DEFINIÇÕES: HIPERTENSÃO DURANTE A GESTAÇÃO. Pode ser divida em 4 categorias, de acordo com a última atualização do ACOG, em 2013:

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1 OBJETIVO - POPULAÇÃO ALVO Se aplica às pacientes com Doença Hipertensiva Específica da Gravidez, a que aparece após a 0ª. Semana de gravidez. APLICABILIDADE: CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO Se dedica às gestantes com Doença Hipertensiva Específica da Gravidez. INTRODUÇÃO DEFINIÇÕES: HIPERTENSÃO DURANTE A GESTAÇÃO Pode ser divida em 4 categorias, de acordo com a última atualização do ACOG, em 013: 1. Pré eclâmpsia / eclâmpsia A pré-eclâmpsia é doença hipertensiva específica da gestação, com acometimento multissistêmico, que pode aparecer à partir da 0a semana da gravidez. Caracteriza-se por aparecimento de níveis elevados de pressão arterial (PAS > 140mmHg e/ou PAD > 90mmHg em duas aferições com intervalo recomendado de 4 horas) associados a evidência de acometimento sistêmico, caracterizado por um dos critérios abaixo: a. Proteinúria >300mg em urina de 4h ou relação proteína/creatinina > 3.0; b. plaquetopenia (< /microlitro); c. aumento de x o valor normal de AST e ALT; d. aparecimento de insuficiência renal (creatinina > 1,1 ou x o valor basal da paciente, na ausência de outras causas de injúria renal); e. edema pulmonar; f. aparecimento de alterações neurológicas ou visuais. A pré eclâmpsia é dividida em leve e grave. Pré eclâmpsia é considerada grave quando apresenta um dos critérios abaixo: PT.ASS.MEDI /11/015 por

2 - PAS = 160mmHg ou mais e/ou PAD = 110mmHg ou mais em duas aferições (após administração de anti-hipertensivos e com intervalo mínimo de 0 minutos de repouso em DLE) - plaquetas < /mm - AST e ALT x > que o valor normal - creatinina > 1,1 - edema agudo de pulmão - alterações neurológicas ou visuais - epigastralgia ou dor em hipocôndrio direito, persistentes, sem resposta à medicação Ou na presença de Síndrome HELLP - anemia hemolítica microangiopática (esquizócitos no sangue periférico) - DHL > Bilirrubina total > 1, - AST e ALT > 70 - plaquetas < Já a Eclâmpsia é complicação da pré-eclâmpsia em que a paciente evolui com convulsões, que podem ou não ser precedidas por sinais e sintomas como cefaleia e/ou hiperreflexia.. Hipertensão arterial crônica paciente que apresenta níveis pressóricos elevados antes da gestação ou diagnosticados antes da 0a semana da gravidez. 3. Hipertensão arterial crônica com pré-eclâmpsia sobreposta paciente com HAC que desenvolve proteinúria. 300 mg em 4 horas à partir da 0a semana da gravidez ou gestante com a mesma proteinúria antes da 0a semana da gravidez subitamente apresentam um dos critérios abaixo: a. piora dos níveis pressóricos b. aumento no valor das transaminases para níveis anormais PT.ASS.MEDI /11/015 por

3 c. plaquetopenia < /microlitro d. sintomas como cefaleia e dor em hipocôndrio direito e. congestão pulmonar ou edema f. insuficiência renal (creatinina > 1,1 ou x o valor basal da paciente, na ausência de outras causas de injúria renal) g. aumento significativo da proteinúria 4. Hipertensão gestacional níveis pressóricos elevados a partir da 0a semana da gravidez, não acompanhados de proteinúria e sinais de acometimento sistêmico no seu aparecimento. RECOMENDAÇÕES TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO NA GESTANTE Cuidados gerais na pré-eclâmpsia: dieta balanceada, que deve ser normocalória evitando-se o ganho de peso excessivo, normoprotéica com proteínas de alto valor biológico que aumentam a síntese de albumina, normolipídica com ênfase em mono e poli-insaturados e principalmente normossódica. A albumina é mais eficaz na redução de edema e pressão arterial que a restrição de sódio, dada a fisiopatologia da doença; além disso, a dieta hipossódica a monotonia alimentar com menor ingestão proteica, de cálcio e de fibras. Assim, a dieta hipossódica apenas se justifica em hipertensas crônicas. Controle diário da pressão arterial e semanal do peso (alerta se aumento de peso >1kg/semana). Medidas Medicamentosas: usar hipotensores apenas quando PAD for maior que 100 mmhg. Alfa-metildopa (droga de ação central) Dose inicial: 750 mg/dia divididos em três doses Início do efeito hipotensor: cerca de 6 horas após a dose inicial Dose máxima: g/dia PT.ASS.MEDI /11/015 por

4 Efeitos colaterais: sedação, tontura, bradicardia, hipotensão ortostática. A gestante pode vir a apresentar Coombs indireto positivo. Pode ocasionar diminuição da variabilidade na cardiotocografia fetal. Beta-bloqueadores: produção do pindolol será descontinuada; não usar propranolol e atenolol. Outras opções: oxiprenolol, metoprolol, labetalol (00 a 400mg/dia). Bloqueadores do canal de cálcio: Nifedipina Retard: 30 a 10mg/dia Anlodipino: 5 a 0mg/dia, em até 3 tomadas Prazozin (Minipress ): 0,5 a 1 mg a cada 1 horas, até 0/mg ao dia. Não associar com bloqueadores de canal de cálcio. Diuréticos hidroclorotiazida: 1,5 a 5omg/dia. Pode ser usada em pacientes com HAC, por vezes associada à metildopa. Não usar na pré eclâmpsia. Manejo da gestante com pa elevada no pronto atendimento Frente à uma paciente hipertensa, após detalhada anamnese, exame clínico e tocoginecológico, será solicitada rotina laboratorial se a paciente mantiver PA > 140x90mmHg após 0 minutos de repouso em DLE. Exames recomendados: hemograma completo, uréia, creatinina, proteinúria de 4h, urina 1, AST, ALT, atividade de protrombina, DHL, bilirrubina total e frações, exames para avaliar vitalidade fetal. Exames complementares - podem ser solicitados: esfregaço de sangue periférico para pesquisa de esquizócitos, fundo de olho, clearance de creatinina, eletrólitos, glicemia de jejum e teste de PT.ASS.MEDI /11/015 por

5 sobrecarga, ECG, ecocardiograma, Rx de tórax (sinais de ICC), pesquisa para colagenoses, anticorpos antifosfolipídeos. Manejo de casos graves 1) Crise hipertensiva (PAD 110 mmhg ) - Cuidados Gerais: Internar a paciente, orientando familiares sobre a gravidade do caso e a possibilidade de parto prematuro. Repouso em DLE, jejum oral até controle dos níveis pressóricos. Estabelecer venóclise. Acessar vitalidade fetal. Solicitar exames específicos na urgência. - Medidas Medicamentosas: Fazer o uso de hipotensores de ação rápida. Hidralazina (Nepresol) Modo de administrar: Diluir 1 ampola (0mg-1ml) em 19ml de água destilada, infundir 5ml IV (5mg) a cada 30 minutos até controle da pressão (PAD entre 90 e 100 mmhg). Repetir dose a cada 4 a 6 horas. - considerar uso de Sulfato de Magnésio: Indicações: - Síndrome HELLP - Iminência de eclampsia - Eclâmpsia - PAD = 110mmHg ou maior Modo de administrar: esquema Zuspan Dose de ataque: 4g EV lento 4 ampolas de MgSO4 a 10% (40 ml). Infundir lentamente em 5-10 minutos (observar frequência respiratória e diurese) PT.ASS.MEDI /11/015 por

6 Manutenção Fase 1 ( horas): g IV por hora 4 ampolas de MgSO4 a 10% (40 ml) + 60ml SG5% - infundir 50ml/h em bomba de infusão, por horas. Manutenção Fase : g IV por hora - 5 ampolas de MgSO4 a 50% + 450ml de SG5% - infundir 40ml/h, em bomba de infusão, até o término da sulfatação. Observações: Dose de Ataque e horas de manutenção (fase 1): devem ser feitas com ampolas MgSO4de a 10%, disponíveis nos carrinhos e andares. Dose de Manutenção (fase ): MgSO4 a 50% virá da Farmácia Central; solicitar imediatamente após à dose de ataque. Sulfato de Magnésio 10% - ampola de 10ml = 1 grama de sulfato de magnésio, ou seja, 0,1g/ml. Sulfato de Magnésio 50% - ampola de 10ml = 5 gramas de sulfato de magnésio, ou seja, 0,5g/ml. Em casos de transferência de paciente: usar esquema de Pritchard: Dose de ataque: 4g (40 ml de MgSO4 a 10% EV lento + 10g IM profundo (5g ou 1amp de MgSO4 a 50% em cada nádega). Dose de Manutenção: 5g (10ml de MgSO4 a 50%) IM profundo a cada 4 horas. ATENÇÃO: PT.ASS.MEDI /11/015 por

7 Ambos os esquemas (Zuspan ou Pritchard) devem ser mantidos até 4 horas pós-parto ou após a última convulsão. Evitar a associação de nifedipidina e sulfato de magnésio pela potencial ação sinérgica de ambas levando a quadros de hipotensão severa Concentração sérica de magnésio necessária para prevenir as convulsões: entre 4 e 7 meq/l ( 4,8 a 8,4 mg/dl) Parâmetros relevantes na monitorização da paciente: o reflexo patelar presente o frequência respiratória > 14 ipm o débito urinário > 5 ml/h Administrar cloreto de cálcio a 10% (3ml diluídos em 50ml de SF0,9%) se frequência respiratória < 14 ipm. ) Síndrome Hellp Magan e Martin estabeleceram 1 passos para o tratamento: 1. Antecipe e faça o diagnóstico: toda gestante com queixa de náuseas, vômitos e dor abdominal deve ser investigada para síndrome HELLP.. Avalie as condições maternas: avaliação global da paciente com ênfase no sistema circulatório, respiratório, hepático, renal e hematológico. 3. Avalie as condições fetais: parto agora ou mais tarde? Considerar a realização de corticoterapia para aceleração da maturidade pulmonar fetal. 4. Controle a pressão arterial: usar hipotensores de ação imediata como a hidralazina ou nifedipina se pressão diastólica igual ou maior a 110 mmhg. PT.ASS.MEDI /11/015 por

8 5. Previna as convulsões com sulfato de magnésio: existe risco considerável de convulsões. 6. Controle líquidos e eletrólitos: controle cuidadosamente a infusão de líquidos e débito urinário. Provavelmente a 3 litros/4 h serão suficientes. 7. Realize hemoterapia judiciosa. Reserve plasma fresco, plaquetas e concentrado de glóbulos. 8. Gerencie o trabalho de parto e o parto: a via de parto será de indicação obstétrica. 9. Otimize o cuidado perinatal: observar a elevada taxa de prematuridade. 10. Trate a paciente intensivamente após o parto: manter sulfato de magnésio por 4 horas; lembrar que o nadir plaquetário pode ocorrer até o 5º dia de puerpério, enquanto que a normalização das enzimas hepáticas geralmente ocorre em 48 horas. 11. Permaneça alerta para o desenvolvimento da falência de múltiplos órgãos e sistemas. 1. Aconselhe sobre a gestação futura. - CONSIDERAÇÕES SOBRE A VIA DE PARTO Vaginal: manter plaquetas acima de PT.ASS.MEDI /11/015 por

9 Cesárea: manter plaquetas acima de Nos casos de plaquetas abaixo deste valor, iniciar a transfusão de 6 a 10 bolsas de plaquetas no peri e intra-operatório. A incisão de Pfannenstiel é permitida com a menor área de descolamento possível, porém considerar a colocação de drenos subaponeurótico e subcutâneo devido ao maior risco de formação de hematoma de parede. Evitar a manipulação hepática durante o ato operatório. Nos casos de sangramento intraoperatório anormal, o cirurgião deverá acionar o CÓDIGO AMARELO OBSTÉTRICO, que desencadeará acionamento do CÓDIGO H e do CÓDIGO CIRÚRGICO. Anestesia: a anestesia regional e o bloqueio do pudendo estão contra-indicados na vigência da coagulopatia, indicando-se nestes casos a anestesia geral. O uso de narcóticos endovenosos pode ser realizado com parcimônia. BIOMARCADORES NA PRÉ ECLÂMPSIA Geralmente usam-se SFlt-1 e PlGF, em especial a relação entre ambos. São auxiliares de conduta especialmente em casos que indicam baixa gravidade, devido a maior assertividade do exame (superior a 90%). Considerações sobre a relação sflt-1/plgf: Casos de gravidade podem ser avaliados quanto ao prognóstico, pela relação sflt-1/plgf. sflt-1/plgf < ou igual 38 = exclui desenvolvimento de pré eclâmpsia por pelo menos 1 semana sflt-1/plgf > 38 e < 110 (>34 sem) ou sflt-1/plgf >38 e < 85 (entre 0 e 34 sem) Paciente provavelmente desenvolverá pre eclampsia nas próximas 4 semanas A relação pode ser também auxiliar diagnóstico em casos duvidosos: sflt-1/plgf para diagnóstico: > ou igual a 85 entre 0 e 34 sem: altamente sugestivo de pré eclâmpsia > ou igual a 110 a partir de 34 sem: altamente sugestivo de pre eclâmpsia PT.ASS.MEDI /11/015 por

10 FLUXOS Descrito acima. NIVEL DE EVIDENCIA Não se aplica GERENCIADO Não se aplica. INDICADOR INSTITUCIONAL Não se aplica. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Task Force on Hypertension in Pregnancy, author. Hypertension in Pregnancy / developed by the task Force on Hypertension in Pregnancy.. AKOLEKAR, Ranjit et al. Prediction of early, intermediate and late pre-eclampsia from maternal factors, biophysical and biochemical markers at weeks. Prenatal diagnosis, v. 31, n. 1, p , KLEIN, Evelyn et al. Influence of the sflt-1/plgf ratio on clinical decision-making in women with suspected preeclampsia. PLoS One, v. 11, n. 5, p. e , ZEISLER, Harald et al. Predictive value of the sflt-1: PlGF ratio in women with suspected preeclampsia. New England Journal of Medicine, v. 374, n. 1, p. 13-, LONG, Q. et al. Clinical practice patterns on the use of magnesium sulphate for treatment of pre-eclampsia and eclampsia: a multi-country survey. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, v. 14, n. 1, p , 017. PT.ASS.MEDI /11/015 por

11 RESUMO Atualização do protocolo anterior ANEXOS DOCUMENTOS RELACIONADOS Não se aplica. (11/11/015 01:49:4 PM) - revisao da dose de sulfato de magnésio 10% ( 03:57:1 PM) - atualização PT.ASS.MEDI /11/015 por