CADA VIDA CONTA. Reconhecido pela: Parceria oficial: Realização:

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2 CADA VIDA CONTA Reconhecido pela: Parceria oficial: Realização:

3 MORTALIDADE MATERNA - BRASIL Boletim MS, Jan. 2012, Brasil

4 DISTÚRBIOS HIPERTENSIVOS NA GESTAÇÃO PRÉ ECLÂMPSIA (PE) HIPERTENSÃO GESTACIONAL (HG) HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA (HAC)

5 PRÉ ECLAMPSIA

6 EPIDEMIOLOGIA Pré-Eclâmpsia: Acomete 2 a 8% das gestantes 12% das mortes maternas mortes/ano (99% em países subdesenvolvidos) Território Mortalidade Materna

7 PRÉ-ECLÂMPSIA (PE) Elevação pressórica Surge IG > 20 sem Usualmente associado a proteinúria Paciente previamente normotensa PAS 140 ou PAD 90mmHg Proteinúria 0,3g em 24 horas Na ausência de proteinúria Considerar PE PA associada a sinais de gravidade (alterações laboratoriais e sintomatologias sugestivas de pré-eclâmpsia grave)

8 FISIOPATOLOGIA DA PRÉ-ECLÂMPSIA Fatores Genéticos Fatores Imunológicos Doenças Maternas Placenta Grande Invasão Trofoblástica deficiente Infecções CIUR Hipóxia Placentária Apoptose Aumentada Anticorpos anti-at1 sflt-1 e seng Debris Disfunção Endotelial Reação Inflamatória Sistêmica Manifestações Clínicas

9 Fase Pré-Clínica Fase Clínica ETIOPATOGENIA A Pré-eclâmpsia: é uma resposta inflamatória e não apenas uma elevação pressórica isolada Hipertensão Lesão Renal Convulsões HELLP Disfunção Endotelial Fatores Antiangiogênicos Outros Fatores Genéticos Fatores Imunológicos Doenças Maternas

10 PROTEINÚRIA vs DIAGNÓSTICO DE PRÉ-ECLAMPSIA Hipertensão + Proteinúria 300mg/dl (proteinúria de 24h) Relação proteína/creatinina > 0,3 mg/dl A proteinúria pode ser dispensada se: Plaquetopenia < Creatinina > 1,1 mg/dl Elevação das enzimas hepáticas (2x o normal) Edema pulmonar Sintomas cerebrais ou visuais Hypertension in Pregnancy ACOG, 2013

11 CRITÉRIOS DE GRAVIDADE PA 160 x 110mmHg Plaquetopenia < Creatinina > 1,1 mg/dl Elevação das enzimas hepáticas (2x o normal) Edema pulmonar Epigastralgia Sintomas cerebrais ou visuais Hypertension in Pregnancy ACOG, 2013

12 CLASSIFICAÇÃO DA PRÉ-ECLAMPSIA Hipertensão leve PAS 159 e PAD 109 mmhg PRÉ-ECLÂMPSIA (LEVE) SEM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE Ausência de lesão de órgão-alvo Ausência de sintomatologia sugestiva da doença grave PRÉ-ECLÂMPSIA (GRAVE) COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE -Cefaleia -Distúrbios visuais -Epigastralgia -Edema agudo de pulmão -Vômitos incoercíveis -Alteração laboratoriais Hipertensão grave PAS 160 ou PAD 110 mmhg Qualquer grau de hipertensão associada a fatores de gravidade

13 HIPERTENSÃO GESTACIONAL

14 HIPERTENSÃO GESTACIONAL (HG) Hipertensão arterial SEM proteinúria IG > 20 sem Paciente previamente normotensa Sem sinais de gravidade ( sintomas/alterações laboratoriais) Forma leve Hipertensão leve PAS 159 e PAD 109 mmhg Forma grave Hipertensão grave PAS 160 ou PAD 110 mmhg

15 HIPERTENSÃO CRÔNICA

16 HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA (HAC) Hipertensão pré-gestacional (PAS 140 OU PAD 90 mmhg), ou Diagnóstico ANTES da 20ª semana de gestação Dificuldade de controle PA / presença de crises hipertensivas Sinais ou sintomas de pré-eclâmpsia grave PE sobreposta a HAC Plaquetopenia Edema agudo de pulmão Surgimento ou aumento de proteinúria

17 ABORDAGEM INICIAL DA PACIENTE COM ELEVAÇÃO DOS NÍVEIS PRESSÓRICOS

18 INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA História clínica Hipertensão pré gestacional Hipertensão em IG < 20 semanas??? Quadro clínico Presença de sintomatologia sugestiva de iminência de eclâmpsia ou epigastralgia intensa? Propedêutica HELLP Hemograma com pesquisa de esquizócitos, Creatinina, Ácido úrico, TGO, TGP LDH, Bilirrubina total e frações Proteinúria 24 horas Proteína de fita, se necessário Doppler de artéria oftámica Opção para diferenciar HAC de PE Método ainda pouco utilizado

19 FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO PAS 140mmHg ou PAD 90mmHg SIM HIPERTENSÃO CRÔNICA História prévia de Hipertensão? PA em IG < 20 semanas? NÃO SEMPRE SUSPEITAR PE OU HIPERTENSÃO GESTACIONAL AVALIAR PROPEDÊUTICA HELLP E/ OU PROTEINÚRIA Se suspeita de sobreposição de PE PROPEDÊUTICA DE HELLP PROTEINÚRIA 24 h (ou proteína de fita) - Se necessário PROPEDÊUTICA FETAL SINAIS / SINTOMAS de PE GRAVE

20 CONDUTA NOS DISTÚRBIOS HIPERTENSIVOS NA GESTAÇÃO

21 PRÉ-ECLÂMPSIA 37 SEMANAS HYPITAT trial 756 pacientes com PE leve ou H. gestacional Conduta expectante x indução imediata Redução de 29% das complicações maternas Lancet. 2009;374:979

22 PRÉ-ECLÂMPSIA 37 SEMANAS Efeito pós HYPITAT na Holanda Antes Depois Indução /100 Eclâmpsia /1o.ooo BJOG. 2011;118:1658

23 Pré-Eclâmpsia - 34 e 37 semanas HYPITAT II trial 897 pacientes com PE leve ou H. gestacional Conduta expectante x indução imediata Redução de 84% das complicações maternas Aumento de 3,3x das complicações neonatais Lancet. 2015;385:2492

24 Pré-Eclâmpsia < 34 semanas Avaliar presença dos critérios de gravidade Avaliação fetal Corticoterapia Controle Pressórico

25 HIPERTENSÃO GESTACIONAL LEVE PRÉ-ECLAMPSIA LEVE IG 37 sem Internar para PARTO Via de parto indicação obstétrica Indução pode ser uma boa opção IG 36 sem 6 dias Avaliar internação INDIVIDUALIZAR Saúde materna x Saúde fetal NÃO INDICADO USO DE ANTI-HIPERTENSIVO NÃO INDICADO USO DE SULFATO DE MAGNÉSIO Podem evoluir para PE grave com consequências fetais e maternas importantes

26 HIPERTENSÃO GESTACIONAL PRÉ-ECLAMPSIA LEVE SITUAÇÃO 1 IG 36 s 6 d COM ACESSO SITUAÇÃO 2 IG 36 s 6 d (SEM ACESSO) SITUAÇÃO 3 IG 34 sem Propedêutica materno-fetal normal Acesso fácil à propedêutica materno-fetal periódica Acesso fácil á maternidade Paciente bem orientada e monitoramento rigoroso Impossibilidade de propedêutica materno fetal adequada Dificuldade de acesso à maternidade Falta de adesão da paciente à conduta conservadora Vitalidade fetal comprometida (CIUR, oligohidrâmnio ou PBF 6 / 10) Paciente em trabalho de parto / amniorrexe Avaliar internar E conduta conservadora (Termina com 37 sem ou se intercorrências) MONITORAMENTO RIGOROSO INTERNAR (avaliar Parto*) OU TRANSFERIR (*IG e estrutura de neonatologia) PARTO imediato Dependendo da estrutura da neonatologia Transferir imediatamente Se condições fetais permitirem

27 HIPERTENSÃO GESTACIONAL GRAVE PRÉ-ECLAMPSIA GRAVE Sulfato de magnésio Anti-hipertensivo se PAS 160 ou PAD 110 mmhg Avaliar parto ou transferência após estabilização

28 HIPERTENSÃO GESTACIONAL GRAVE PRÉ-ECLAMPSIA GRAVE IG 34 sem Internar para PARTO após estabilização Via de parto indicação obstétrica IG 33 sem 6 dias INTERNAÇÃO IMEDIATA INDIVIDUALIZAR Saúde materna x Saúde fetal Avaliar possibilidade de corticoterapia e transferência

29 CONSIDERAÇÕES FINAIS PAS 140mmHg ou PAD 90mmHg SIM HIPERTENSÃO CRÔNICA História prévia de Hipertensão? PA em IG < 20 semanas? NÃO PRÉ ECLÂMPSIA OU HIPERTENSÃO GESTACIONAL Manejo preconizado para gestante com HAS 37 sem PARTO IMEDIATO Via vaginal boa opção Proteinúria não é necessária para indicar o parto 36 s e 6 d Individualizar

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