Protocolo: - - Admissão anterior nesta UCIP durante este internamento hospitalar: Não Sim <48 h >= 48 h

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1 Protocolo: - - Data de Admissão Hospitalar Data de Admissão na UCIP Data de Nascimento Admissão Hora de Admissão Hospitalar Hora de Admissão na UCIP Sexo: Masculino Feminino Indeterminado Peso: Kg Admissão anterior nesta UCIP durante este internamento hospitalar: <48 h >= 48 h Admissão anterior em cuidados intensivos: Nesta UCIP Noutra UCIP Noutra UCI não pediátrica Proveniência de admissão na UCIP (1 of 9) :05:29

2 Mesmo Hospital Outro Hospital Outro UCI Neonatais UCI Adultos UCI Pediátricos UCI Intermédios Bloco Operatório, Técnicas/Imagiologia Sala Emergência/Urgência Enfermaria Pediátrica Adulto Se escolheu Outro Hospital indique a Zona e qual o Hospital Zona: Hospital: Tipo de Admissão Planeada Planeada Cirúrgica Médica Para procedimentos, monitorização ou revisão de ventilação domiciliária (a realizar na UCIP) Recobro de cirurgia ou procedimento Página 1 (2 of 9) :05:29

3 História Médica História Médica Doença Crónica RCR fora do hospital anterior à admissão na UCIP RCR no hospital anterior à admissão na UCIP Cardiomiopatia ou miocardite Síndroma do coração esquerdo hipoplásico Síndroma de imunodeficiência combinada grave Linfoma/Leucemia após término de 1ª indução Hemorragia cerebral (espontânea, aguda e não traumática) Infecção por HIV Doença neurodegenerativa Cirúrgia cardíaca com circulação extra-corporal, nesta admissão Imunodeficiência Metabólica/Endócrina/Electrolítica Neuromuscular Oncológica Respiratória Sistema Nervoso Central Renal Hematológica Cárdio-Vascular Digestiva Outra Grupo de Diagnóstico: Acidentes/Causas Externas Cardiovascular Neurológico Respiratório Renal Gastrointestinal Oncológico Hematológico Imunodeficiência Metabólico/Endócrino/Electrolítico Pós-Procedimento Pós-Operatório Outro Causa principal de admissão na UCIP: Causas secundárias de admissão na UCIP (3 of 9) :05:29

4 Nenhuma Página 2 Fisiologia Dados do Exame Físico, Parâmetros Fisiológicos e Laboratoriais. 1º valor, até à 1ª hora após admissão: Tensão arterial sistólica: mmhg PaO 2 (arterial) mmhg FiO 2 associado Excesso de bases em sangue (arterial ou capilar): sinal: valor:. mmol/l (4 of 9) :05:29

5 Reacção pupilar à luz: Fixas e dilatadas > 3 mm Outra reacção Falência de órgão durante o internamento: Cardiovascular Respiratório Neurológico Hematológico Renal Gastrointestinal Hepático Reanimação cardio-respiratória durante qualquer período do internamento: Ventilação mecânica, incluindo CPAP, BiPAP (por TET, traqueostomia, nasal ou máscara): 1ª hora: Tipo de Ventilação Mecânica Qualquer Momento: Invasiva Invasiva Tipo de Ventilação Mecânica dias < 24h >= 24h nº de Invasiva Invasiva (5 of 9) :05:29

6 Página 3 Procedimentos Nenhum Um dos abaixo: Cateteres venoso centrais: Cateteres arteriais: Cateteres urinários: Cateteres PIC: Perfusão de drogas vasoactivas: Substituição renal: (6 of 9) :05:29

7 Nutrição parentérica (total ou parcial): Endoscopia: Centese: Cirurgia de emergência, durante o internamento na UCIP: Página 4 Estado na Alta ESTADO NA ALTA DA UCIP E HOSPITAL Estado clínico na alta da UCIP Falecido Vivo Cuidados paliativos: Data da alta da UCIP: hora: Restrição terapêutica: (7 of 9) :05:29

8 DNR limitação retirada Destino após a alta: Residência Outro Hospital Mesmo Hospital UCI Enfermaria Avaliação do estado de saúde/funcional: PCPC Normal ligeira moderada grave Coma ou vegetativo Morte cerebral Na admissão: POPC Normal ligeira moderada grave Coma ou vegetativo Morte cerebral PCPC Normal ligeira moderada grave Coma ou vegetativo Morte cerebral Na alta da UCIP: POPC Normal ligeira moderada grave Coma ou vegetativo Morte cerebral Escala de Coma de Glasgow (na admissão), na doença aguda: Pediatric Trauma Score: PRISM (pontuação) Pos-Operatório? Observação 1: Observação 2: (8 of 9) :05:29

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