode ser feito por um sistema de 3 ou 5 derivações. O sistema de três derivações inclui um eletrodo terra, um positivo e um negativo, que representam as derivações dos membros do ECG de 12 derivações. Qualquer das três derivações dos membros (DI, DII ou DIII) pode ser lida nesse sistema, dependendo de como o operador ajusta as configurações do monitor. A Figura 1.3 mostra a colocação dos eletrodos para três derivações. Um segundo método de monitoramento cardíaco é o sistema de cinco derivações. Esse sistema permite o monitoramento das deriva-

10 24 Peggy Jenkins Figura 1.3 Colocação do sistema de três eletrodos. ções dos membros e das derivações torácicas modificadas. A Figura 1.4 mostra a colocação dos eletrodos para cinco derivações. Os cinco cabos são identificados por cores a fim de garantir seu correto posicionamento no tórax do paciente: branco (braço direito), verde (perna direita), preto (braço esquerdo), vermelho (perna esquerda) e marrom (quarto espaço intercostal, próximo à borda direita do esterno). A derivação torácica 1 modificada (modified chest lead MCL 1 ) pode ser usada configurando-se o monitor para considerar o fio terra marrom como eletrodo positivo e simular V 1. Usando-se a derivação da perna esquerda como eletrodo positivo e a do braço esquerdo como eletrodo negativo, com o braço direito como terra, o monitor poderá ler uma derivação torácica 6 modificada (modified chest lead MCL 6 ) semelhante a V 6. As derivações torácicas modificadas são úteis na interpretação de alguns distúrbios do ritmo, como extrassístoles, na identificação de bloqueios de ramo e na diferenciação entre taquicardia ventricular e supraventricular. O ECG de 12 derivações é o método mais detalhado para interpretação da atividade elétrica do coração. No ECG de 12 deriva-

11 Interpretação do Eletrocardiograma 25 Figura 1.4 Colocação do sistema de cinco eletrodos. ções, coloca-se um eletrodo em cada braço e perna para monitorar as derivações-padrão (DI, DII e DIII) e as derivações aumentadas (avr, avl e avf) no plano frontal. Além disso, as derivações torácicas podem ser usadas para avaliar a atividade elétrica no plano horizontal, por meio do traçado em V 1 a V 6. A Figura 1.5 mostra a colocação dos eletrodos nos braços, nas pernas e no tórax. A localização do eletrodo positivo das derivações torácicas aumentadas e dos membros determina a perspectiva da superfície do coração que poderá ser vista no ECG. Na derivação DI, por exemplo, o eletrodo positivo fica no braço esquerdo, permitindo a Dicas Para memorizar o posicionamento dos eletrodos coloridos no sistema de cinco derivações, pode-se usar o seguinte método: branco à direita e acima, neve sobre as árvores (branco acima do verde), fumaça sobre fogo (preto acima do vermelho) e chocolate junto ao coração (marrom).

12 26 Peggy Jenkins Figura 1.5 Colocação dos eletrodos para 12 derivações. visualização da superfície lateral do ventrículo esquerdo e exibindo uma onda R com deflexão positiva, ou seja, para cima da linha isoelétrica. A Tabela 1.1 mostra a relação entre o posicionamento das derivações torácicas aumentadas e dos membros, a superfície do coração e o aspecto do traçado do ECG. MÉTODO DE INTERPRETAÇÃO EM CINCO PASSOS A principal regra para interpretação do ritmo cardíaco na fita do traçado de ECG é examinar as informações de modo bastante repe-

13 Interpretação do Eletrocardiograma 27 Tabela 1.1 Relação entre o posicionamento das derivações, a superfície do coração e o traçado do ECG Derivação Posição do eletrodo positivo Vista da superfície do coração Traçado do ECG Padrão Derivação I Braço esquerdo Lateral QRS positivo Derivações dos membros Derivações aumentadas Derivações torácicas Derivação II Derivação III Perna esquerda Inferior Onda P positiva; QRS positivo Perna esquerda Inferior Onda P positiva, negativa ou bifásica; QRS positivo com menor amplitude da onda R do que em DII avr Braço direito Nenhuma Onda P negativa; QRS negativo avl Braço esquerdo Lateral QRS neutro; nem predominantemente positivo nem negativo avf Perna esquerda Inferior QRS positivo V 1 V 2 V 3 V 4 V 5 V 6 4º espaço intercostal à direita do esterno 4º espaço intercostal à esquerda do esterno Septo Septo Onda P positiva, negativa ou bifásica; QRS negativo Onda P positiva, negativa ou bifásica; QRS bifásico À meia distância Anterior Onda P positiva; QRS entre V 2 e V 4 bifásico 5º espaço intercostal na linha medioclavicular à esquerda À meia distância entre V 4 e V 6, no nível de V 4 Na linha medioaxilar à esquerda, no nível de V 4 Anterior Lateral Lateral Onda P positiva; QRS bifásico Onda P positiva; QRS positivo Onda P positiva; QRS positivo

14 28 Peggy Jenkins titivo, e consistente, seguindo sempre a mesma rotina de avaliação. Seja metódico! Apresentaremos, aqui, uma abordagem em cinco passos que voltará a ser usada nas discussões sobre cada um dos distúrbios do ritmo, a fim de facilitar a interpretação e memorização dos traçados. Ao discutirmos, nos próximos capítulos, os distúrbios do ritmo, os aspectos que os diferenciam do ritmo sinusal normal são destacados em vermelho para ajudar na memorização dos aspectos característicos de cada distúrbio. Neste livro, a principal derivação usada para interpretação do ECG é a DII. Na Figura 1.9, são mostrados os critérios de interpretação e um traçado normal com ritmo sinusal para explicar o método dos cinco passos. 1. Ritmo A análise da regularidade ou irregularidade do ritmo deve abranger os átrios e ventrículos. A regularidade dos átrios é avaliada pela consistência do padrão das ondas P. Veja na Figura 1.6 a identificação das ondas. As ondas P estão equidistantes entre si? A regularidade dos ventrículos é avaliada pela consistência do padrão das ondas R. As ondas R estão equidistantes entre si? De início, examinar a regularidade do ritmo apenas a olho nu poderá ajudar; no entanto, só revelará alterações grosseiras do ritmo. Há outros dois métodos mais úteis, que são o uso do compasso e o da técnica do papel. O compasso é um instrumento que tem duas pontas finas articuladas. Uma das pontas é colocada sobre o pico da onda P ou R enquanto a outra ponta é colocada no pico da onda P ou R subsequente. Mantêm-se as pernas do compasso fixas nessa posição e move-se o compasso ao longo do traçado para avaliar se a distância entre os picos de outras ondas P ou R é a mesma. Se o ritmo for regular, as pontas do compasso cairão sempre sobre os picos das ondas P, definindo a regularidade do ritmo atrial, ou das ondas R, definindo a regularidade do ritmo ventricular. Se o ritmo for irregular nos átrios ou nos ventrículos, as pontas do compasso não cairão sobre os picos de outras ondas P ou R, respectivamente. A técnica do papel consiste em usar uma tira reta e limpa de papel, alinhando-a ao traçado e marcando sobre a borda da tira o local que coincide com o pico de três ondas P consecutivas; depois, move-se o papel para os três picos de ondas

15 Interpretação do Eletrocardiograma 29 P subsequentes e verifica-se se as marcas coincidem com esses pontos. Se o ritmo for regular, as marcas dos picos das ondas P coincidirão com os picos de ondas P subsequentes. Se o ritmo for irregular, as marcas dos picos das ondas P não coincidirão com os picos de ondas P subsequentes. O mesmo processo é, então, repetido com as ondas R, a fim de determinar se os ventrículos estão batendo regular ou irregularmente. R QRS I P T U Q S PR I QT Figura 1.6 Ondas e intervalos do ECG. 2. Frequência A análise da frequência cardíaca deve abranger os átrios e os ventrículos. Qual é a frequência cardíaca atrial e qual é a frequência cardíaca ventricular? As frequências podem ser avaliadas por três diferentes métodos: quadrado menor, quadrado maior ou contagem simples. O método do quadrado menor é o mais preciso, o método do quadrado maior é o mais fácil de calcular e o método da contagem simples é usado para ritmos irregulares. No papel de ECG mostrado na Figura 1.7, o eixo horizontal mede o tempo. Uma rápida estimativa da frequência pode ser obtida pelo método da contagem regressiva. Uma vez contado o número de quadrados menores ou maiores entre duas ondas P consecutivas, a frequência pode ser estimada pelo método da contagem regressiva, mostrado na Tabela 1.2, ou memorizando os números: 300, 150, 100, 75, 60, 50.

16 30 Peggy Jenkins 6 segundos TEMPO 3 segundos VOLTAGEM 0,20 segundos 0,5 mv 0,1 mv 0,04 segundos Figura 1.7 Medidas no papel de ECG. Tabela 1.2 Método da contagem regressiva Quadrados maiores Quadrados menores Frequência cardíaca (Continua)

17 Interpretação do Eletrocardiograma 31 Tabela 1.2 Método da contagem regressiva (Continuação) Quadrados maiores Quadrados menores Frequência cardíaca Quadrados menores O método dos quadrados menores consiste em contar o número de quadrados menores existentes entre os picos de duas ondas P consecutivas, para avaliar a frequência atrial, e entre os picos de duas ondas R consecutivas, para avaliar a frequência ventricular. Divida pelo número de quadrados menores contados para obter o número de batimentos atriais ou ventriculares por minuto. Por exemplo: 15 quadrados menores entre os picos de duas ondas R consecutivas significam frequência cardíaca de 100 bpm (1.500/15 = 100 bpm). Ver Figura 1.7. Quadrados maiores O método dos quadrados maiores consiste em contar o número de quadrados maiores existentes entre os picos de duas ondas P consecutivas, para avaliar a frequência atrial, e entre os picos de duas ondas R consecutivas, para avaliar a frequência ventricular. Divida 300 pelo número de quadrados maiores contados para obter o número de batimentos atriais ou ventriculares por minu-

18 32 Peggy Jenkins to. Por exemplo: cinco quadrados maiores entre os picos de duas ondas R consecutivas significam frequência cardíaca de 60 bpm (300/5 = 60 bpm). Ver Figura 1.7. Contagem simples O método da contagem simples deve ser usado, sobretudo, quando o ritmo é irregular, sem batimentos ectópicos, ou extrassístoles, no traçado do ECG. Um batimento ectópico ou extrassístole é um batimento originado fora do nó sinusal, no tecido atrial, juncional ou ventricular, e ocorre de tempos em tempos no traçado de ECG do paciente. A técnica da contagem simples consiste em contar o número de ondas P dentro de um trecho correspondente a 6 segundos de traçado de ECG e multiplicar esse número por 10 para obter o número de batimentos atriais por minuto. A mesma técnica aplicada à frequência ventricular consiste em contar o número de ondas R dentro de um trecho correspondente a 6 segundos de traçado de ECG e multiplicar esse número por 10 para obter o número de batimentos ventriculares por minuto. Esse método fornece um valor médio de frequência cardíaca. Um trecho de 6 segundos é o intervalo entre três linhas pretas consecutivas na parte superior ou inferior da fita de registro do traçado (Fig. 1.7). Em um caso de ritmo irregular, como o da Figura 1.8, a frequência cardíaca pelo método da contagem simples é de 70 bpm. Figura 1.8 Avaliação de um ritmo irregular por contagem simples. 3. Ondas P A análise das ondas P inclui o reconhecimento de uma deflexão positiva ou negativa a partir da linha isoelétrica, a consistência de forma e a efetiva configuração da onda P. Em primeiro lugar, é preciso saber se a onda P tem deflexão positiva ou estende-se acima da linha isoelétrica. A linha isoelétrica é a linha de base do ECG,

19 Interpretação do Eletrocardiograma 33 em geral localizada entre a onda T e a onda P. A onda P normal tem deflexão positiva ou vertical para cima (ver Fig. 1.6). Em segundo lugar, deve-se verificar se todas as ondas P se parecem. As ondas P normais têm formato consistente ao longo de todo o traçado. Em terceiro lugar, qual é a forma da onda P? As ondas P normais têm formato arredondado. As ondas P também podem ser denteadas, em tenda, invertidas ou achatadas. Por fim, qual é proporção entre ondas P e complexos QRS? A proporção normal entre ondas P e complexos QRS é de 1:1. Em geral, as ondas P normais são positivas, uniformes e arredondadas e têm proporção de 1:1 em relação aos complexos QRS. 4. Intervalo PR A análise do intervalo PR reflete o tempo que o impulso elétrico leva para percorrer o nó AV. A pergunta é: que duração tem o intervalo PR? Para medir o intervalo PR, conte o número de quadrados menores entre o início da onda P e o início da onda R. De novo pode-se usar o compasso ou o método de papel. Quando se usa o compasso, uma ponta deve ser colocada no início da onda P e a outra no início da onda R; o compasso deve ser, então, mantido nessa posição e movido para a parte de baixo da fita de ECG, para que seja possível contar o número de quadrados entre as duas pontas com mais facilidade. O método de papel consiste em colocar uma tira de papel branco sob o traçado, fazendo uma marca no início da onda P e a outra no início da onda R; depois, move-se o papel para a parte de baixo da fita de ECG, para que seja possível contar o número de quadrados entre as duas marcas com mais facilidade. Um quadrado menor equivale a 0,04 segundo, e um quadrado maior, a 0,20 segundo. O intervalo PR normal é de 0,12 a 0,20 segundo (ver Fig. 1.6). 5. Complexo QRS A análise do complexo QRS reflete o tempo que o impulso elétrico leva para despolarizar os ventrículos. Na derivação DII, a onda Q é uma deflexão para baixo a partir da linha isoelétrica, que dura menos de 0,04 segundo e tem menos de um terço do tamanho da onda R. A onda R é a primeira deflexão positiva, ou para cima, depois da onda P, e a onda S é a deflexão para baixo,

20 34 Peggy Jenkins imediatamente seguinte à onda R. A pergunta é: que duração tem o complexo QRS? Novamente, usando o compasso ou a técnica de papel, o complexo QRS pode ser medido marcando o início da onda Q e o início da onda S, movendo o compasso para a parte inferior do papel e contando o número de quadrados incluídos. O complexo QRS normal tem menos de 0,12 segundo. A amplitude ou voltagem da onda R é muito maior do que a da onda P, devido à maior massa muscular dos ventrículos, que gera um potencial elétrico mais acentuado. A amplitude da onda R pode ser medida em milivolts no eixo vertical do papel de ECG. Cada quadrado menor corresponde a 0,1 mv no eixo vertical e cada quadrado maior equivale a 0,5 mv no eixo vertical (ver Fig. 1.6). Figura 1.9 Ritmo sinusal normal. O método dos cinco passos em geral facilita a interpretação de vários distúrbios do ritmo discutidos neste livro. Cumprir uma rotina para interpretar o ritmo cardíaco equivale ao aprendizado de amarrar os sapatos uma etapa após a outra. Outras observações são úteis para interpretar distúrbios eletrolíticos, problemas causados por medicamentos e lesão miocárdica. Critérios de Interpretação do Ritmo Sinusal Normal 1. Ritmo: regular 2. Frequência: 60 a 100 bpm 3. Onda P: positiva, uniforme e arredondada, na proporção de 1:1 4. Intervalo PR: 0,12 a 0,20 s 5. Complexo QRS: menos de 0,12 s

21 Interpretação do Eletrocardiograma 35 Onda T A onda T reflete a repolarização ventricular ou o relaxamento do músculo ventricular. É comum a onda T ser positiva nas derivações em que a onda R for positiva, além de ter formato arredondado e ligeiramente assimétrico, com inclinação mais suave na primeira metade da onda. A onda T costuma ter a mesma direção da onda R (ver Fig. 1.6). Alterações na configuração da onda T ocorrem em razão de desequilíbrio eletrolítico, uso de medicamentos, distúrbios cardíacos e pulmonares. Por exemplo, um nível elevado de potássio no sangue pode gerar uma onda T grande e pontiaguda; por outro lado, na isquemia miocárdica, a onda T pode ser inicialmente pontiaguda, evoluindo para achatada e depois invertendo-se nas derivações associadas à lesão miocárdica. Onda U Não se conhece com clareza o mecanismo eletrofisiológico que gera a onda U. Esta é uma onda pequena, positiva e arredondada, observada na derivação DII após a onda T e antes da onda P seguinte. Embora se encontrem ondas U em pessoas normais, sua presença está muitas vezes associada à hipocalemia ou à administração de medicamentos, como amiodarona ou digoxina (ver Fig. 1.6). Intervalo QT O período denominado intervalo QT pode ser medido para mostrar o tempo entre o início da despolarização ventricular e o término da repolarização ventricular, ou do início da onda Q ao final da onda T. O intervalo QT costuma ser chamado intervalo QT corrigido, ou QTc, por ser obtido por derivação matemática. O intervalo QT normal varia em virtude de múltiplos fatores, como sexo, frequência cardíaca e idade. A medida do intervalo QT é feita dividindo-se por 2 a distância entre duas ondas R consecutivas. Em seguida, mede-se o intervalo QT (ver Fig. 1.6). O QTc normal é menos da metade do intervalo R-R; em um caso limítrofe, ele seria igual ao intervalo R-R, e o QTc anormal é o que mede mais da metade do intervalo R-R. O intervalo QT pode estar reduzido em pacientes com hipercalcemia e prolongado em casos de hipo-

22 36 Peggy Jenkins calcemia ou por administração de diversos farmácos, como sotalol, fenotiazinas e antibióticos do tipo quinolonas. Um dos riscos associados ao prolongamento do intervalo QT é o surgimento de um ritmo ventricular perigoso, chamado Torsades de pointes. Um QTc acima de 0,44 segundo é, em geral, considerado preocupante. FUNDAMENTOS DOS DISTÚRBIOS DO RITMO Os distúrbios do ritmo, ou arritmias, podem ter origem no nó sinusal, no tecido atrial, no tecido juncional, no nó AV ou no tecido ventricular. A arritmia pode evoluir a partir de vários problemas ligados ao fluxo do impulso elétrico. Os cinco tipos principais de problemas são: distúrbios da condução elétrica, ritmos de escape, automatismo exacerbado, mecanismos de reentrada e atividade deflagrada. Os distúrbios da condução são arritmias causadas por retardos ou bloqueios completos da transmissão do impulso elétrico, por exemplo, os bloqueios AV. Os ritmos de escape são batimentos que surgem quando o ritmo cardíaco se torna tão lento que o tecido atrial, juncional ou ventricular inicia um batimento na frequência intrínseca de cada um desses tecidos. Por exemplo, o tecido juncional gera batimentos na frequência intrínseca de 40 a 60 bpm (ritmo de escape juncional) e o tecido ventricular bate na frequência intrínseca de 20 a 40 bpm (ritmo idioventricular). O automatismo exacerbado consiste no aparecimento de um marca-passo no tecido atrial, juncional ou ventricular, a partir da despolarização espontânea das células ou por disparos em um desses tecidos que se sobrepõem à frequência do nó sinusal. As arritmias resultantes do automatismo exacerbado são contrações atriais prematuras, contrações juncionais prematuras, contrações ventriculares prematuras, flutter atrial, fibrilação atrial, taquicardia juncional, taquicardia ventricular e fibrilação ventricular. Os mecanismos de reentrada representam uma espécie de curto-circuito do impulso elétrico, que retorna sobre si mesmo gerando um fluxo circular, quando o impulso elétrico original fica muito lento ou quando sua via de transmissão habitual está totalmente bloqueada. A lentidão ou o bloqueio completo do fluxo do impulso elétrico resulta no retorno do impulso às células cardíacas recém-despolarizadas pelo impulso elétrico normal inicial. Os mecanismos de reentrada

23 Interpretação do Eletrocardiograma 37 originam-se de impulsos elétricos gerados durante a repolarização das células cardíacas e causam arritmias como flutter atrial, taquicardia nodal AV reentrante e vários tipos de taquicardia ventricular. A atividade deflagrada deve-se ao aumento do automatismo das células cardíacas durante o estágio de repolarização, em resposta a um estímulo que causa despolarização. Esses batimentos, com frequência chamados pós-potenciais, originam-se nos tecidos atrial, juncional e ventricular como batimentos isolados, duplos, em salvas e/ou sequenciais. As arritmias decorrentes da atividade deflagrada incluem extrassístoles ou ritmos sustentados, como taquicardia atrial ou ventricular. ARTEFATO Ao se avaliar um ECG, ou uma fita de monitoramento cardía co, é essencial estar atento a problemas ligados ao paciente e ao próprio monitoramento, para uma interpretação precisa. Vários tipos de interferência dificultam a interpretação das ondas do ECG, tais como artefatos criados pela movimentação do paciente, correntes de 60 ciclos, linha de base instável e artefato de linha isoelétrica. Quando o paciente está conectado a um monitor cardíaco ou a um ECG de 12 derivações, as características das ondas podem alte rar-se em decorrência de movimentos muito simples, como lavar o rosto ou virar a página de um livro (Fig. 1.10). As ondas geradas pela movimentação do paciente podem ser interpretadas, de forma errônea, como taquicardia ventricular; por isso a importância de sempre se avaliar o paciente. A interferência das correntes de 60 ciclos pode ser captada pelos eletrodos quando há escape de equipamentos elétricos. A fita de telemetria cardíaca pode mostrar um complexo QRS, com onda P e linha isoelétrica indistinguíveis. A interferência elétrica pode ocorrer quando a pele está muito úmida, quando o gel condutor está seco nos eletrodos ou devido a colocação de eletrodos em áreas com pelos (Fig. 1.11). A linha de base instável pode resultar da colocação de eletrodos próximo ao diafragma do paciente, ou quando o contato do eletrodo com a pele não está intacto (Fig. 1.12). A linha isoelétrica ou a ausência de linha de base ocorre quando o paciente é desconectado dos cabos, quando um dos cabos falha ou quando o gel do eletrodo está seco (Fig. 1.13).

24 38 Peggy Jenkins Figura 1.10 Artefato muscular. Figura 1.11 Interferência de correntes de 60 ciclos. Figura 1.12 Linha de base instável. Figura 1.13 Artefato de linha isoelétrica.